AMI定位和梗死相關動脈的ECG1

AMI定位和梗死相關動脈的ECG分析,遼寧醫(yī)學院附屬一院心血管病研究所劉仁光,隨著AMI冠狀動脈造影和PCI廣泛應用，使心電圖不僅能對MI做出分期、定位診斷，并且可對IRA做出分析。有助了解AMI對心功能和預后的影響，為治療選擇提供依據(jù)。,主要討論內(nèi)容,一、AMI定位診斷的進展二、冠狀動脈的解剖與心臟供血三、IRA心電圖分析研究近況,AMI定位診斷的進展,主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導聯(lián) 前間壁MI：V1、V2（V3） 前壁MI：V3、V4（V5） 前側壁：V5、V6（、aVL） 高側壁：、aVL（V5、V6） 下壁：、aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R導聯(lián)等,傳統(tǒng)定位診斷依據(jù),圖1 常見MI部位示意圖,壞死性Q波 早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性Q波 再灌注治療成功的關鍵是時間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn) 不宜做早期診斷和定位的依據(jù),定位診斷依據(jù)的演進,損傷性ST段抬高 在再灌注治療廣泛應用的今天，2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段異常抬高不僅是AMI早期診斷、分類和指導治療的重要依據(jù)，也是最佳定位診斷依據(jù)。 必須指出ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是AMI的同意語，還應注意鑒別。,AMI定位與IRA,AMI部位與冠狀動脈分支供血區(qū)域有關 通過AMI心電圖與冠狀動脈造影對照研究證實心電圖可無創(chuàng)的分析IRA 分析IRA必須明確冠狀動脈的解剖和心臟各部位的供血,冠狀動脈的解剖和心臟供血,冠狀動脈解剖,冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng) 左冠脈主干（LM）短粗分為左前降支和左旋支 臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支,左冠狀動脈主干 起于左冠脈竇、長約2-3cm，分為前降支和左旋支,左前降支 沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合主要分支 間隔支、對角支（左室前支）和右室前支 間隔支：5-10條，由前室間溝室間隔，供血室間隔前上2/3 對角支：1-3條前室間溝左游離壁，供血前壁、前側壁 右室前支：短細。和園錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁,左旋支 沿左房室溝環(huán)行向后室間溝主要分支左房支，鈍緣支。左優(yōu)勢型，進入后室間溝形成后降支 左房支：近端發(fā)出向上走行，供血左房（和竇房結占40%） 鈍緣支：向左室側壁走行，供血左室高側壁、后側壁 后降支：左優(yōu)勢型延伸到后室間溝，供血下壁、后壁、室間隔后下1/3,右冠狀動脈 起源右冠脈竇，行于右房室溝 發(fā)出圓錐支，竇房結動脈、右室支、銳緣支，進入后室間溝（右優(yōu)勢型）形成后降支，并向左分出左室后側支（PL），向左前上發(fā)出房室結支。,圓錐支：走向左前上，右室前上方和肺動脈圓錐部 竇房結動脈：起于近端，走向竇房結，竇房結和右房 右室支（1-數(shù)支）：向左前下，右室前壁 銳緣支：向左下走行，右室側壁 后降支：沿后室間溝下行，給左、右室下壁、后間隔及后壁 左室后（側）支：在左房室溝內(nèi)分支，左室后、下壁 房室結支：左前上方走行，供血給房室結、His束、左束支、左后分支,冠脈的優(yōu)勢型 冠脈優(yōu)勢型主要是以后降支和后側支的歸屬命名 85%為右優(yōu)勢型 8%屬左優(yōu)勢型 7%為均衡型,右室的血液供應 主要來自RCA右室支右室前壁銳緣支右室側壁后降支右室后、下壁園錐支右室流出道和肺動脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來自LAD（右室前支）,冠狀動脈與心臟各部分的供血關系,左室的血液供應 前間壁、前壁LAD 前側壁LAD（對角支）和LCX（鈍緣支） 后側壁LCX（RCA) 下壁多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD 后壁RCA（左室后側支）和/或LCX 室間隔：前上2/3和心尖部LAD，后下1/3RCA,自律傳導系統(tǒng)血液供應 竇房結60%為RCA（竇房結動脈），40%LCX（左房支） 房室結90%為RCA（房室結支），10%LCX 房室束多為RCA和LAD雙重供血 左束支主干LAD、RCA等多源供血 右束支LAD（第1間隔支） 左前分支LAD（第1間隔支） 左后分支LCX和RCA雙重供血,梗死相關動脈心電圖分析,病情兇險，休克發(fā)生率達77.8%，接受再灌注治療死亡率仍高達44%-70%。占AMI急診PCI 0.8%-1.1%，心電圖分析資料尚少報道。 王樂豐等觀察1343例急診PCI LM的11例，廣泛前壁AMI10例，非ST段抬高AMI1例（AVR、V1導聯(lián)ST其它大多數(shù)導聯(lián)ST ) 。,冠狀動脈左主干閉塞,可引起前間壁、前壁、前側壁、廣泛前側壁AMI 前壁AMI預測LAD為IRA可靠（敏感性90%，特異性95%）,左前降支及其分支閉塞,前壁MI伴aVL、導聯(lián)ST抬高，、aVF導聯(lián)ST段壓低，多在LAD近端（或遠端并第1對角支病變） 前壁AMI伴、aVF導聯(lián)ST抬高，則多為LAD遠端病變 前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側壁導聯(lián)原有Q波消失，多見于LAD近端（第1間隔支水平）,前降支閉塞水平的分析 常以LAD第一對角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠端，近端梗死面積大，預后差,1,2,aVL導聯(lián)ST段抬高的分析,可見于LAD近端，對角支或鈍園支閉塞同時存在V2-V5導聯(lián)ST段 ，提示LAD近端閉塞V2和aVL導聯(lián)ST （無V3-V5導聯(lián)ST ）支持第一對角支aVL、導聯(lián)ST ，V2導聯(lián)ST段壓低，多為第一鈍支閉塞,V1-V3（V5）導聯(lián)ST段抬高分析,多見于LAD閉塞致前壁AMI；亦可見于右冠狀動脈近端閉塞引起大面積右室AMI后者特點： V1-V3（可至V5）ST段抬高幅度逐次減低 多無前壁AMI的QRS改變 有右室和下壁AMI的ECG和臨床表現(xiàn) 冠狀動脈造影示RCA近端閉塞，LAD正常,STV1的特殊性,以往認為V1導聯(lián)ST抬高是LAD近端閉塞的表現(xiàn) 但近年來研究表示前室間隔右側正常由LAD第一間隔支和RCA園錐支雙重供血 當圓錐支較大保證了該區(qū)供血，V1導聯(lián)可無ST段抬高 ST段抬高預示園錐較小未能達到該區(qū),V3R和V4R導聯(lián)ST段抬高分析,多與下壁AMI并存，示RCA近端閉塞引起右室并下壁AMI 偶見與廣泛前壁AMI并存，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)（圓錐支小、右室前支或間隔支影響）,解剖變異度較大及側支循環(huán)影響，預測符合率低（56%） 鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側壁（后側壁） 非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側后壁AMI可向心尖擴展 優(yōu)勢型近端閉塞：側后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯 優(yōu)勢型遠端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）,左旋支及分支閉塞,下壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）、左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。,右冠脈及其分支閉塞,右冠脈閉塞部位分析,RCA近端（右室支發(fā)出之前）：大面積右室（V3R-V8R）及下壁AMI，臨床常出現(xiàn)右心衰竭、血壓下降 中段（右室支發(fā)出之后十字交叉之前）：常有一定右室缺血、壞死（V6R、V7R）和下壁AMI 遠端（后降支）閉塞：下壁AMI,下壁AMI的梗死相關動脈分析,多為（80%-90%）由RCA閉塞，亦可為LCX閉塞引起，少數(shù)為LAD閉塞引起注意分析ST/ST側壁導聯(lián)、aVL前壁導聯(lián)STV1-V3、STV3/ST和STV2與STaVF關系右胸導聯(lián)和側后壁導聯(lián)間隔性Q波等均有助診斷,與導聯(lián)ST段抬高 ST/ST1（伴導聯(lián)ST壓低）多為RCA病變；ST/ST1，多為LCX病變。Anderson等在一組MI死亡患者進行病理研究中發(fā)現(xiàn)，在下壁AMI中ST1mm伴/1，診斷右室MI的敏感性63%，特異性88%，陽性預測值91%，陰性預測值54%。RCA近端致右室AMI，使反映右下電活動的ST抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關。,側壁、aVL導聯(lián)ST段、aVL導聯(lián) ST段多見于RCA閉塞，其診斷敏感性97.5%，特異性93.9% 無下移或抬高者，多見于LCX閉塞，診斷敏感性54.5%，特異性75%,下、后壁AMI趨于產(chǎn)生“鏡像”性V1-V3導聯(lián)ST段壓低RVI趨于使心前導聯(lián)ST段抬高下壁AMI伴RVI時使V1-3導聯(lián)壓低幅度減小，甚至可抬高STV2下移/STaVF抬高50%，對診斷RCA近端閉塞的敏感性78%，特異性91%,胸前導聯(lián)STV1-3及與下壁導聯(lián)ST抬高的關系 Lew等研究指出:,Tsuka等指出下壁AMI患者V1導聯(lián)ST段抬高支持RCA近端閉塞伴RMI。V3導聯(lián)ST段壓低與導聯(lián)ST段抬高的比值是判斷下壁AMI相關動脈的良好指標：LCX閉塞時最高（1.2），RCA遠端閉塞時次之（1.2-0.5），RCA近端閉塞時最低（0.5），其敏感性分別為84%、84%、91%，特異性分別為95%、93%、91%。,右胸導聯(lián)和后側壁導聯(lián) V3R-V8R的6個右胸導聯(lián)ST段抬高1mm對診斷下壁AMI并RVI均有價值 右室外側導聯(lián)V5R-V7R優(yōu)于右中胸導聯(lián)V3R、V4R（預測值達100%） V4R導聯(lián)ST段抬高1mm提示右室心肌損害超過25%，對判斷RCA近端病變有重要價值（敏感性100%，特異性82%，準確性92%） 伴側壁V5 、V6ST段抬高或后壁V7-V9導聯(lián)ST段抬高（V4R壓低）支持左旋支病變,間隔性Q波減小或消失 近年研究表明間隔性Q波（即、aVL、V5、V6的q波）消失，對下壁AMI并RVI有一定診斷意義，是預示RCA近端病變的良好指標。,并緩慢性心律失常 竇房結的供血60%、房室結90%來自RCA，當下壁AMI并房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時，多為RCA病變。,圖 例 分 析,例1 患者男，71歲。廣泛前壁AMI。V1-V5、aVL導聯(lián)ST，、aVF導聯(lián)ST。-LAD近端,例2 患者女，30歲?？煽ㄒ蛑卸疽鹎伴g壁、下壁AMI。V1-V4、aVF導聯(lián)ST。冠造：LAD完全性血栓閉塞，成形術后顯露LAD較長，繞過心尖供應下壁大部分,例3 患者男，48歲，側壁AMI。、V5、V6導聯(lián)ST、V1-V3導聯(lián)ST。急診PTCA鈍緣支閉塞,例4 患者男，45歲，下壁、右室AMI。STST；ST、aVL；STV1-V3逐減。-RCA（右室支開口）,例5 患者男，82歲，下壁、后側壁AMI。STST；ST、V4-V6；RV1-V3。-LCX（優(yōu)勢）,例6 患者男，82歲，下壁、側后壁AMI。STST，STaVL，STV5、V6-RCA（優(yōu)勢）,例7 患者男，37歲，下、后側壁、右室AMI。ST、aVF（），STV4R、V1，STV5、V6（RV2、3），ST、aVL-RCA近端（優(yōu)勢）,例8 患者女，79歲，非ST型AMI。、aVL、aVF、V2-V6導聯(lián)ST，aVR左主干次全閉塞,例9 患者，男性，58歲，急性下壁、側后壁、右室MI（右冠脈優(yōu)勢近段病變）,右冠狀動脈近段95%狹窄（右冠脈優(yōu)勢，左室后支粗大）,右冠狀動脈近段病變處植入支架后,例10 患者，男，41歲患者，急性前壁、右室MI（前降支近段病變）,前降支近段99%狹窄 （前降支與回旋支分別 開口左冠狀動脈竇）,右冠狀動脈大致正常,前降支近段病變處植入支架后,冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關性，可以用心電圖無創(chuàng)