診斷學(xué)出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷

Laboratory diagnosis of hemorrhagic and thrombotic disorders,長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院郭旭霞,出血與血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷,主要內(nèi)容：血栓與止血的生理基礎(chǔ)出血與血栓性疾病常用實(shí)驗(yàn)室檢查血栓與止血實(shí)驗(yàn)檢查的臨床應(yīng)用,Hemostasis Mechanism,生理止血機(jī)制,血管壁在止血與抗血栓形成中的作用血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能凝血與止血功能纖溶機(jī)制,Vessel walls function in hemostasis and antithrombosis血管壁在止血與抗血栓形成中的作用,止凝血功能 血管收縮促進(jìn)platelet粘附、聚集 、釋放促進(jìn)凝血系統(tǒng)激活抑制fibrinolysis,抗血栓形成功能 合成和釋放PGI2、No 、thrombomodulin（TM） 合成粘多糖類anticoagulant合成和釋放tissue factor pathway inhibitor, TFPI合成和釋放 t-PA、u-PA,Platelets conformation and function血小板的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能,Platelet（thrombocyte）的生成 Platelet形態(tài) Platelet membrane glycoprotein（GP,血小板膜糖蛋白） Platelet的生理功能,活化血小板,Coagulation and anticoagulation Mechanisms,凝血與抗凝血機(jī)制,凝血過(guò)程,Blood clotting course,血液凝固是血液由液體狀態(tài)轉(zhuǎn)為凝膠狀態(tài)的過(guò)程，也簡(jiǎn)稱為凝血。 凝血過(guò)程基本上是一系列凝血因子有限水解的過(guò)程，凝血過(guò)程一旦開始，各個(gè)凝血因子便一個(gè)激活另一個(gè)，形成一個(gè)“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。,內(nèi)源性凝血途徑（intrinsic pathway):由于血液接觸異物表面或負(fù)電荷物質(zhì)如心血管內(nèi)膜受損或血液抽出置于玻璃管內(nèi)，只靠血液本身的各種凝血因子就可完成的血液凝固過(guò)程。外源性凝血途徑（extrinsic pathway):依靠血管外組織釋放的組織因子來(lái)啟動(dòng)的血液凝固過(guò)程。,凝血過(guò)程的三個(gè)階段：,凝血酶原激活物的生成 凝血酶的生成 纖維蛋白的生成,Intrinsic pathway,Extrinsic pathway,血管損傷,PF3,凝血活酶,凝血酶,a, Ca2+,HMWK,第一階段,第二階段,第三階段,電 鏡 下 的 血 凝 塊,XII,XI,IX,VIII,III,VII,X,V,II,I,血液凝固,內(nèi)源凝血途徑,外源凝血途徑,共同凝血途徑,依賴維生素K的凝血因子,II(凝血酶原)：參與共同途徑的激活,VII(穩(wěn)定因子)：參與外源凝血途徑的激活,IX(血漿凝血活酶成分 PTC)： 參與內(nèi)源凝血途徑的激活,X：處于內(nèi)源、外源及共同途徑之間,抗凝血功能,抗凝血酶III,滅活,IIa Va VIIa VIIIa a Xa a XIIa,蛋白C（Protein C，PC）系統(tǒng)活化,滅活,Va VIIIa,PS,肝素,PC,APC,TM+IIa,Fibrinolysis Mechanism,纖溶機(jī)制,纖維蛋白溶解系統(tǒng)，簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)。是指纖溶酶原經(jīng)特異性激活物使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL)，以PL降解纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)的過(guò)程。,纖維蛋白溶解,纖維蛋白原,交聯(lián)纖維蛋白,纖溶酶原,纖溶酶,抗纖溶酶,滅活,t-PA,u-PA,Kallikrein,FIIa、,纖維蛋白原,非交聯(lián)纖維蛋白,交聯(lián)纖維蛋白,B1-42A極附屬物(A、B、C、H)X、Y、D、E片段,B15-42A極附屬物X、Y、D、E片段,Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis,出血和血栓性疾病的實(shí)驗(yàn)檢查,臨床表現(xiàn) 皮膚及粘膜出血、瘀點(diǎn) 反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫 選擇實(shí)驗(yàn)檢查項(xiàng)目篩查試驗(yàn)確診試驗(yàn),血管收縮,血小板,組織因子,XII因子,創(chuàng)口縮小,粘附,聚集,釋放,收縮,外源凝血途徑活化,內(nèi)源凝血途徑活化,血管損傷,初期止血,二期止血,血栓與止血檢驗(yàn)儀器,血液標(biāo)本采集,采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見(jiàn)血?？鼓?06 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9:1，輕輕混勻。運(yùn)送：室溫（20 5）保存，最好立即送檢，時(shí)間應(yīng)不超過(guò)2小時(shí)。,出血時(shí)間 Bleeding time，BT血小板聚集試驗(yàn)platelet aggregation test，PAgT血小板膜糖蛋白測(cè)定(ELISA法、FCM法等)血小板自身抗體測(cè)定,初期止血缺陷的檢驗(yàn),凝血(二期止血)功能檢測(cè),凝血酶原時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間纖維蛋白原定量凝血酶時(shí)間凝血因子檢測(cè)凝血分子標(biāo)志物檢測(cè),凝血時(shí)間測(cè)定,我國(guó)衛(wèi)生部(2000)214文件精神,停止使用出血時(shí)間測(cè)定項(xiàng)目的Duke法，但出血時(shí)間測(cè)定這一檢驗(yàn)項(xiàng)目不廢除。若臨床懷疑血管壁或血小板功能異常所致出血性疾病時(shí)，可使用出血時(shí)間測(cè)定器法檢測(cè)出血時(shí)間。停止使用凝血時(shí)間測(cè)定的玻片法和毛細(xì)管法，用部分凝血活酶時(shí)間(APTT)或全血凝固時(shí)間(CT，試管法)測(cè)定進(jìn)行替代。停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時(shí)間檢測(cè)，用活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)和血小板計(jì)數(shù)(PLT)聯(lián)合檢測(cè)取代，如患者臨床有出血史可另加出血時(shí)間測(cè)定器法進(jìn)行出血時(shí)間檢測(cè)。,血漿凝血酶原時(shí)間 prothrombin time，PT,適應(yīng)證外源凝血途徑因子異常的篩查口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)DIC篩查肝功能檢查維生素K缺乏的監(jiān)測(cè),血漿凝血酶原時(shí)間 prothrombin time，PT,結(jié)果報(bào)告形式PT秒數(shù) 大于正常對(duì)照3秒以上有臨床意義。凝血酶原活動(dòng)度（prothrombin activity ,PA ）PT比值（ PTR）=被檢PT/正常對(duì)照PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international Normalized Ratio， INR）=PTRISI WHO等國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)規(guī)定：對(duì)口服抗凝劑的患者必須使用INR作為抗凝治療監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。,凝血酶原時(shí)間測(cè)定prothrombin time, PT,參考范圍PT：1114s，3s 有臨床意義PA：80% 120%PTR： 0.81.2INR：0.81.2臨床意義PT延長(zhǎng)先天性凝血因子缺陷：、獲得性凝血因子異常：嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏癥、DIC等口服香豆素類抗凝藥治療監(jiān)測(cè)PT縮短血液高凝狀態(tài)，如DIC早期等。,活化部分凝血活酶時(shí)間activited partial thrombplastin time，APTT,適應(yīng)證內(nèi)源凝血途徑因子異常的篩查異?？鼓镌龆嗟暮Y查普通肝素抗凝治療的監(jiān)測(cè)vWF 異常的篩查參考范圍一般為3045s，對(duì)照血漿10s有意義,APTT 測(cè)定的臨床意義,臨床意義APTT延長(zhǎng)因子、的含量嚴(yán)重減少，如血友病，血管性血友病嚴(yán)重的因子、缺乏，如嚴(yán)重肝病纖溶活性增強(qiáng)：如DIC血循環(huán)中抗凝物增多：類肝素抗凝物、狼瘡抗凝物增多普通肝素治療APTT縮短主要見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病等,凝血功能過(guò)篩實(shí)驗(yàn),APTT(N) PT(A),外源 凝血途徑缺陷,因子VII缺陷癥(遺傳性 獲得性),APTT(N) PT(N),正常人、非凝血系疾病,因子X(jué)III 缺陷癥,因子X(jué)III定性試驗(yàn),APTT(A) PT(N),內(nèi)源 凝血途徑缺陷,有出血癥狀,因子VIII IXXI缺陷癥,無(wú)出血癥狀,因子X(jué)II HMWKPK 缺陷,APTT(A) PT(A),共同 途徑缺陷,因子X(jué) V II I 缺陷癥遺傳性 獲得性,血漿纖維蛋白原定量Fibrinogen, FIB,適應(yīng)證纖維蛋白異常的檢查DIC的篩查血液高凝狀態(tài)、急性時(shí)相反應(yīng)的篩查參考范圍：2.004.00 g/L臨床意義減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無(wú)纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心機(jī)梗塞，非特異急性相反應(yīng)如急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤、糖尿病等。,凝血酶時(shí)間Thrombin time，TT,適應(yīng)證篩查纖維蛋白原異常、抗凝血酶物質(zhì)（如纖維蛋白降解產(chǎn)物，肝素或類肝素）參考范圍：1618s，對(duì)照血漿3s以上有臨床意義。TT延長(zhǎng)的臨床意義血漿FDP增高，如DIC纖維蛋白原0.75g/L或有結(jié)構(gòu)異常異常高球蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥循環(huán)肝素樣物質(zhì)增多，見(jiàn)于嚴(yán)重肝臟、胰腺疾病肝素治療：如抗凝治療、體外循環(huán),血液流變學(xué)檢測(cè),全血粘度檢測(cè)血漿粘度檢測(cè),Clinical Application of Thrombosis and Hemostasis in labortary examination,一、出血性疾病中的應(yīng)用,出血性疾病的篩查 BT：血管、血小板的相互作用 PLT和MPV：血小板數(shù)量和體積 PT+FIB：外源凝血途徑因子 APTT：內(nèi)源凝血因子、抗凝物、vWF TT：抗凝物（肝素、FDP）,初期止血異常所致出血性疾病篩查,二期止血異常所致出血性疾病篩查,出血性疾病的確診,血管疾?。簐WF定量及功能測(cè)定。血小板疾病：血小板自身抗體測(cè)定、骨髓檢查、血小板膜糖蛋白（GPIb、GPIIb、 GPIIIa 、GPIX）測(cè)定、血小板釋放功能（ATP釋放）測(cè)定、血小板代謝功能（TXB2）測(cè)定。凝血因子缺陷病：?jiǎn)蝹€(gè)凝血因子活性及含量檢測(cè)?？鼓镔|(zhì)增多：肝素測(cè)定、因子抑制物、狼瘡抗凝物測(cè)定。,彌漫性血管內(nèi)凝血的實(shí)驗(yàn)診斷,篩查試驗(yàn)：PLT、PT、 FIB 確診試驗(yàn)：TT、FDP、D-Dimer、 3P、 PLG、2-AP、AT-III，分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2 （F1+2）、纖維蛋白肽A（FPA）、凝血酶抗凝血酶 III（TAT）復(fù)合物、纖溶酶抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物測(cè)定,DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),二、血栓性疾病中的應(yīng)用,反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的分子標(biāo)志物：vWF、Thrombomodulin(TM)反映血小板活化的分子標(biāo)志物：活化GPIIb-IIIa、P-Selectin（CD62P）反映凝血亢進(jìn)的分子標(biāo)志物： F1+2、FPA、反映抗凝物質(zhì)活化的分子標(biāo)志物：TAT反映纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物：D-Dimer, PAP反映血流狀態(tài)異常的指標(biāo)：血液粘度、紅細(xì)胞變形性等,1、口服抗凝藥監(jiān)測(cè)（華法令，香豆素等） ： PT，2、肝素治療監(jiān)測(cè) APTT，TT ，AT-III（抗凝血酶III），Heparin Xa（抗Xa因子活性測(cè)定，適用于低分子量肝素治療）3、溶栓治療監(jiān)測(cè)（鏈激酶，尿激酶，蛇毒等）一級(jí)監(jiān)測(cè)：PT，TT，F(xiàn)IB二級(jí)監(jiān)測(cè)：PLG（纖溶酶原）, a2-AP（a2-抗纖溶酶）,D-Dimer（D-二聚體），F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）,三、抗凝及溶栓治療情況監(jiān)測(cè),如何監(jiān)測(cè)口服抗凝藥,PT 為首選指標(biāo)維持PT在正常對(duì)照值的1.5-2.0倍 應(yīng)用INR值(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率) 作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR 2.03.0,不同情況抗凝治療適宜的INR范圍,肝素治療監(jiān)測(cè),APTT， 普通肝素 5000-10000u/24hr, 不測(cè) 10000u/24hr, APTT延長(zhǎng)至正常參考值的1.5-1.7倍 10000u-30000u/24hr, APTT延長(zhǎng)至正常參考值的1.5-2.5倍血漿肝素濃度檢測(cè) 在APTT為 正常參考值的1.5-2.5倍時(shí)，血漿肝素濃度為0.2-0.5u/ml時(shí)，為肝素治療的最佳選擇低分子肝素治療 抗Xa濃度監(jiān)測(cè),血栓與止血的生理基礎(chǔ)血管壁血小板凝血與抗凝纖溶血栓與止血