難治性便秘的藥物治療

難治性便秘的藥物治療,北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 方秀才,難治性慢性便秘Intractable/ Refractory Chronic Constipation,便秘癥狀持續(xù)，嚴(yán)重影響生活常規(guī)治療措施效果不佳依賴刺激性瀉劑或灌腸,許琳，等. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床 2008,28:387Yalcin S，et al. Bratisl Lek Listy 2009,110:35,慢性便秘患者對治療的滿意度,顯著 6%,較明顯 41%,不明顯 43%,無效 10%,北京10家醫(yī)院對門診慢性便秘患者調(diào)查（n=522），53%患者報(bào)告對以往的治療不滿意！,劉巍，等.胃腸病學(xué) ，2010, 15：95,常用通便藥的療效調(diào)查,1,N=909療效評(píng)分：1= 無效，2= 部分有效， 3= 明顯有效，4= 非常明顯絕大多數(shù)便秘患者對所用的通便藥物療效不是很滿意,張軍，等. 2011年全國消化會(huì)議,難治性便秘的原因,疾病復(fù)雜性 患者特殊性 醫(yī)生關(guān)注度,對癥狀的全面評(píng)估引起便秘的原因可能病理生理機(jī)制影響療效的因素恢復(fù)正常排便生理患者的感受,結(jié)腸無力多種功能性排便障礙傳輸延緩排便障礙合并結(jié)構(gòu)改變 直腸前突 直腸黏膜脫垂,生活飲食習(xí)慣排便習(xí)慣治療信心和耐心經(jīng)濟(jì)原因合并其他慢性疾病合并精神心理問題,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評(píng)價(jià)新藥的療效藥物治療的地位,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評(píng)價(jià)新藥的療效藥物治療的地位,功能性便秘：癥狀譜提示可能的病理生理機(jī)制,方秀才，劉寶華. 慢性便秘. 2015,難治性（功能性）便秘的病理生理,N131,Mertz，et al. Am J Gastroenterol 1999, 94: 610,功能性便秘：根據(jù)可能病理生理機(jī)制選擇治療,方秀才，劉寶華. 慢性便秘. 2015,聚乙二醇 vs 乳果糖治療功能性便秘多中心隨機(jī)對照研究,方秀才，等. 中國新藥雜志 2002，11：479,2周 4周 顯 效,2周 4周 有 效,小麥纖維素顆粒和聚乙二醇 治療老年人功能性便秘的療效比較,全面采集病史的重要性,是否便秘：解釋正常排便生理主要癥狀群：選擇藥物治療，進(jìn)一步檢查特異性癥狀：提示特殊病因、機(jī)制警報(bào)癥狀：有針對性檢查排除器質(zhì)性疾病患者感受：制定治療目標(biāo)精神心理狀態(tài)：改善心理障礙,警報(bào)征象(Alarm sign),40歲新發(fā)病者便血/大便潛血陽性：痔？貧血消瘦腹部包塊明顯腹痛有結(jié)直息肉史結(jié)直腸腫瘤家族史,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評(píng)價(jià)新藥的療效藥物治療的地位,中國慢性便秘診治指南,輔助檢查不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學(xué)評(píng)估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評(píng)估是必要的在以科研為目的時(shí)，這些檢查方法能提供客觀的觀察、評(píng)估指標(biāo)對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術(shù)前應(yīng)行相關(guān)檢查全面了解腸道動(dòng)力、肛門直腸功能與解剖的異常,排除器質(zhì)性疾病常規(guī)化驗(yàn)和結(jié)腸鏡結(jié)腸鋇劑造影 CT結(jié)腸鏡腹盆腔其他影像學(xué)檢查評(píng)估結(jié)直腸和肛門功能胃腸傳輸時(shí)間測定（GITT）肛門直腸壓力測定（ARM）球囊逼出試驗(yàn)排糞造影 肛腸肌電圖會(huì)陰神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期,功能性排便障礙合并形態(tài)學(xué)改變,長期功能異常導(dǎo)致直腸前突？在直腸前突的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了不協(xié)調(diào)性排便？有些直腸前突患者并無便秘癥狀,對難治性便秘患者要注意合并形態(tài)結(jié)構(gòu)的 改變加重便秘、使藥物治療效果效果下降,功能性和/或形態(tài)結(jié)構(gòu)改變輔助檢查,根據(jù)輔助檢查調(diào)整治療方案,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評(píng)價(jià)新藥的療效藥物治療的地位,提高藥物治療療效的舉措,啟動(dòng)治療 清除腸道梗阻 足劑量 備用藥、應(yīng)急措施聯(lián)合用藥足夠療程保證纖維素和水的攝入量培養(yǎng)便意和規(guī)律排便習(xí)慣逐漸減藥、停藥，必要時(shí)最小劑量維持,刺激性瀉劑使用原則,比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物（番瀉葉、大黃、蘆薈、何首烏、決明子、鼠李、丹參）、蓖麻油能刺激腸蠕動(dòng)，增加腸動(dòng)力，減少吸收易出現(xiàn)藥物依賴、電解質(zhì)紊亂等長期應(yīng)用可引起結(jié)腸黑變病建議：短期、間斷使用,關(guān)注患者的感受和精神心理狀態(tài),功能性便秘患者的心理狀態(tài)（n=28）,辛海威，等.胃腸病學(xué)，2012，17:87許琳，等. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床 2008, 28:387,59%難治性便秘患者合并精神心理障礙精神心理障礙影響綜合治療效果,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評(píng)價(jià)新藥的療效藥物治療的地位,治療慢性便秘的新藥及其療效,Tack J, et al. Gut 2009, 58:357Ke MY，et al. Neurogastroenterol Motil, 2012,24:999Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ, et al. NEJM.2011;365:527,新藥和“老藥”的療效,普蘆卡必利12周療效,利那洛肽12周療效（9周）,魯比前列酮2周、4周療效,Camilleri M，et al. Expert Opin Pharmacother. 2011,11:451 Johanson JF, et al. Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ, et al. NEJM.2011;365:527,小麥纖維素顆粒、聚乙二醇周、8周療效,內(nèi) 容,根據(jù)主要癥狀群選擇通便藥輔助檢查結(jié)果對調(diào)整用藥的指導(dǎo)意義如何提高藥物治療的療效客觀評(píng)價(jià)新藥的療效藥物治療的地位,病 例（1）,女性，39歲。首診日期：2013-11-20便秘20年6年前：排便3日1次，成形便，排便費(fèi)力（用力排便時(shí)直腸沒有力量將大便推出體外）近6年：灌腸400ml后憋2小時(shí)，同時(shí)飲水500ml 憋尿，刺激排便-黃色成形，不費(fèi)力，無不盡感；否則，1日不排便則心煩雙下肢乏力、疼痛。全面關(guān)節(jié)、免疫檢查無異常,病 例（2）,鋇灌腸和結(jié)腸鏡：結(jié)腸冗長MRI：恥骨直腸肌肥厚GITT：結(jié)腸傳輸延緩ARM：不協(xié)調(diào)性排便,能停用灌腸和憋尿嗎？能！聚乙二醇 20g bid，1周后 可自主排便,手術(shù)治療指證：頑固性便秘結(jié)腸冗長、傳輸延緩恥骨直腸肌肥厚,服用黛力新 1# qd 5月 無效賽樂特 7.5mg-10mg-20mg qd,自主排便：1-3次/日，成形情緒樂觀，仍夜尿雙下肢知覺恢復(fù),HAMA 21，HAMD 22,4周后,病 例（3）,小 結(jié),首先要明確“難治”的原因根據(jù)主要癥狀群選擇