產(chǎn)程觀察及處理

產(chǎn)程的觀察和處理,昆山市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 曹珍珍,“十月懷孕，一朝分娩”，對于臨產(chǎn)婦女來說，分娩既是期盼，也是恐懼產(chǎn)婦必然面臨著一種抉擇，要么自己生產(chǎn)，要么剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)率居高不下，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)高于城市，這種現(xiàn)象已經(jīng)影響到我國婦女兒童的身心健康，成為又一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,概述,“減少干預(yù)，回歸自然” 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的愛母行動，明確規(guī)定“除有醫(yī)學(xué)指征外，對產(chǎn)婦不使用藥物鎮(zhèn)痛和手術(shù)” 所謂剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩和使用藥物的無痛分娩，只是一種選擇性，補救性手術(shù),有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或30秒以上，間歇5-6分鐘同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降用強鎮(zhèn)靜藥不能抑制宮縮,臨產(chǎn)的標(biāo)志,宮縮持續(xù)時間（8小時（2）潛伏期延長1 臨產(chǎn)16小時宮口擴張未達(dá)到3cm，盡快結(jié)束分娩,潛伏期延長傾向,給予杜冷丁100mg im,支持治療4小時產(chǎn)程無進(jìn)展，陰道檢查，無異常，人工破膜，觀察1小時無進(jìn)展用小劑量縮宮素靜滴頭盆不稱行剖宮產(chǎn),活躍期,為宮口擴張3cm到10cm約需4小時，最大時限8小時,活躍期分3期,加速期 3-4cm/1.5小時最大加速期 4cm-9cm/2小時減速期 9cm-10cm/30分鐘,活躍期延長2,初產(chǎn)婦8小時經(jīng)產(chǎn)婦4小時宮口擴張延緩 初產(chǎn)婦1.2cm/h 經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h,活躍期停滯3,宮口不再擴張達(dá)2小時以上一般先有宮口擴張延緩，最后停滯,活躍期異常處理,如無產(chǎn)道異常和（或）頭盆不稱，可行人工破膜如是宮縮乏力，可給予小劑量縮宮素加強宮縮胎方位異常，徒手轉(zhuǎn)位,二.胎頭下降曲線,產(chǎn)程圖上所指胎頭的位置系指頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志也分3期 潛伏期;加速期；急速下降期,胎頭下降曲線：潛伏期,先露下降晚于宮口擴張；先露下降的潛伏期相當(dāng)于宮口擴張的潛伏期和活躍期的加速期(CX4cm之前 )；此期終了胎頭先露部位于坐骨棘上1cm（-1）或平面（0）；,胎頭下降曲線：加速期,在宮口擴張的最大加速期（4-9cm）；胎頭下降加快，平均每小時下降0.86cm；宮口開大5cm時，頭先露達(dá)到坐骨棘平面（0）或以下，2條線交叉；,胎頭下降曲線：急速下降期,在宮口擴張緩慢期和第二產(chǎn)程,臨床產(chǎn)程分期,是指宮口擴張曲線的分期；胎頭下降曲線可作為估計分娩難易的另一有效指標(biāo)；2線進(jìn)入警戒線未交叉，積極尋找原因，予適當(dāng)處理；跨過處理線，只可短期觀察，不宜久等；,如果胎膜未破時產(chǎn)程進(jìn)展不良，宮縮不滿意，予人工破膜,物理性作用：先露下降，更有效的壓迫宮頸。藥理學(xué)作用：胎膜破裂，激發(fā)釋放蛻膜前列腺素，刺激子宮活性，促進(jìn)宮頸成熟。早期發(fā)現(xiàn)羊水污染,產(chǎn)程中胎心監(jiān)測,1.第一產(chǎn)程胎心監(jiān)測潛伏期每1-2小時聽胎心一次活躍期每15-30分鐘聽胎心一次宮縮間歇期聽診，每次聽診1分鐘2.第二產(chǎn)程胎心監(jiān)測每5-10分鐘一次有條件應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測如有異常，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩,第二產(chǎn)程的觀察及處理,第二產(chǎn)程停滯4宮口開全1小時，胎先露下降無進(jìn)展，陰道檢查，胎方位異常，徒手轉(zhuǎn)位，失敗，S+2以上急行剖宮產(chǎn)，S+3,助產(chǎn)術(shù)第二產(chǎn)程延長5初產(chǎn)婦宮口開全2cm，經(jīng)產(chǎn)婦1小時胎兒未娩出。,(1)潛伏期延長從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8 16h。16h稱潛伏期延長。,(2)活躍期延長從宮口擴張3cm開始至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需48h。8h稱活躍期延長。,（3）活躍期停滯: 進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴張2h以上，稱活躍期停滯。（4）第二產(chǎn)程延長： 初產(chǎn)婦 2h、經(jīng)產(chǎn)婦1h尚未分娩，稱第二產(chǎn)程延長。（5）第二產(chǎn)程停滯： 第二產(chǎn)程1h胎頭下降無進(jìn)展，稱第二產(chǎn)程停滯。,(6)胎頭下降延緩6：活躍期晚期至宮口擴張9-lOcm，胎頭下降速度lcm/h，稱胎頭下降延緩。,(7)胎頭下降停滯:活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1h以上，稱胎頭下降停滯。,枕先露的分娩機制,銜接-胎頭枕額徑進(jìn)入骨盆入口平面，顱骨最低點接近或到達(dá)坐骨棘水平。,枕先露的分娩機制,下降-胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作，貫穿分娩全過程。俯屈-進(jìn)入骨盆底，肛提肌的作用，枕下前囟徑代替枕額徑。,枕先露的分娩機制,內(nèi)旋轉(zhuǎn)-從中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，向前向中旋轉(zhuǎn)45度，第一產(chǎn)程末完成，后囟轉(zhuǎn)至恥骨弓下。,枕先露的分娩機制,仰伸-胎頭下降至陰道外口時，肛提肌收縮力使胎頭仰伸，頂額鼻口依次娩出，雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)-胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45度（回到原位置）；胎頭枕部繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度（順時針）。,枕先露的分娩機制,胎肩及胎兒娩出-宮縮間歇期、防止會陰裂傷。,接產(chǎn)準(zhǔn)備,初產(chǎn)婦宮口開全經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張至4cm,會陰切開術(shù)指征,1.會陰過緊,彈力差2.胎兒過大3.第二產(chǎn)程宮縮乏力4.胎兒宮內(nèi)窒息5.臀位初產(chǎn)6.手術(shù)產(chǎn)（如產(chǎn)鉗,吸引器）7.早產(chǎn)（以減少顱內(nèi)損傷）8.產(chǎn)婦有病理情況需縮短第二產(chǎn)程者（妊高癥/心臟病/高度近視）,接產(chǎn)要領(lǐng),保護(hù)會陰同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最下徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口胎肩娩出時要保護(hù)好會陰胎兒前肩娩出時肌肉注射縮宮素10u,新生兒一般復(fù)蘇流程,90%的新生兒需要少許幫助或無需幫助大約10%的新生兒需要一些幫助才能呼吸少于1%的新生兒需要更有力的復(fù)蘇手段才能存活,新生兒一般復(fù)蘇流程,常規(guī)護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時）擦干評估,新生兒一般復(fù)蘇流程,Apgar評分:1分鐘評分反映宮內(nèi)情況；5分鐘及以后評分反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后相關(guān)。臨床惡化順序：皮膚顏色呼