GOLD2017更新到中國慢阻肺臨床實踐_培訓(xùn)

從GOLD2017更新到中國慢阻肺臨床實踐,重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥科林國娟,GOLD2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡議 正式發(fā)布,GOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,個體化方案,中國實踐,權(quán)威診療策略,全球視野,權(quán)威診療策略推薦與個體化治療，如何平衡？,在臨床運(yùn)用中，針對不同患者的病情進(jìn)行個體化治療十分重要，需要將GOLD診療策略與中國臨床的實踐結(jié)合起來。,CONTENTS,目錄,GOLD2017共六個章節(jié)的主要更新點,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,定義和概述 更新解讀,GOLD2017慢阻肺定義的更新,首次將“持續(xù)的呼吸道癥狀”寫入定義。以“氣道和/或肺泡異?！钡牟±斫Y(jié)果取代舊定義中的“慢性炎癥反應(yīng)的增加”病理機(jī)制，炎癥反應(yīng)增加帶來的結(jié)果更為直觀展現(xiàn)?！俺掷m(xù)的呼吸道癥狀”更貼近臨床實踐，給臨床醫(yī)生一個清晰提示，需要重視伴有慢性呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）的患者。,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017:肺部及全身性炎癥是慢阻肺的重要病理機(jī)制之一,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢性炎癥導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)性變化，小氣道狹窄和肺實質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致肺泡與小氣道的附著受到破壞，降低肺彈性回縮力。,煙草煙霧及其他刺激物1,肺泡巨噬細(xì)胞,上皮細(xì)胞,Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313.ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.,炎癥是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制1,2,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721,慢阻肺氣流受限發(fā)病機(jī)制1：,氣道炎癥導(dǎo)致慢阻肺氣流受限進(jìn)行性發(fā)展,1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007;370:786-796.2. Anzueto A, et al. Proc Am Thorac Soc 2007:4:554564.,氣道炎癥加劇導(dǎo)致慢阻肺急性加重,診斷和初始評估 更新解讀,GOLD2017慢阻肺診斷的更新,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,吸煙是最常見的影響慢阻肺發(fā)生、發(fā)展的危險因素，除了吸煙、室內(nèi)外環(huán)境和職業(yè)因素外，還增加遺傳因素、先天/發(fā)育異常等宿主因素。慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未變，即基于臨床因素進(jìn)行肺功能檢測，若支氣管舒張劑后FEV1/FVC70%即可確診慢阻肺。,GOLD2017綜合評估工具的更新,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺ABCD評估工具的更新是GOLD2017報告更新要點之一，修訂后的評估工具將癥狀和急性加重單獨作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評估工具中獨立出來。,肺功能分級和ABCD分組單獨評估更有助于個體化治療推薦,ABCD評估工具和肺功能分級分開之后，AD組用來評估癥狀和急性加重病史的程度（即ABCD分組），數(shù)字14級用來評估氣流受限程度（即肺功能分級）。,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,肺功能分級和癥狀及急性加重病史的評估分開更能凸顯各自的作用，從而使治療方案的推薦更加準(zhǔn)確。,GOLD2017:急性加重史是評估急性加重風(fēng)險的最佳指標(biāo)1,2,1. GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2. Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%,GOLD2017：肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,制定治療決策特定情況下藥物選擇（比如：肺功能水平和癥狀水平相矛盾）考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（比如：介入治療）識別肺功能快速下降,用于預(yù)后,預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持 更新解讀,GOLD2017：增加預(yù)防策略內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療,GOLD2017報告增加了慢阻肺預(yù)防策略的內(nèi)容，并進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)慢阻肺患者需要維持治療。,戒煙對慢阻肺自然史可產(chǎn)生最大的影響作用，應(yīng)充分重視戒煙在慢阻肺預(yù)防中的重要地位。,戒煙是核心關(guān)鍵,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017：藥物治療選擇遵循個體化治療原則,聯(lián)合支氣管舒張劑（1）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥治療可增加FEV1和減少癥狀（證據(jù)級別A）（2）LABA/LAMA聯(lián)合治療較單藥或ICS/LABA治療可減少急性加重（證據(jù)級別B）GOLD2017報告也同時明確指出，大多數(shù)LABA/LAMA聯(lián)合治療研究的入組人群是急性加重發(fā)生率較低的患者，由此提示LABA/LAMA對于頻繁急性加重的患者沒有足夠的醫(yī)學(xué)證據(jù)。,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,主要更新點,GOLD2017：單獨提出了抗炎藥物的小結(jié)內(nèi)容,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017報告對ICS/LABA聯(lián)合治療的推薦意見：在有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者中，ICS/LABA聯(lián)合治療相比二者單藥治療，可更好改善肺功能和健康狀態(tài)，并減少急性加重。（A類證據(jù)）。ICS/LABA/LAMA三聯(lián)治療相比單用LAMA或ICS/LABA，可更好改善肺功能、癥狀、健康狀態(tài)和減少急性加重。（A類證據(jù)）。,GOLD2017：ICS/LABA推薦用于有急性加重史的中度至極重度慢阻肺患者,慢阻肺穩(wěn)定期管理 更新解讀,GOLD2017:ABCD分組推薦方案進(jìn)行初始治療，隨后根據(jù)個體化的癥狀和急性加重風(fēng)險評估，進(jìn)行升級和/或降級治療,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,值得注意的是，對于C和D組患者的治療推薦意見缺少直接證據(jù)支持的。當(dāng)有其他可用數(shù)據(jù)支持的情況下，將對這些推薦意見進(jìn)行重新評估。,LABA/LAMA相關(guān)研究納入患者絕大多數(shù)1年內(nèi)AE2次,LABA/LAMA相關(guān)研究納入的患者,患者類型一：過去1年無急性加重,患者類型三：過去1年急性加重2次,患者類型二：過去1年急性加重1次,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD 2017：含ICS/LABA的治療方案對于有急性加重史的患者仍然十分重要,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD 2017：對于有急性加重史的患者，除了給予長效支擴(kuò)劑適當(dāng)治療外，可考慮ICS聯(lián)合LABA長期治療（證據(jù)等級A）,“對于D組患者，“若接受LABA/LAMA治療仍發(fā)生急性加重，建議升級為三聯(lián)治療（ICS/LABA/LAMA ）?！?” 對于C組患者，”若存在持續(xù)急性加重，則添加一種長效支氣管舒張劑（LABA/LAMA）或聯(lián)合LABA和ICS治療可能獲益。,B,A,ICS/LABA在D組初始治療人群1,血嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）計數(shù)高也被認(rèn)為是支持使用ICS的一個指標(biāo),具有哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）病史和/或臨床表現(xiàn)提示ACOS,GOLD2017：ICS/LABA在D組初始治療人群,目前關(guān)于EOS仍存在爭議，未來尚需開展前瞻性臨床試驗，進(jìn)一步驗證血EOS預(yù)測ICS療效的作用，確定可用于臨床實踐的血EOS預(yù)測急性加重風(fēng)險的臨界值1,1.GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,2.Watz H, et al. Lancet Respiratory Medicine, 2016, 4(5):390-398.,急性加重管理 更新解讀,慢阻肺急性加重的定義GOLD2016報告：”是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。“2GOLD2017報告：“呼吸道癥狀的急性加重，導(dǎo)致額外的治療。 1,GOLD2017報告明確提出，“在慢阻肺急性加重患者出院前，就應(yīng)盡早開始維持藥物治療。在急性加重后，即應(yīng)開始預(yù)防急性加重的適當(dāng)治療措施。,藥物治療短效支氣管擴(kuò)張劑作為起始治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以改善肺功能和缺氧情況，縮短恢復(fù)時間和住院時間抗生素的應(yīng)用可以縮短恢復(fù)時間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險、治療失敗率和住院時間考慮到茶堿的副作用，不推薦在急性加重期應(yīng)用茶堿類藥物,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPDGOLD 2016 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017：慢阻肺急性加重后，應(yīng)盡早開始維持藥物的治療,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,GOLD2017：急性加重出院后應(yīng)早期隨訪，定期隨訪,注：LABA：長效2受體激動劑；LAMA：長效膽堿能拮抗劑；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素,預(yù)防慢阻肺急性加重的干預(yù)措施,慢阻肺和合并癥 更新解讀,GOLD2017:合并癥并不改變慢阻肺原有治療方案，但同時應(yīng)治療合并癥,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2017,心血管疾病是最常見和最為重要的合并癥。骨質(zhì)疏松和抑郁癥也是重要合并癥，常與健康狀況不佳和疾病預(yù)后差有關(guān)，但經(jīng)常被漏診，需要臨床醫(yī)生關(guān)注。肺癌常常與慢阻肺并存，是患者死亡的主要原因。,這些合并癥都很常見，可增加慢阻肺患者的死亡率，降低患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，并可增加急性加重高風(fēng)險。,合并癥的存在并不改變慢阻肺原有治療方案，但同時應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)治療合并癥。,CONTENTS,目錄,GOLD2017診療策略 更新要點,01,思考：結(jié)合診療策略更新，如何為中國患者制定個體化的治療策略？,02,中國慢阻肺患者的疾病特征,1. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）.黎志成等.現(xiàn)代診斷和治療.2012;23(5):450-451. 2. 黎志成等.現(xiàn)代診斷和治療.2012;23(5):450-451.,引起慢阻肺的重要誘因1,我國對7個地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8.2%1,中國人群面臨多重慢阻肺危險因素基層醫(yī)療體系仍不夠完善,社會經(jīng)濟(jì)地位,中國的基層醫(yī)療體系仍不夠完善，慢阻肺誤診率、漏診率高2,1. 孫麗娜等-中華醫(yī)學(xué)雜志 2015;95(8) :570-5762. Agusti A, et al. Eur Respir J. 2013;42(5):1391-401,一項在全國11家三級醫(yī)院門診連續(xù)就診的749例慢阻肺患者中進(jìn)行的回顧性調(diào)查。,中國患者C、D組患者比例：81.6%1,中國慢阻肺患者病情較重C、D組比例高,西方患者C、D組比例：47%2,4項國外研究采用現(xiàn)有研究隊列，探討按GOLD評估標(biāo)準(zhǔn)得出的4個分級患者人群的變異性和/或與臨床結(jié)果的關(guān)系。,病情較重的C、D組患者中，以D組患者占多數(shù),本研究納入4484位慢阻肺患者，所有患者吸煙史10包年， FEV1/FVC0.7。依據(jù)GOLD 2011ABCD評估工具對患者進(jìn)行分組,Han M K, et al. Lancet Respiratory Medicine, 2013, 1(1).,慢阻肺患者分組情況,中國慢阻肺患者每年中位急性加重達(dá)3次,1.陳亞紅等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2010；33（10）：750-7532.Sam Lim et al. Asia Pacific Family Medicine (2015) 14,4: 1-11,針對中國慢阻肺患者的疾病特征，結(jié)合GOLD2017全球策略，如何為患者提供個體化治療方案？,ICS減少急性加重的作用：來自ICS/LABA臨床試驗的Meta分析,1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD0068262. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829,一項Meta分析中，共納入14項隨機(jī)、雙盲研究的11794例重度慢阻肺患者。評估ICS/LABA單一吸入裝置與LABA單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點為急性加重、死亡率和肺炎2。,一項Meta分析中，共納入15項隨機(jī)、雙盲研究的7814例慢阻肺患者。評估ICS/LABA單一吸入裝置與ICS單一成分治療成人慢阻肺患者的療效。主要終點為急性加重、死亡率和肺炎1。,Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919,布地奈德/福莫特羅與單用福莫特羅相比 ，顯著降低慢阻肺急性加重發(fā)生率,*,*,*,*,*,*P0.05*p0.001,注：奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細(xì)處方資料備索）,一項為期12個月、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究，1022例氣流受限程度為GOLD III/IV級，且既往2-12個月有1次需口服激素和/或抗生素治療的急性加重史的門診慢阻肺患者，在兩周篩選期給予強(qiáng)的松龍30mg qd和福莫特羅9g Bid，然后被隨機(jī)分配接受布地奈德/福莫特羅160/4.5g 2吸Bid（n=254)，布地奈德200g 2吸Bid （此為標(biāo)示劑量，有效劑量為160g 2吸Bid） （n=257) ，福莫特羅4.5g 2吸bid（n=255)或安慰劑bid治療（n=256)，4組患者均按需使用特布他林作為緩解藥。評估不同治療方案對至首次急性加重時間、FEV1、癥狀總評分、健康相關(guān)生活質(zhì)量等的影響2。,一項真實世界研究中，納入美國HealthCore Integrated Research Environment中心報告的40歲的、接受布地奈德/福莫特羅或噻托溴銨初始治療的慢阻肺患者（合并或不合并哮喘），隨訪12個月，評估其急性加重發(fā)生風(fēng)險。通過傾向得分匹配法對患者的人口統(tǒng)計學(xué)特征和慢阻肺疾病嚴(yán)重度進(jìn)行匹配，最終每組各包括1198例患者。主要終點為至首次AECOPD時間，次要終點包括AECOPD率、醫(yī)療資源使用情況和治療費用。,Trudo F, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2055-66.,與噻托溴銨初始治療相比，布地奈德/福莫特羅與更少的急性加重風(fēng)險相關(guān),主要終點：至首次急性加重時間總體研究人群（合并或不合并哮喘）,主要終點：至首次急性加重時間亞組人群（不合并哮喘）H