急性缺血性腦卒中的急救處理

急性缺血性腦卒急救處理,我國(guó)是全球卒中的第一大國(guó),2,每年因卒中死亡的人數(shù)（萬(wàn)）,Stroke. 2006;37:63-68,3,In May of 1922, Lenin had his first stroke. His right side was paralyzed. He had another in December of 1922, where he resigned from all political offices. In March of 1923, Lenin had his third stroke and was left bedridden and unable to speak. During his fourth stroke on January 21, 1924, Lenin died of complications.,卒中-可以防治的災(zāi)難 stroke: a preventable and treatable catastrophe,世界卒中日宣言,PROCLAMATIONWORLD STROKE DAY10.29,影像學(xué)正?；蛘吖Ｈ钪睆叫∮?.5cm,TOAST分型,美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)卒中中心Adams教授所言：“自患者第一個(gè)癥狀開始, 時(shí)間就是大腦” TIME=BRAIN 每一秒鐘的拖延都可能造成幾百萬(wàn)的神經(jīng)細(xì)胞死亡，而且發(fā)病時(shí)間直接決定采取何種方法治療。,8,缺血,半暗帶(可挽救的組織),壞死區(qū),1小時(shí),3小時(shí),6小時(shí),暢通罪犯血管、恢復(fù)腦血流是挽救腦細(xì)胞的關(guān)鍵！ 最重要的手段是對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的患者行靜脈溶栓治療。,時(shí)間就是大腦,缺血性卒中治療時(shí)間窗靜脈溶栓：4.5小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈/靜脈溶栓：6小時(shí)內(nèi)延誤時(shí)間的主要原因：院外及院內(nèi)耽誤院前處理的關(guān)鍵：縮短到院時(shí)間,急性腦卒中的急救,1.院前處理,Detection:識(shí)別卒中開始的癥狀和體征(所有人，而非僅患者或醫(yī)生),腦卒中院前救治影響因素,Dispatch:啟動(dòng)緊急醫(yī)療救護(hù)系統(tǒng)（EMS系統(tǒng)） 呼叫120,現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理,監(jiān)測(cè)和維持生命體征保持呼吸道通暢昏迷者應(yīng)側(cè)臥位防止頭部震動(dòng)對(duì)癥處理收集有關(guān)診治信息（起病時(shí)間）通知醫(yī)院?jiǎn)?dòng)綠色通道盡可能提前采集血液標(biāo)本,Delivery-Door,關(guān)鍵：及時(shí)送至有條件的醫(yī)院（有急診CT、神經(jīng)專業(yè)人員）,2.急診室診斷與處理,卒中評(píng)估必須在最短的時(shí)間內(nèi)完成,卒中評(píng)估、治療目標(biāo)時(shí)間,門神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師 10 分鐘 門CT完成 25分鐘 門讀CT 45分鐘（可縮短至30分鐘之內(nèi)） 門治療 60分鐘 （門針時(shí)間/DDT）徐州市中心醫(yī)院急性腦梗塞溶栓治療綠色通道門針時(shí)間最短縮至半小時(shí)，包括全部評(píng)估、溝通、簽字、CT及配藥等工作。,ENCHANTED研究初期門針時(shí)間報(bào)告,確定腦血管病發(fā)生時(shí)間,溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來(lái)時(shí)開始算;起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒(méi)有癥狀為準(zhǔn),癡呆、失語(yǔ)，發(fā)作時(shí)無(wú)旁觀者、睡眠醒來(lái)時(shí)已出現(xiàn)腦血管病癥狀。家屬提供的發(fā)作時(shí)間往往錯(cuò)誤。最常見(jiàn)計(jì)算時(shí)間錯(cuò)誤包括：按睡醒時(shí)間計(jì)算；家人最初發(fā)現(xiàn)腦血管病體征時(shí)間；癥狀加重時(shí)間。判斷發(fā)作時(shí)間：“你什么時(shí)間發(fā)病的？”“病人最后看起來(lái)還正常是什么時(shí)候？” ,確定腦血管病發(fā)生時(shí)間,急診完成的檢查,1.心電圖2.血生化檢查和血細(xì)胞分析3.非增強(qiáng)CT掃描是鑒別缺血和出血性腦血管病的決定性檢查方法,急診處理流程,3.卒中單元,腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)腦卒中單元明顯降低腦卒中患者的病死率和殘疾率。 推薦意見(jiàn)：收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立腦卒中單元，急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入腦卒中單元(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(級(jí)推薦)接受治療。 強(qiáng)烈建議勉縣醫(yī)院完成卒中單元掛牌,意識(shí)水平評(píng)估,根據(jù)哥拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）判斷病人的意識(shí)水平 昏迷，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，是雙側(cè)大腦半球或腦干損傷的結(jié)果昏迷在缺血性卒中中常提示基底動(dòng)脈閉塞、伴全面腦缺血的心臟阻滯。大面積腦缺血伴腦水腫可引起昏迷，少見(jiàn)。但不要忽視同時(shí)存在的代謝問(wèn)題。要考慮藥物過(guò)量、敗血癥、嚴(yán)重代謝異常。,腦血管病定位,對(duì)缺血性腦血管病判斷病人受累的動(dòng)脈：頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，即前/后懷疑腦梗死者應(yīng)評(píng)估高級(jí)皮層、言語(yǔ)、視覺(jué)、顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能。神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死。,腦血管病嚴(yán)重程度,NIHSS量表（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，The National Institutes of Health Stroke Scale）對(duì)于缺血性腦卒中病人的神經(jīng)功能評(píng)估，可信賴、準(zhǔn)確、易于操作。 NIHSS總分從0（正常）-42分，評(píng)估神經(jīng)功的六大方面： 意識(shí)水平、語(yǔ)言功能、顱神經(jīng)功能 運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)和忽視、小腦功能mRS培訓(xùn)網(wǎng)址：/UAS/Modules/TREES/windex.aspx NIHSS培訓(xùn)網(wǎng)址：/uas/modules/trees/windex.aspx,將CT掃描作為常規(guī)、最重要的診斷性檢查手段。為避免造影劑與血液混淆，行CT時(shí)不施行增強(qiáng)掃描。CT可立即發(fā)現(xiàn)腦出血或出血性梗死，鑒別腦出血及腦梗死，只有除外腦出血方可進(jìn)行溶栓、抗血小板或抗凝治療 急性缺血早期在CT上的征象有：灰質(zhì)、白質(zhì)間的對(duì)比度降低腦組織密度降低（低密度）占位效應(yīng)包括：壓迫腦溝、腦池、腦室變形和中線移位血管閉塞區(qū)側(cè)枝循環(huán)越差，缺血越嚴(yán)重，CT上異常改變?cè)皆?。但缺血早期CT征象非常微妙，不能明確地鑒別可逆性和非可逆性缺血。大血管閉塞后，血管的密度增加（“大腦中動(dòng)脈MCA高密度征”，也可發(fā)生在基底動(dòng)脈閉塞）。,主要的影像學(xué)檢查,其他的影像學(xué)檢查,功能磁共振 (DWI、PWI）血管檢查： CTA、DSA 、TCD 超聲（顱外、心臟）SPECT、PET,4.急性期診斷與治療,治療中心環(huán)節(jié)搶救缺血半暗帶,溶栓治療靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA)尿激酶,溶栓療法,目的 溶解血栓，快速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，從而獲得腦血流的早期重灌注，減輕缺血的程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及功能的損害。,但溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)某些缺血時(shí)間較長(zhǎng)的區(qū)域，缺血中心區(qū)和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷、梗死后出血和嚴(yán)重的腦水腫一定要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證和用藥時(shí)間，最好在4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。,指南依據(jù),3小時(shí)以內(nèi)，rt-PA，I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)3-4.5小時(shí)， rt-PA，I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)(ECASS-3 改寫指南)6小時(shí)以內(nèi)，尿激酶， 級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)6小時(shí)以內(nèi)MCA閉塞，嚴(yán)重卒中，不宜靜脈溶栓，嚴(yán)格篩選、有條件的醫(yī)院可行動(dòng)脈溶栓，級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)24小時(shí)內(nèi)，后循環(huán)血管閉塞，嚴(yán)重卒中，不宜靜脈溶栓，嚴(yán)格篩選、有條件的醫(yī)院可行動(dòng)脈溶栓， 級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),關(guān)于rt-PA和尿激酶,重組組織型纖溶酶原激活劑，通過(guò)其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，這一作用比本藥激活循環(huán)中的纖溶酶原顯著增強(qiáng)。與血栓親和力較強(qiáng)，可以選擇性地激活纖溶酶原，因而不產(chǎn)生應(yīng)用鏈/鏈激酶時(shí)常見(jiàn)的出血并發(fā)癥。,關(guān)于rt-PA和尿激酶,尿激酶：本品為從健康人尿中分離的，或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白。由分子量分別為33000 （LMW-tcu-PA）和54000（HMW-tcu-PA）兩部分組成。本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因子等，從而發(fā)揮溶栓作用。本品對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。本品還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。本品在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時(shí)后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平。,急性期治療策略,評(píng)價(jià)、診斷和接診,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法,0小時(shí),0-4.5小時(shí),4.5-8小時(shí),8-48小時(shí),溶栓治療注意事項(xiàng),1.急性缺血性腦梗塞診斷符合規(guī)范，危險(xiǎn)因素、病史、體征支持，CT排除顱內(nèi)出血；2.適應(yīng)癥及禁忌癥明確。一定要逐條核對(duì)；3.獲取知情同意簽字，談話有傾向，有策略；4.盡快完善ECG、凝血功能、血常規(guī)、快速血糖、生化檢查，與簽字同步完成，次日復(fù)查；5.溶栓過(guò)程（1小時(shí)以內(nèi)）至少Q(mào)15min*4次，其后Q1h*6次，Q6h*4次，平穩(wěn)后Bid，務(wù)必使血壓控制在180/90mmHg以下。積極降壓及血壓變異性研究正在進(jìn)行中。,溶栓治療注意事項(xiàng),6.溶栓前做GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分，溶栓后病程記錄，盡量規(guī)范記錄評(píng)分；7.溶栓后24小時(shí)，復(fù)查顱腦CT，決定啟動(dòng)抗血小板或抗凝治療；8.全程監(jiān)測(cè)出血傾向，重點(diǎn)觀察皮膚、粘膜、尿、便情況，常規(guī)保護(hù)胃黏膜治療，溶栓24小時(shí)以內(nèi)避免各種導(dǎo)管置入，9.溶栓過(guò)程雙靜脈通路，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及病情變化，以利搶救。如果神經(jīng)功能迅速惡化，立即復(fù)查顱腦CT，排除出血。,溶栓治療注意事項(xiàng),10.溝通是一門藝術(shù)，貫穿患者溶栓及溶栓后治療、康復(fù)的全過(guò)程，務(wù)必要非常重視，溶栓治療1小時(shí)時(shí)可能有一過(guò)性神經(jīng)功能恢復(fù)，其后再灌注損傷可能再次加重，所以穩(wěn)定之前，談話不宜太絕對(duì)；,阿司匹林地位不可替代,強(qiáng)化他汀治療1850標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)化他?。喊⑼蟹ニ?瑞舒伐他汀,血壓的處理和監(jiān)測(cè),缺血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需要緊急治療。卒中初發(fā)1小時(shí)后，大部分病人血壓會(huì)隨著疼痛、躁動(dòng)、嘔吐和高顱壓的控制而自動(dòng)下降，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥：3060分鐘反復(fù)測(cè)量，收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）130mmHg。需