最新深靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈含解剖圖譜

中心靜脈置管術(shù),瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院ICU 李曉斌,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,適應證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù),監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c PiCC監(jiān)測 d PiCCO, 禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動不安的病人,準備工作,談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指 標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥,如何選擇穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù), 解剖特征,起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方 中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外方 在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈,右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導管,穿 刺 法,定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭,體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15,穿刺步驟（seldinger法）,消毒、鋪巾局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管 a.穿刺路徑，保持負壓 b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色， 壓力不高 c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不 能用力外拔 d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度 e.沿導絲置導管,封管回抽血順暢，先以NS 5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線 ，敷貼,注意事項,a. 進針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標志 c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側(cè)壁 e.導絲的刻度、彎頭,避免空氣進入 a.體位不合適，CVP低，深吸氣 b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認管的位置主動脈弓水平,并發(fā)癥- 誤穿動脈,常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎,并發(fā)癥- 氣胸,大多因進針部位較低或進針過深，0.55%表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥- 氣栓,導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷,處理 a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán),并發(fā)癥- 導管相關(guān)血流感染（CRBSI）,明確的導管相關(guān)性血行性感染: 導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導管相關(guān)性血行性感染: 菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養(yǎng)陽性導管血培養(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時,非菌血癥導管相關(guān)性感染導管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導管局部感染導管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅, 痛)沒有全身炎癥反應,CRBSI發(fā)生機制,導管定植與感染: 插管部位的影響,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,CRBSI致病菌,三腔CVC應當從哪個腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC僅一個導管腔有細菌的明顯定植隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果的可能性為66% (2/3)總體而言, 對于CRBSI病例, 隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng), 陰性結(jié)果可能性為40%60%的機會發(fā)現(xiàn)細菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,DTD對于診斷CRBSI的意義,目的:證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設計:前瞻性臨床試驗研究對象:15個月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,DTD對于診斷CRBSI的意義,結(jié)果與非CRBSI相比, CRBSI的DTD顯著增加(457 vs. -4 min; P .001)采用DTD 120 min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性, 88.9%特異性, 100%PPV, 100%NPV 89 96% (試驗前CRBSI概率28 54%)結(jié)論:在應用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中, DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,預防,手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當?shù)牟骞懿课幻咳赵u估留置導管的必要性,手部清潔,1977以來, 共有7項前瞻性研究顯示, 改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312,最嚴格的隔離措施(maximal barrier precautions),對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發(fā)口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體,皮膚消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,選擇哪個部位進行插管,ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日評估留置導管的必要性,將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策,并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷,原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè), 損傷臂 叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選 穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入， 損傷致乳糜胸,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。,特點,鎖骨下靜脈穿刺方法,鎖骨下徑路 鎖骨上徑路,穿刺方法鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨,股靜脈穿刺置管術(shù),解剖特點,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,操作方法,確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程,術(shù)后護理,妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水（NS 100ml+肝素1-2ml）預防導管相關(guān)感染,其他中心靜脈置管方式,隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內(nèi)保存12年，適用于長期中心靜脈輸液。,PICC,peripheral inserteal central central catheter 經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導管。,禁忌癥 1、病人肘部靜脈條件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或損傷。 3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。 4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。,穿刺的部位 肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。,貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。 頭靜脈位于上臂外側(cè)，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙。,1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。 測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（ 4555cm ）。 股靜脈：放置深度為2030cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。,PICC病人的護理 1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。 2、肝素帽保持無菌。 3、封管：生理鹽水510ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。,（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。,1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。2、穿刺部位局部感染 原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關(guān)。 發(fā)生時間：一周內(nèi) 觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛） 處理方法：口服抗生素，做培養(yǎng)。 護士應加強換藥。 消毒范圍88cm。 與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,3、導管斷裂： 原因：穿刺部位多見于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當所致。 處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。,4、血栓形成 表現(xiàn)：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張 。測量手臂周徑增大。 處理：用抗凝藥物，將導管拔出。,5、導管堵塞 原因：可能是因為藥物配伍不當引起沉積。 血液返流。 逐漸聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬摹?處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導致導管破裂或栓子沖入血管。,深靜脈置管技術(shù)的臨床應用,血液凈化血流動力學監(jiān)測胸腔穿刺置管引流,胸腔置管引流,基本操作同常規(guī)胸穿穿刺針回抽胸水順利后，置入導絲，擴皮，置入導管注意導絲不要留在胸腔接引流袋,血液凈化,置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間股靜脈不超過2周頸內(nèi)靜脈1-2月,導管類型粗三腔、雙腔血流量100-200ml/min,A,V,血流方向,管腔,常用的血液凈化方式,血液濾過：對流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換,血流動力學監(jiān)測,CVP（中心靜脈壓測定）簡易：利用輸液管，看液面下降至停止監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝參照面：平臥位腋中線第四肋間參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義意義：反映右室前負荷,1.手測CVP的方法：輸液器，接生理鹽水讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。選定測壓零點-右心房水平。平臥位時腋中線第四肋間坐位時右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。避免壓力測量誤差?；颊咴陝印⒖人?、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP 改變,使得測得的CVP 增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。,2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。,測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗,為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗或間斷沖洗?，F(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導管經(jīng)過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導管和換能器,波形,x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時向下牽拉三尖瓣環(huán)v波 x下降后由于心房被動充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達到峰值， 代表右心室收縮。v波的高度與心房順應性及周圍血液返回心房的量有關(guān)，右心房v波一般比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時，右心房壓力在吸氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的下降而下降，右心房壓力在呼氣過程中隨著胸腔內(nèi)壓力的增加而升高，病人機械通氣時所見的影響正好相反。,數(shù)值,在a波后c波前所測的CVP值反映收縮前期右室壓。同所有中心血管壓力一樣，為了反映跨壁充盈壓，CVP應在呼氣末讀取。CVP正常值為26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼氣末)與a和c波之間的值差異較小，無明顯臨床意義。CVP本身并不能表明病人的容量狀態(tài)，但CVP包含一些有關(guān)心臟功能狀態(tài)并以此進行評價。,病理學意義,1.大a波(cannon a-wave)見于房室分離，此時為三尖瓣關(guān)閉時右房收縮。2.v波異常增大。見于三尖瓣返流。3.CVP15cmH20提示輸液過多或心功能不全。,CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有助于指導低血容量病人的擴容治療。導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。,容量負荷試驗,定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險,常用液體,NS5%GNS人工膠體,輸液速度,沒有硬性規(guī)定使用輸液泵SSC指南推薦晶體液 500ml/30min膠體液 300-500ml/30min,監(jiān)測,連續(xù)監(jiān)測BP、HR、CVP警惕肺水腫關(guān)注突發(fā)變化,判斷標準,CVP 2mmHg, 繼續(xù)快速補液CVP 2-5mmHg，暫停補液CVP 5mmHg，停止快速補液,PiCCO臨床應用,,正確的監(jiān)測才能進行正確的治療？,循環(huán)狀態(tài)如何？心臟前負荷是否足以獲得充分的心輸出量，這與病人的臨床狀況是否相符和？病人是否需要補充液體還是減少液體？是否可以停止、縮短或避免機械通氣？心臟功能如何？是否需要給予心肌收縮或血管活性藥物？后負荷如何？,,正確回答以上問題可以確保手術(shù)室內(nèi)病人血流動力學穩(wěn)定，縮短病人進入麻醉恢復室或重癥監(jiān)護室后的時間。,心血管狀況如何？心輸出量（CO）前負荷如何？全心舒張末期容積 (GEDV)擴容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異 (SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分數(shù) (GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）,PiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題：,什么是PiCCO？,PiCCO是一種技術(shù)，是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血流動力學參數(shù)進行監(jiān)測的工具。,,什么是PiCCO技術(shù)?,3次熱稀釋校準,兩種技術(shù),經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmax*,血液動力學和容量進行監(jiān)護管理,兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO的連接？,,,PiCCO技術(shù)是如何工作的,任一標準中心靜脈通路 PiCCO熱稀釋動脈導管獨特的微創(chuàng)設計，對病人進行血流動力學和容量監(jiān)測所有PiCCO參數(shù)都不需要肺動脈導管用Seldinger技術(shù)進行放置針對成人和兒童病人有各種型號配置在病人身體內(nèi)留置時間達到10天甚至更多 注射液溫度探頭容納管 （PV4046） 壓力傳感系統(tǒng) （PV8115）包括 PV4046,,中心靜脈導管,注射液溫度探頭容納管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,壓力線206PMK,動脈熱稀釋導管,PULSION 一次性壓力傳感器 PV8115 （包括PV4046）,溫度測量電纜 PC80150,注射液溫度電纜 PC80109,導管連接,PiCCO監(jiān)測參數(shù)的臨床意義,,PiCCO的臨床價值,,循環(huán)狀態(tài),心功能,前負荷,治療,優(yōu)化氧供和氧耗,監(jiān)測,重癥治療的目標,,已經(jīng)證實血液動力學不穩(wěn)定能為病人做些什么？,第一步: 容量管理,目的?,監(jiān)測關(guān)鍵是什么？,改善心輸出量（ CO）,Recommendation of the SSC （surviving sepsis campaign ）,如何改善心輸出量?,改善心輸出量,,改善心輸出量,前負荷,收縮力,后負荷,心率變率性,Frank-Starling mechanism,改善心輸出量（ CO）,監(jiān)測關(guān)鍵是什么？,,SV,Preload,V,V,V,SV,SV,SV,Normal contractility,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,target area,volume responsive,volume overloaded,107,改善心輸出量（ CO）,,SV,Preload,Poor contractility,Normal contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,108,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,改善心輸出量（ CO）,,SV,Preload,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,109,改善心輸出量（ CO）,,V,V,V,SV,SV,SV,Preload, CO and Frank-Starling Mechanism,為了改善心輸出量，必須了解病人的前負荷情況 ！,target area,volume responsive,volume overloaded,Preload,SV,改善心輸出量（ CO）,,前負荷,灌注壓CVP / PCWP,容量的前負荷參數(shù) 容量反映值和灌注壓,容量反映值SVV / PPV,容量的前負荷參數(shù) GEDV / ITBV,111,監(jiān)測前負荷,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,112,灌注壓 CVP / PCWP反映前負荷,中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián),監(jiān)測前負荷,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,113,肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián),Measuring Preload,監(jiān)測前負荷,灌注壓 CVP / PCWP反映前負荷,,灌注壓 CVP / PCWP不能正確的評估心臟前負荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 壓力不是容量！,影響因素:心室順應性導管的位置 (PAC)機械通氣腹腔內(nèi)高壓,監(jiān)測前負荷,灌注壓 CVP / PCWP反映前負荷,,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,115,監(jiān)測前負荷,前負荷,灌注壓CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前負荷參數(shù) GEDV / ITBV,,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒張末期容積 GEDV = Global Enddiastolic Volume,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,,GEDV 和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,,胸腔內(nèi)血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume,Total volume of blood in all 4 heart chambers plus the pulmonary blood volume,Left heart,Right heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,ITBV =GEDV + PBV,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,,Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187,ITBVTD (ml),ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients,GEDV (ml),ITBV通常是GEDV的1.25倍,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,,The static volumetric preload parameters GEDV and ITBV,相比較灌注壓力，能更好的評估心臟前負荷(German Sepsis Guidelines) 和心臟灌注壓力不同，容量反映前負荷不會因為機械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差,監(jiān)測前負荷,容量的前負荷參數(shù)GEDV / ITBV反映前負荷,,容量反映值 SVV / PPV 反映前負荷,監(jiān)測前負荷,前負荷,灌注壓CVP / PCWP,容量反映值SVV / PPV,容量的前負荷參數(shù) GEDV / ITBV,,Intrathoracic pressureVenous return to left and right ventricleLeft ventricular preloadLeft ventricular stroke volumeSystolic arterial blood pressure,Intrathoracic pressureSqueezing “ of the pulmonary bloodLeft ventricular preloadLeft ventricular stoke volumeSystolic arterial blood pressure,PPmax,PPmin,PPmax,PPmin,吸氣,Reuter et al., Ansthesist 2003;52: 1005-1013,容量反映值的生理學意義,呼氣,吸氣,呼氣,吸氣早期,吸氣晚期,呼吸周期中血壓的波動,監(jiān)測前負荷,,SVV = Stroke Volume Variation 每搏變異量,呼吸周期中每搏輸出的變化 判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加,容量反映值 SVV / PPV 反映前負荷,SVmax SVmin,SVV =,SVmean,監(jiān)測前負荷,,增加的前負荷容積相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因機械通氣引起的前負荷變化（EDV）會導致每搏量的改變（SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關(guān)。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。,監(jiān)測前負荷,,PPV = Pulse Pressure Variation 脈壓變異量,呼吸周期中，壓力波形的變化 PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化,監(jiān)測前負荷,容量反映值 SVV / PPV 反映前負荷,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,,126,監(jiān)測前負荷,SVV / PPV 反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。 SVV / PPV可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。,對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言，,,Extravascular water content of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,監(jiān)測前負荷,分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預警功能,,肺水,血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/kg,ELWI = 1