反復(fù)發(fā)熱患者診

一反復(fù)發(fā)熱患者診療過程病歷分析,四川省人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室,李 剛,聲 明,本文中的所有觀點(diǎn)限用于本次會(huì)議的學(xué)術(shù)交流,不代表具有貶低或詆毀其他觀點(diǎn)、方法和措施的意圖請勿對號入座.,討 論,1 抗凝藥物的選擇2 反復(fù)發(fā)熱是否與所用藥物有關(guān),病 史 摘 要,主訴：反復(fù)心累、氣緊17+年，加重1天。一般情況：入院時(shí)患者口唇輕度發(fā)紺，肝頸征陽性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，約在第6肋間隙鎖骨中線外1cm處，心率158次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱快慢不等，心尖區(qū)可聞及舒張中晚期雷鳴樣雜音，A2P2，腹軟，劍突下壓痛明顯，無肌緊張及反跳痛，肝大，肋下約5cm，質(zhì)中，觸痛，雙下肢無水腫。自覺潮熱(體溫未測)、盜汗，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難。,檢查：8年前胸片示全心長大。 本次入院心電圖：快速房顫。彩超示： 二尖瓣重度狹窄、雙房增大、左房內(nèi)贅生物、中量心包積液，內(nèi)有絮狀飄浮物。 無藥物過敏史。在院外曾口服地高辛、單硝 酸異山梨酯、氫氯塞嗪、安體舒通，效果不佳。 既往有膽囊炎病史。其它無特殊 。,診斷：風(fēng)心病、二尖瓣狹窄、心臟長大、心房纖顫、心功級,治 療 過 程,完善各項(xiàng)檢查入院當(dāng)日首先靜脈推注西地蘭0.2mg，后給予地高辛、曲美他嗪、氫氯塞嗪、安體舒通、阿斯匹林腸溶片口服，單硝酸異山梨酯靜脈滴注。次日患者心室率130次/分。2天后，患者血常規(guī)結(jié)果正常，肝功：總膽紅素略高外均正常，腎功正常?；颊咝氖衣?50次/分，肺部出現(xiàn)濕啰音，加用倍他樂克口服控制心率，頭孢呋辛2g ivgtt bid 抗感染。,治 療 過 程,以上藥物連續(xù)維持治療4天，第5天患者在靜滴頭孢呋辛后不久出現(xiàn)體溫升高，當(dāng)日最高達(dá)39.6。給予虎杖顆粒(抗病毒)口服，體溫逐漸下降。第6日晨6時(shí)體溫36.9。當(dāng)日患者在靜滴頭孢呋辛后不久體溫再次升高到38.2，物理降溫后體溫逐漸下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林，改用華法令口服抗凝。,治 療 過 程,如此反復(fù)至第10天患者在靜滴頭孢呋辛后體溫升高時(shí)急送血培養(yǎng)(3天后結(jié)果陰性)。當(dāng)日胸片示肺部感染存在，血常規(guī)嗜酸性細(xì)胞偏低外其余均正常，查體患者呈楊梅舌，左頸淋巴結(jié)長大約蠶豆大小。,治 療 過 程,第11天改用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5g bid靜滴抗感染。至第16天患者體溫一直正常。第17天患者在靜滴哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉后不久體溫升高至38,給予賴安匹林肌注后逐漸恢復(fù)正常。如此反復(fù)至第20天加用左氧氟沙星0.4g qd靜滴抗感染?；颊呷栽谟盟幒蟪霈F(xiàn)體溫反復(fù)。,治 療 過 程,第23天，為明確發(fā)熱原因，停用所有抗菌藥物，做PPD皮試、血沉、腫瘤標(biāo)志物、血培養(yǎng)及血涂片以明確發(fā)熱原因。 停用抗菌藥后，患者體溫一直在36.537之間。PPD皮試(-)，血沉75mm/h，腫瘤標(biāo)志物、血培養(yǎng)、血涂片陰性。入院以來，患者精神一直較好，食欲佳 。,治療過程總結(jié)入院第2天,心率130次/分， 患者自覺病情緩解；入院第3天,患者覺呼吸困難加重，肺部可聞及少量細(xì)濕羅音,心率150次/分;床旁彩超:二尖瓣重度狹窄,雙房增大,左房內(nèi)贅生物,中量心包積液,內(nèi)有絮狀飄浮物;診斷:肺部感染?心功能不全?. 加用頭孢呋辛抗感染、倍他樂克控制心率;換用華法令抗凝.患者病情好轉(zhuǎn)?.,入院第7天,患者靜滴頭孢呋辛后T:39.6, 診斷:感冒?. 物理降溫后體溫可正常,反復(fù)4天.入院第12天仍發(fā)熱: 血培養(yǎng):正常;血常規(guī):白細(xì)胞及分類正常. 胸片檢查:雙下肺少許斑片影; 診斷:肺部耐藥菌感染?. 改用哌拉西林/他巴唑抗感染.,換藥當(dāng)天體溫既正常.體溫正常5天后,每次在靜滴哌拉西林/他巴唑后患者出現(xiàn)高熱,T:38.039.5,每次物理降溫后體溫可正常.,加用鹽酸左氧氟沙星抗感染4天,仍反復(fù)發(fā)熱. 診斷:1.藥物熱? 2.感染性心包炎?停用抗菌素;完善血培養(yǎng)、血涂片、血沉、PPD皮試等檢查.,討 論,1 抗凝藥物的選擇2 反復(fù)發(fā)熱是否與所用藥物有關(guān),抗 凝 治 療,患者因二尖瓣狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)改變，加之長期的左房高壓引起左房長大引起心房顫動(dòng)，較易形成血栓而發(fā)生其它并發(fā)癥，應(yīng)及早給予抗凝治療。,抗 凝 治 療,拜阿斯匹林的抗凝作用機(jī)理是通過抑制TXA2合成酶，使此酶乙?；瑥亩种芓XA2的產(chǎn)生，達(dá)到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。但大劑量長期服用有引起胃炎，隱性出血，加重潰瘍形成和消化道出血的危險(xiǎn)。,抗 凝 治 療,華法林主要是干擾肝臟合成依賴于維生素K的凝血因子、和,從而抑制血液凝固。該患者首先采用口服阿斯匹林抗凝治療而沒使用華法令，因?yàn)榉萌A法令后其療效的個(gè)體差異甚大,需根據(jù)凝血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,如國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)隨時(shí)調(diào)整用藥劑量。,發(fā) 熱 原 因, 感染性心內(nèi)膜炎 首先考慮結(jié)核菌感染，支持點(diǎn)：患者來自偏僻農(nóng)村，衛(wèi)生條件相對較差?；颊哂卸嗄甑娘L(fēng)心病史，身體抵抗力較弱，易感染結(jié)核菌。入院前患者有潮熱(體溫未測)、盜汗史。體溫一般在中下午最高。彩超示有心包積液且有絮狀飄浮物。胸片示肺部有多個(gè)局灶陰影。血沉為75mm/h。不支持點(diǎn)：患者無明顯咳嗽史。PPD皮試陰性?？煽紤]對患者心包積液進(jìn)行檢查是否為結(jié)核感染。,發(fā) 熱 原 因,其次考慮霉菌感染，支持點(diǎn)：患者是在使用頭孢呋辛5天后開始出現(xiàn)體溫升高?；颊叱蕳蠲飞??；颊呔袷秤屑眩瑹o全身中毒癥狀。血培養(yǎng)無細(xì)菌。血常規(guī)正常。心房內(nèi)有贅生物。胸片示肺部有多個(gè)局灶陰影。不支持點(diǎn)：霉菌引起贅生物較脆弱，但患者無栓塞現(xiàn)象。血涂片沒找到霉菌。應(yīng)多次涂片查找是否霉菌感染 。,發(fā) 熱 原 因,風(fēng)濕活躍 支持點(diǎn)：體溫反復(fù)升高。 心室率快，心臟雜音明顯。血沉75mm/h。不支持點(diǎn)：患者無關(guān)節(jié)疼痛。,發(fā) 熱 原 因,藥物熱 藥物熱是在治療疾病使用藥物的過程中因藥物導(dǎo)致的發(fā)熱。多數(shù)認(rèn)為是藥物過敏，是藥物引起的特異反應(yīng)。藥物熱通常在用藥610天后發(fā)生，最短者為1小時(shí)，最長為25天。能引起藥物熱的藥物有多種，尤其是使用抗生素引起的藥物熱最為常見。,藥物熱 藥物熱表現(xiàn)有惡寒(或寒戰(zhàn))發(fā)熱，熱型有弛張熱、稽留熱或微熱。還可伴有周身不適、頭痛、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛和消化系癥狀等，繼而出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫等，也有不伴藥疹的單純性藥熱。,該患者為藥物熱的支持點(diǎn)： 患者無明顯感染灶。心房和心包腔內(nèi)雖有異物但無明顯感染灶特征?；颊唠m然體溫超出正常，但全身中毒現(xiàn)象并不顯著，精神狀態(tài)和食欲良好。血常規(guī)檢查中白細(xì)胞數(shù)正常?？股匾鸬乃幬餆嵬话槠ふ罨騼H有輕度的皮疹。體溫多于停藥后兩天內(nèi)恢復(fù)正常。符合患者治療過程?；颊唧w溫升高發(fā)生在使用抗生素5天后且患者原病情已趨于穩(wěn)定。患者體溫升高基本發(fā)生在白天使用抗生素后不久，晚上及次晨逐漸恢復(fù)正常，與抗生素體內(nèi)代謝時(shí)間完全一致。若為感染性疾病，體溫變化大多與該患者情況相反。停用所有抗生素后患者體溫一直正常。 不支持點(diǎn)：血常規(guī)檢查嗜酸性細(xì)胞偏低?；颊邿o既往過敏史。,不良反應(yīng)/事件分析,用藥與不良反應(yīng)/事件的出現(xiàn)有無合理的時(shí)間關(guān)系？有無反應(yīng)是否符合該藥已知的不良反應(yīng)類型？是否 不明3 停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否消失或減輕？ 是 否不明未停藥或未減量4 再次使用可疑藥品后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件？ 是否不明 未再使用反應(yīng)/事件是否可用并用藥的作用、患者病