卒中后癲癇的長(zhǎng)程管理

1,卒中后癲癇及長(zhǎng)程管理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,2,國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新,1,至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時(shí)以上,2,一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來(lái)十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)（至少60%）,2,3,診斷為癲癇綜合征,2005定義,2014新增,2014新增,滿(mǎn)足以下任一一條：,Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Epilepsia 2014;55:475-82,3,概念,卒中后癲癇發(fā)作（post-stroke seizure)卒中后癲癇 (post-stroke epilepsy),4,流行病學(xué),5,流行病學(xué),所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見(jiàn)的原因,6,危險(xiǎn)因素,腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）心血管栓子脫落所致腦梗死,Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009, 80(4):405-14.,7,癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系,殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動(dòng)脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者,8,分類(lèi),早發(fā)性癲癇發(fā)作(early-onset seizure，ES)： 兩周內(nèi)，出血性卒中為多遲發(fā)性癲癇發(fā)作(late-onset seizures，LS)： 兩周后，缺血性卒中為多,2014中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南中卒中后癲癇發(fā)生率為：早發(fā)性 2%-33%晚發(fā)性 3%-67%,9,病理和發(fā)病機(jī)制,早發(fā)性癲癇發(fā)作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧遲發(fā)性癲癇發(fā)作：神經(jīng)元壞死、液化；周?chē)z質(zhì)細(xì)胞增生；瘢痕形成,10,發(fā)作類(lèi)型,全面性發(fā)作：出血性腦卒中多見(jiàn)部分性發(fā)作：缺血性腦卒中多見(jiàn)單純部分性發(fā)作：額葉、頂葉復(fù)雜部分性發(fā)作：顳葉、島葉,11,發(fā)作類(lèi)型,國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國(guó)際研究：?jiǎn)渭儾糠中园l(fā)作占42%-89%復(fù)雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%,12,診斷,臨床表現(xiàn)腦電圖：78%呈局灶行棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)分別為20%、10%和5%神經(jīng)影像學(xué)：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素：基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類(lèi)）、代謝紊亂（如血糖異常,13,腦卒中后癲癇發(fā)作的EEG改變,Generalized slow waves : 39.0% Focal slowing : 19.5%Focal sharp and slow waves:9.8%Focal spikes & slow waves:4.9%Focal sharp waves:4.9% Focal spike waves:2.4% PLEDS and graphic seizures : 2.4% Normal EEG 17.1%,14,腦血流降低的EEG變化,15,急性腦梗死EEG改變,16,左側(cè)腦葉出血,17,左側(cè)腦葉出血,18,蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣,Quantitative EEG alpha/delta ratio (ADR) was best predictor,Claassen J, et al. Journal of Clinical Neurophysiology. 22: 92, 2005,19,EEG改變與神經(jīng)元損傷,EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures;NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic waves; GPEDs, generalized periodic epileptiform discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs, stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges.,Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005,20,癲癇長(zhǎng)程管理的理念,21,癲癇長(zhǎng)程管理的目標(biāo),建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療盡可能減少或避免藥物不良反應(yīng)，包括近期及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，提高患者的藥物保留率治療相關(guān)共患病提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會(huì),22,癲癇長(zhǎng)程管理流程圖,23,2014中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。,24,2011 AHA/ASA腦靜脈血栓形成指南,對(duì)于有幕上腦實(shí)質(zhì)損傷且出現(xiàn)癇性發(fā)作一次的CVT患者，推薦盡早啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，以預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（，B）。對(duì)于無(wú)幕上腦實(shí)質(zhì)損傷，有癇性發(fā)作過(guò)一次的CVT患者，推薦盡早啟動(dòng)抗癲癇治療并持續(xù)一段時(shí)間，可能預(yù)防癲癇進(jìn)一步發(fā)展（a，C）。對(duì)于無(wú)癲癇的CVT患者，不推薦行常規(guī)抗癲癇治療（，C）。,25,2011 AHA/ASA腦出血指南,有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；(Revised from the previous guideline) 精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(New recommendation)卒中后23個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,26,2009 AHA/ASA動(dòng)脈瘤性SAH的治療指南,20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24 h內(nèi)。 可在SAH后的超急性期,對(duì)患者預(yù)防性應(yīng)用抗驚厥藥(b類(lèi)，B級(jí)證據(jù)) 。不推薦對(duì)患者長(zhǎng)期使用抗驚厥藥( 類(lèi)，B級(jí)證據(jù))。但若患者有以下危險(xiǎn)因素,如大腦中動(dòng)脈瘤、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥( b類(lèi)，B級(jí)證據(jù)) 。,27,卒中后癲癇的藥物治療,治療時(shí)機(jī)：是否應(yīng)在首次卒中后癲癇發(fā)作開(kāi)始AEDs治療? 藥物選擇：卒中后癲癇的用藥方案?何時(shí)停藥：2年？,28,癲癇藥物的發(fā)展歷史,1937年,1857年,1857溴化物,1912巴比妥類(lèi),1974年,1987年,1938苯妥英鈉,1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 ,1974丙戊酸,廣譜AED開(kāi)創(chuàng)了新紀(jì)元第一種以作用機(jī)制為基礎(chǔ)的AED不良反應(yīng)較之前AED輕,新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦,lacosamide, retigabine eslicarbazepine acetate,2009年,29,抗癲癇藥物治療的基本原則,30,選用AEDs需綜合考慮的因素,31,癲癇治療領(lǐng)域主要指南,2013年 ILAE指南更新,2012年 NICE指南更新英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所,32,成人部分起源癲癇推薦級(jí)別更新,33,NICE clinical guideline 137,NICE 2012 不同癲癇類(lèi)型的治療推薦,34,傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs的療效差異,Kwan P, Brodie MJ. N Engl Med. 2000; 342:314-315,傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物,35,Meta分析：AEDs治療部分起源癲癇的療效與耐受性,包含6346例患者共43項(xiàng)研究評(píng)估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復(fù)雜部分起源癲癇的療效和耐受性,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,36,抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評(píng)價(jià),抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出,Bodalia PN et al. Br J Clin Pharmacol.2013 Nov;76(5):649-67,37,減藥停藥原則,38,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療流程,39,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,安定: 10-20mg, 2mg/min, IV, 然后安定100mg 在24小時(shí)內(nèi)靜點(diǎn)。注意呼吸、血壓。丙戊酸鈉（Valproate）: 25mg/kg IV。開(kāi)浦蘭（Keppra）: 1500-2000mg, IV, bid。Vimpat (Locosamide): 200mg IV, then 100-150mg po Bid.,40,頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療,苯巴比妥 (Phenobarbital)10-20mg/kg, IV 60mg/min.咪達(dá)唑侖 (midazolam), 0.1-0.3 mg/kg IV, 0.05-0.4 mg/kg/min IV drop. 丙泊酚 (propofol): 試用糖皮質(zhì)激素或鎂制劑.,41,預(yù)后,預(yù)后多數(shù)良好，治療有效率約78%。常規(guī)抗癇藥物治療多數(shù)早發(fā)型卒中后癲癇一年后停藥不復(fù)發(fā)，預(yù)后良好。 遲發(fā)型卒中后癲癇多為膠質(zhì)疤痕或中風(fēng)囊刺激所致，需正規(guī)抗癇治療，部分患者需長(zhǎng)期服藥治療。,42,小結(jié),卒中后早發(fā)性和遲發(fā)性癇性發(fā)作,兩者的