緊張型頭痛的診療

緊張型頭痛的診療方法,頭痛疾患的國際分類（第二版）,原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛的流行病學統計結果,各種原因的原發(fā)性頭痛的流行病學統計結果,頭痛的診斷,主要依據臨床表現,主要是頭痛的部位,性質,程度,持續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現和活動的影響頭痛日記很重要排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查,病史最重要: 原發(fā)性頭痛沒有客觀檢查患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷不排除有不同的頭痛類型分別記錄不同頭痛兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯前提是需要緊急處理的情況已排除,病史是診斷頭痛的關鍵,病史的關鍵問題,時間起病,頻率,持續(xù)時間特點部位,程度,性質原因易感,促發(fā),加重,緩解家族史反應發(fā)作時的活動及其限制藥物發(fā)作間期感覺,擔心,頭痛患者的體檢,體檢對患者是種保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征,頭痛疾患的國際分類（第二版）,ICHD-2將頭痛疾患分成3部分：（1）原發(fā)性頭痛；（2）繼發(fā)性頭痛；(3)顱神經痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛 每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨立的疾病，而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀。 如果某類頭痛的首次發(fā)作與另一種可能引起頭痛的疾病在時間上存在密切關系，該頭痛即為繼發(fā)性頭痛，ICHD-2稱該頭痛為“緣于”該種疾病的頭痛。,頭痛疾患的國際分類（第二版）,頭痛的診斷,出現以下情況考慮進行神經影像學檢查:異常的神經系統檢查發(fā)現頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀,頭痛診斷流程,詳細的病史和體檢,警示表現,排除繼發(fā)頭痛,考慮原發(fā)性表現不典型?,再排除繼發(fā)頭痛,無,無,原發(fā)性頭痛,令人擔憂的頭痛紅旗 “SNOOP”,老年人：新的開始和進展的頭痛，尤其是在中年50（巨細胞動脈炎）,全身癥狀 (發(fā)燒，體重減輕 ) 或 次要風險因素（艾滋病毒，系統的癌癥）,神經癥狀或異常的跡象（混亂，損害的警覺或意識）,發(fā)?。和蝗?，意外的，或瞬間,以前的頭痛病史：第一次頭痛的或不同（在發(fā)作頻率，嚴重程度或臨床特征的變化）,正常CT不能排除的異常,血管的,腫瘤,感染的,其他,腰椎穿刺,與頭痛相關的發(fā)燒，混亂，假性腦膜炎或癲癇發(fā)作,初發(fā)不同尋常的嚴重頭痛,頭顱CT陰性的霹靂頭痛,亞急性漸進頭痛,疑似高或低腦脊液壓力（即使無視神經乳頭水腫）,一個最常見，但最常忽略的疾病,發(fā)作性緊張型頭痛年患病率38.3%慢性緊張型頭痛年患病率2.2%Schwartz BS et al. JAMA 1998;279:381-3,我國緊張型頭痛的患病率10.77%,曾用名,肌肉收縮性頭痛(muscle-contraction headache)緊張性頭痛(tension headache)psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, essential headache, idiopathic headache psychogenic headache.,緊張型頭痛 (TTH),1. 偶發(fā)性緊張型頭痛 (1)與顱周肌肉緊張有關的 偶發(fā)性緊張型頭痛 (2) 與顱周肌肉緊張無關的 偶發(fā)性緊張型頭痛2. 頻發(fā)性緊張型頭痛 (1) 與顱周肌肉緊張有關的 頻發(fā)性緊張型頭痛 (2) 與顱周肌肉緊張無關的 頻發(fā)性緊張型頭痛,緊張型頭痛的分型,1天月,15天月1天月,15天月,緊張型頭痛,A. 頭痛至少有以下特點中的2個:1. 雙側頭痛2. 性質為壓迫性或緊箍樣 (非搏動性) 3. 輕到中度頭痛4. 日?；顒尤缧凶呋蚺罉翘莶患又仡^痛B. 符合以下兩條:1.無惡心和嘔吐(可以有厭食)2.畏光或畏聲中不超過一個C. 不能歸因于其它疾病,發(fā)病機制,周圍痛覺致敏中樞痛覺致敏,周圍痛覺致敏,肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛）,A和C纖維 A纖維,痛覺調制物質釋放,中樞痛覺致敏,脊髓后角或三叉神經核下端神經元致敏,丘腦和感覺皮層（PAG抑制）,增強痛覺傳遞,Cephalagia 2007; 27:383-393,Neurophysiology of the tension-type headache mechanisms,臨床神經生理學研究,肌電活動（EKG）顳肌的外感受性抑制（Exteroceptive suppression of temporalis muscle）瞬目反射（BR）三叉神經-頸反射（Trigemino-cervical reflex）疼痛性屈曲反射（Nociceptive flexion Reflex）頜骨牽張反射（Jaw-stretch reflex）腦電圖（EEG）視覺誘發(fā)電位（VEP）激光誘發(fā)電位（Laser-evoked potentials）肌肉誘發(fā)電位（Muscle-evoked potentials）事件電位（event-related potentials）,TTH周圍機制,雙盲研究室所有CTTH患者具有肌筋膜觸發(fā)點 觸發(fā)點區(qū)肌肉表現為僵硬、易疲勞、無力和活動受限刺激肌筋膜觸發(fā)點出現牽涉痛部分肌緊張型頭痛患者肌電圖無改變,headache2006;46:454-60,肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū),上斜方肌,枕骨下肌,胸鎖乳突肌,半棘肌,顳肌,頭夾肌,頸夾肌,肌筋膜觸發(fā)點誘發(fā)牽涉痛區(qū),緊張型頭痛患者描述的痛區(qū),頸源性頭痛,是指由頸椎和/或頸部軟組織的器質性或功能性病損所引起的以慢性頭部疼痛為主要臨床表現的一組綜合征，疼痛性質是一種牽涉痛。1983年，Sjaastad首次提出“頸源性頭痛(Cervicogenic headache)”的概念。1988年，國際頭痛協會在對頭痛進行分類時明確列出“頸部疾病相關性頭痛”類別。,ICHD-II診斷標準,治療,非藥物治療藥物治療,非藥物治療,理療針灸生物反饋按摩,藥物治療,簡單鎮(zhèn)痛劑簡單復合鎮(zhèn)痛劑 疼痛 非甾體類抗炎藥 焦慮肌肉松弛劑 肌肉收縮抗焦慮藥,簡單鎮(zhèn)痛劑,機制： 磷脂 抑制 花生四烯酸 還氧化酶 前列腺素代表藥物：阿司匹林 300600mg q6h對乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h布洛芬 200400mg q46h,簡單復合鎮(zhèn)痛劑,加合百服寧路蓋克Anacin(aspirin 400mg, caffeine32mg)Vanquish(aspirin227mg, acetaminophen 250mg, caffeine 33mg)用法： 2片 q6h,非甾體類抗炎藥(NSAIDs),類型 商品名 化學名Nonaetylated salicylates Trilisate Choline magnesium trisalicylate Dolobid Difunisal Magan magnesium salicylate（水楊酸鎂） disalcid Salsalate（雙水楊酸）Pyrrole acetic acids Indocin Indomethacin（消炎痛） Clinoril Sulindac（舒林酸） Tolectin Tolmetin（托美?。㏄ropionic acids Nalfon Fenoprofen（非諾洛芬） Ansaid Flurbiprofen（氟布洛芬） Motrin Ibuprofen（布洛芬） Rufen Ibuprofen（布洛芬） Orudis Ketoprofen（酮洛芬） Naprosyn Naproxen（萘普生） Anaprox Naproxed sodium（甲氧萘普酸鈉）,非甾體類抗炎藥(NSAIDs),類型 商品名 化學名Fenamates Meclomen Meclofenamate （甲氯滅酸鹽） Ponstel Mefenamic acid （甲滅酸）Oxicams Feldene Piroxicam（吡羅昔康）Quinazolinone Biarsan Proquazone（普羅喹宗）Pyrrolo-Pyrroles Toradol Keterolac tromethamine,ETTH的經典治療藥物為NSAIDs對乙酰氨基酚對中等程度ETTH有效盡量避免使用含有咖啡因或布他比妥的復方止痛藥，因為極有可能導致止痛藥過量性頭痛（MOH),三環(huán)類抗焦慮藥物： 多慮平、阿米替林5-HT受體再攝取抑制劑： 鹽酸氟西酊（百憂解） 喜普妙復合抗焦慮藥物 黛力新,頻發(fā)ETTH和CTTH患者可以服用三環(huán)類抗抑郁藥，例如阿米替林、去甲替林來有效預防頭痛的發(fā)生。如果TTH導致嚴重的抑郁和焦慮狀態(tài)，加用SSRI類藥物是有效的。,抗焦慮/抑郁藥物,肌肉松弛劑,鹽酸乙哌立松（妙納）脊舒氯唑沙宗(Chlorzoxazone) 間惡酮( Metacalone),鹽酸乙哌立松治療嚴重性TTH的效果,Yasuda. Et al.: J. New Remedids Clinic. 40, 10, 152(1991),用頭痛日記(一周的總評分)評估,鹽酸乙哌立松治療緊張型頭痛所伴的肌肉僵硬的效果,Sakai, Classification, Mechanisms and Treatment (Raven Press), 255(1993),120011001000900800700600500,1st,2nd,1st,2nd,P0.05,S(Kpa/cm),(n=19),(n=17),服藥前,服用100mg 2小時后,乙哌立松改善肌肉收縮,乙哌立松使用前后肌肉硬度的對比 (Sakai, Brain 1997),試驗方法,開放性研究時間：2004年410月患者226例，每日口服鹽酸乙哌立松150mg4周。在療程開始前用藥后第2周、4周觀察記錄頭痛的強度（VAS評分）、頭痛部位、頭痛性質、發(fā)作形式、持續(xù)時間和發(fā)作頻率、睡眠時間、肌肉僵硬情況、頸周肌肉張力和副作用。,入選標準,1 符合第二版國際頭痛學會緊張型頭痛的診斷標準2 頭痛發(fā)作的頻率：15天/月；3