韓波-滕州兒科合理用藥與兒科國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用

兒科合理用藥與兒科國(guó)家基本藥物的臨床應(yīng)用,韓 波 小兒心臟科 山東省兒童醫(yī)院山東省立醫(yī)院兒科,講課大綱,兒科合理用藥兒科國(guó)家基本藥物的臨床應(yīng)用,講課大綱,兒科合理用藥兒科國(guó)家基本藥物的臨床應(yīng)用,4,內(nèi)容提要,兒童生理特點(diǎn)兒童用藥特點(diǎn)及注意事項(xiàng)新生兒及嬰幼兒合理藥物兒童合理用藥原則,5,兒童生理特點(diǎn),生長(zhǎng)發(fā)育是兒童不同于成人的重要特點(diǎn)，是影響藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的最重要因素之一，故臨床用藥要考慮以下特點(diǎn)：小兒新陳代謝旺盛藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄比成人要快。小兒時(shí)期體液占體重比例較成人大，水鹽轉(zhuǎn)換較成人快，但對(duì)水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能較差，故易失衡，對(duì)影響水鹽代謝或酸堿代謝的藥物特別敏感，較成人易于中毒。直接影響藥物的吸收和代謝。血腦屏障功能低于成人。血漿蛋白低。肝腎功能差，酶系統(tǒng)活性差。,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑嚴(yán)格掌握用藥劑量注意給藥方法嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，防止不良事件,兒童用藥特點(diǎn)與注意事項(xiàng),辨明病情，有的放矢選藥慎重，防止濫用藥物濫用抗生素可能造成：毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)，二重感染及細(xì)菌耐藥。濫用微量元素及維生素，長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生毒副反應(yīng)。,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,8,選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑,常用給藥途徑口服給藥注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，一般不用皮下注射經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療用藥途徑選擇的依據(jù)根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對(duì)于哮喘或不會(huì)咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點(diǎn)：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速地控制驚厥。,9,嚴(yán)格掌握用藥劑量,1 確定劑量按年齡折算按體重計(jì)算按體表面積計(jì)算 最為科學(xué)2 防止隨意加大藥量,10,注意給藥方法,1 根據(jù)兒童的生理特點(diǎn)嬰兒：最好給予滴劑。幼兒：可給予糖漿、合劑、混懸劑等液體制劑。學(xué)齡兒童：可給予片劑、膠囊等，注意色香味。2 根據(jù)藥物特點(diǎn)給藥時(shí)間給藥次數(shù)給藥濃度和速度藥物相互作用,11,嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)，防止不良事件,兒童應(yīng)激能力較差，對(duì)藥物較敏感，極易發(fā)生藥物不良事件，在用藥期間應(yīng)密切觀察患兒用藥后的變化，以免由于藥物不良反應(yīng)造成嚴(yán)重后果。,12,兒童處于不斷生長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)程中生長(zhǎng)：機(jī)體和器官的增大發(fā)育：功能的完善,新生兒期：出生至生后28天嬰兒期： 1歲： 體重(kg)=實(shí)足年齡28,26,按體重計(jì)算用藥劑量： 兒童劑量 =,成人體重,成人劑量?jī)和w重,按年齡計(jì)算用藥劑量：0.01(14月齡)成人劑量(1歲)0.04(5.5年齡)成人劑量(1-14歲),27,按體表面積計(jì)算用藥劑量：體表面積(m2)=體重(kg)0.0350.1 (30kg)體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2體表面積(m2)=0.0128體重(kg)0.0061身高(cm) 兒童用藥量=兒童體表面積兒童劑量/m2,臨床實(shí)際計(jì)算方法： 兒童用藥量=兒童體重(kg)給定兒童劑量 mg/(kgd)注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書(shū)提供注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過(guò)成人規(guī)定劑量，則兒童實(shí)際用量不能超過(guò)成人使用劑量,28,選擇給藥途徑,嬰幼兒常用給藥途徑口服給藥注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，一般不用皮下注射經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療途徑選擇的依據(jù)根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對(duì)于哮喘或不會(huì)咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點(diǎn)：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。,29,選擇藥物劑型,嬰幼兒常用藥物劑型口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等劑型選擇的依據(jù)盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不變或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)；對(duì)于同時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,30,個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè),藥物監(jiān)測(cè)意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大；,講課大綱,兒科合理用藥兒科國(guó)家基本藥物的臨床應(yīng)用,內(nèi)容提要,第一章 新生兒疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系統(tǒng)疾病第四章 心血管系統(tǒng)疾病第五章 泌尿系統(tǒng)疾病第六章 血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第七章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,內(nèi)容提要,第一章 新生兒疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系統(tǒng)疾病第四章 心血管系統(tǒng)疾病第五章 泌尿系統(tǒng)疾病第六章 血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第七章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,新生兒黃疸,新生兒黃疸（neonatal jaundice）是因膽紅素（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積聚而引起，新生兒血中膽紅素超過(guò)5-7mg/dl（成人超過(guò)2mg/dl），可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸。其原因復(fù)雜，有生理性和病理性之分。部分病理性黃疸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒黃疸的臨床觀察，盡快找出原因，及時(shí)治療。,概 述,由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)，約50-60的足月兒和80的早產(chǎn)兒可出現(xiàn)生理性黃疸，所以新生兒黃疸分為生理性和病理性，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)可診斷為病理性黃疸：黃疸在出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。血清膽紅素足月兒221umol/L（12.9mg/dl），早產(chǎn)兒257umol/L（15mg/dl），或每日上升超過(guò)85umol/L（5mg/dl）。黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（足月兒2周，早產(chǎn)兒4周）。黃疸退而復(fù)現(xiàn)。血清結(jié)合膽紅素34 umol/L（2mg/dl）。具備其中任何一項(xiàng)者即可診斷為病理性黃疸。,診斷要點(diǎn),藥物治療,原則和目的 需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、治療母子血型不合等，重點(diǎn)是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。常用藥物肝酶誘導(dǎo)劑 常用苯巴比妥每日 5mgkg，也可加用尼可剎米每日100mgkg，均分2次口服，共4-5日。糾正酸中毒 應(yīng)用5碳酸氫鈉提高血中pH值，有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合。白蛋白 可輸白蛋白1gkg或血漿25ml/次，以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。,免疫球蛋白 可輸500-800mg/kg，最多可給1g/kg，可抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞。用于母子血型不合溶血病。益生菌 可用乳酸菌、雙歧桿菌等制劑，改變腸道內(nèi)環(huán)境，減少腸壁對(duì)未結(jié)合膽紅素的吸收。對(duì)黃疸的減輕，尤其是母乳性黃疸可作為一種輔助治療。,藥物治療,注意事項(xiàng),肝酶誘導(dǎo)劑用藥2-3天才呈現(xiàn)療效，故應(yīng)及早應(yīng)用。單獨(dú)應(yīng)用苯巴比妥療效優(yōu)于尼可剎米，合用則可提高療效。副作用：有時(shí)嗜睡，反應(yīng)差，影響觀察病情。白蛋白主要適用于早期新生兒，尤其早產(chǎn)兒或重度黃疸兒。心力衰竭者禁用?？咕幬锶粲筛腥疽鸬狞S疸，則應(yīng)及時(shí)控制感染，但不宜使用磺胺藥、氯霉素、部分半合成青霉素及三代頭孢類(lèi)等抗菌藥物，以免加重黃疸。,新生兒感染性肺炎,新生兒感染性肺炎（neonatal infections pneumonia）是新生兒常見(jiàn)疾病，由細(xì)菌、病毒、霉菌等不同的病原體引起?？砂l(fā)生于宮內(nèi)、分娩過(guò)程中，或出生后，分別稱(chēng)為宮內(nèi)、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后感染性肺炎。,概 述,臨床表現(xiàn)宮內(nèi)感染性肺炎 多在娩出后24小時(shí)以?xún)?nèi)發(fā)病，嬰兒出生時(shí)多有窒息，復(fù)蘇后可見(jiàn)呼吸快、呻吟、體溫不穩(wěn)定、反應(yīng)差，逐漸出現(xiàn)肺啰音等表現(xiàn)。血行感染者常缺乏肺部體征，而以黃疸、肝脾大、腦膜炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)為主。X線胸片常顯示間質(zhì)性肺炎改變。臍血IgM200mg/L，或特異性IgM增高則更有診斷價(jià)值。產(chǎn)時(shí)感染性肺炎 發(fā)病時(shí)間因不同病原體而異，一般需經(jīng)過(guò)數(shù)日至數(shù)周潛伏期后始發(fā)病，如細(xì)菌性肺炎常在生后3-5天發(fā)病，型庖疹病毒感染多在分娩后5-l0天出現(xiàn)癥狀，而衣原體潛伏期則長(zhǎng)達(dá)3-12周。產(chǎn)時(shí)感染的肺炎患兒因病原不同而臨床表現(xiàn)常差別較大，且容易發(fā)生全身感染。生后感染性肺炎 起病可先有（或無(wú)）上呼吸道感染癥狀?；純撼３霈F(xiàn)呼吸急促、鼻煽、發(fā)紺、吐沫、吸氣性三凹征、發(fā)熱或低體溫等。肺部體征早期常不典型，嚴(yán)重時(shí)可聞及細(xì)濕啰音。金黃色葡萄球菌肺炎易合并膿胸、膿氣胸，X線檢查可見(jiàn)肺大泡。呼吸道合胞病毒肺炎可表現(xiàn)喘息，肺部可聞及哮鳴音。,診斷要點(diǎn),輔助檢查 產(chǎn)前感染性肺炎出生時(shí)周?chē)准?xì)胞可正常，或5109/L，或20109/L。臍血IgM200mg/L，或特異性1gM增高者對(duì)產(chǎn)前感染有診斷意義。生后感染性肺炎可行胸片檢查，可見(jiàn)兩肺廣泛點(diǎn)狀浸潤(rùn)影。診斷 根據(jù)孕母有感染、羊膜早破、嬰兒接觸感染源或患有臍炎、皮膚感染等病史。有呼吸急促、口吐泡沫、呻吟、嗆奶等臨床表現(xiàn)。體檢可見(jiàn)三凹征（+），口周紫紺，肺部聽(tīng)診早期呼吸音粗，重癥可聞及濕啰音，即可診斷為感染性肺炎。,診斷要點(diǎn),藥物治療-原則和目的,針對(duì)不同病原體合理應(yīng)用抗生素和對(duì)癥支持治療。,藥物治療-常用藥物,抗生素 應(yīng)針對(duì)病原選用抗生素。金葡菌肺炎：可用耐酶青霉素（苯唑青霉素、鄰氯青霉素、雙氯青霉素）、第l代頭孢菌素（頭孢唑林），劑量50mg/(kgd)，療程7-14天。革蘭陰性菌或綠膿桿菌：對(duì)一般抗生素耐藥者可用第3代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢三嗪），劑量與療程同上。 B族溶血性鏈球菌肺炎：選用氨芐青霉素與青霉素治療，劑量氨芐青霉素50mg/(kgd)，青霉素10-20萬(wàn)單位/(kgd)，療程7-10天。單純庖疹肺炎：可用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，劑量5-10mg/(kgd)，療程7-10天。衣原體、支原體肺炎：首選紅霉素，劑量10mg/(kgd)，療程14天。巨細(xì)胞病毒肺炎：可用丙氧鳥(niǎo)苷，劑量為每次5mg/kg，每12小時(shí)靜脈滴注一次，療程10-14天。酌情輸注血漿、白蛋白和免疫球蛋白等以增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。,注意事項(xiàng),青霉素：常見(jiàn)有過(guò)敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，其鉀、鈉鹽大劑量靜脈給藥可發(fā)生高鉀、高鈉血癥。不可與阿拉明、新福林、維生素C、慶大霉素等合并靜滴。用藥前需進(jìn)行皮膚敏感試驗(yàn)，一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)應(yīng)立即搶救，皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素，如無(wú)反應(yīng)，重復(fù)一次；同時(shí)靜脈注射地塞米松或氫化考的松。注意保溫及維持呼吸循環(huán)功能。紅霉素：胃腸道反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退等，其發(fā)生率與劑量大小有關(guān)。過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為藥物熱、皮疹、嗜酸粒細(xì)胞增多等。靜脈滴注易引起靜脈炎，滴注速度宜緩慢。紅霉素在酸性環(huán)境中會(huì)被破壞而降效，若與葡萄糖液配伍，可添加維生素C注射液或碳酸氫鈉注射液使PH升高到5以上有助穩(wěn)定。另外，紅霉素為抑菌性藥物，給藥應(yīng)按一定時(shí)間間隔進(jìn)行，以保持體內(nèi)藥物濃度，利于作用發(fā)揮。 與-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用一般認(rèn)為可發(fā)生降效作用。,注意事項(xiàng),無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷：不良反應(yīng)有一時(shí)性血清肌酐升高、皮疹、蕁麻疹，尚有出汗、血尿、低血壓、頭痛、惡心等。靜脈給藥者可有靜脈炎。并用丙磺舒，可使本品的排泄減慢，半衰期延長(zhǎng)，體內(nèi)藥物易蓄積。注射給藥時(shí)只能緩慢滴注（持續(xù)小時(shí)），不可快速推注，不可用于肌注和皮下注射。丙氧鳥(niǎo)苷（更昔洛韋）：副作用包括白細(xì)胞減少、血小板減少、肝功能異常、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等，但一般為可逆性。用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能，若出現(xiàn)中性粒細(xì)胞數(shù)下降，血小板下降應(yīng)停藥。本品與疊氮胸苷有重疊的毒性作用。,內(nèi)容提要,第一章 新生兒疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系統(tǒng)疾病第四章 心血管系統(tǒng)疾病第五章 泌尿系統(tǒng)疾病第六章 血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第七章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,水痘,水痘（chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種傳染性極強(qiáng)的傳染病，與帶狀皰疹為同一病毒所引起的兩種不同表現(xiàn)的疾病。一般兒童為原發(fā)感染，表現(xiàn)為水痘，感染后可獲得持久的免疫力，但病毒可在體內(nèi)潛伏，以后發(fā)生帶狀皰疹。水痘-帶狀皰疹病毒屬于皰疹毒科，為DNA病毒，患者是該病的唯一傳染源，病毒通過(guò)呼吸道傳播。其臨床特點(diǎn)為皮膚粘膜相繼出現(xiàn)和同時(shí)存在斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂等各類(lèi)皮疹。主要見(jiàn)于兒童。,概 述,流行病學(xué)史 有水痘患者接觸史，冬春季節(jié)多發(fā)。臨床表現(xiàn) 典型水痘 出疹前1天患兒可有發(fā)熱、全身不適、厭食等，次日出現(xiàn)皮疹。從頭皮向軀干進(jìn)展，呈向心性分布，皮疹初為斑丘疹，繼后變?yōu)橥该黠枬M(mǎn)的水泡，破潰后結(jié)痂，多種皮疹可同時(shí)存在。皮疹陸續(xù)成批出現(xiàn)，粘膜同時(shí)受累，多在12周消退。全身癥狀輕微。重癥水痘 多發(fā)生在惡性疾病或免疫力低下患兒。持續(xù)高熱和全身中毒癥狀明顯，皮疹多且易融合成大皰型或成出血性，可繼發(fā)感染或伴血小板減少而發(fā)生暴發(fā)性紫癜。少數(shù)可合并水痘后腦炎、橫貫性脊髓炎、面神經(jīng)麻痹等。實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘汀?診斷要點(diǎn),藥物治療,水痘為自限性疾病，無(wú)并發(fā)癥時(shí)一般治療和對(duì)癥處理為主。一般治療 患兒護(hù)理非常重要，勤換內(nèi)衣、避免抓破繼發(fā)感染，皰疹局部可涂抹爐甘石洗劑等?？共《局委?阿昔洛韋可減輕病情，縮短排毒時(shí)間，促進(jìn)愈合。主要用于重癥、有并發(fā)癥或免疫受損患兒，一般病人不推薦常規(guī)使用。早期應(yīng)用，一般在皮疹出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥。劑量為10mg/（kgd），每8小時(shí)一次，靜脈給藥。療程7-10天。,注意事項(xiàng),水痘屬于傳染性疾病，患者需要居家隔離，直到皮疹全部結(jié)痂為止。絕大多數(shù)病人預(yù)后良好，少數(shù)重癥水痘或有并發(fā)癥者需及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。皮質(zhì)激素對(duì)水痘病程有不利影響，可導(dǎo)致病毒擴(kuò)散，一般不宜用。,猩紅熱,猩紅熱（scarlet fever）由A組溶血性鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病，凡能產(chǎn)生紅疹毒素的鏈球菌均可引起猩紅熱。好發(fā)于10歲以下的兒童，以發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性猩紅熱樣皮疹及脫屑為特征。后期少數(shù)病例可發(fā)生心腎并發(fā)癥。本病患者為主要傳染源，通過(guò)呼吸道飛沫傳播，一年四季皆可發(fā)生，但以春季為多。,概 述,典型臨床表現(xiàn) 潛伏期2-5天，急性起病，可有發(fā)熱、咽痛、頭痛、惡心等。扁桃體紅腫，有灰白色或黃白色點(diǎn)片狀滲出物覆蓋，容易拭去。皮膚黏膜疹為猩紅熱重要表現(xiàn)，一般在發(fā)熱2天后，皮疹從耳后、上胸開(kāi)始，迅速向全身擴(kuò)散。典型皮疹為：在普遍充血的皮膚上散布針尖大小的密集充血性紅疹，壓之退色，皮疹持續(xù)2-4天后，按出現(xiàn)順序消退，起病第7-8天開(kāi)始脫屑。在腋窩、肘彎、腹股溝等皮膚皺褶處，皮疹更加密集而形成深紅色或紫紅色瘀點(diǎn)狀線條稱(chēng)“帕氏線”?？谥芷つw蒼白稱(chēng)“口周蒼白圈”。出疹之前即可見(jiàn)舌乳頭紅腫肥大，突出于白色舌苔之中，稱(chēng)為“白色楊梅舌”。3-4天后，白色舌苔脫落，舌色鮮紅，舌乳頭紅腫突出，狀似楊梅，稱(chēng)“紅色楊梅舌”，同時(shí)伴有頜下淋巴結(jié)腫大。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞明顯增加，中性粒細(xì)胞比例上升。,診斷要點(diǎn),藥物治療,對(duì)癥治療 患者需要休息，供給充分營(yíng)養(yǎng)和水分，保持口腔清潔，高熱時(shí)及時(shí)退熱?？咕委?青霉素G為首選治療藥物，3-5萬(wàn)單位/（kgd），分2次肌肉注射，病情重者10萬(wàn)-20萬(wàn)單位/（kgd），分次靜脈滴注，每6小時(shí)1次。青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素、阿奇霉素；由于我國(guó)臨床分離鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥明顯，第一代、第二代頭孢菌素（青霉素過(guò)敏性休克者除外）如頭孢氨芐、頭孢克洛等也可選用。療程7-14天。,注意事項(xiàng),猩紅熱屬于我國(guó)乙類(lèi)傳染病，要報(bào)告疫情，患者需要隔離。猩紅熱并發(fā)癥主要有三種化膿性并發(fā)癥 扁桃體周?chē)撃[、頸淋巴結(jié)炎、鼻竇炎、中耳炎、乳突炎等。 中毒性并發(fā)癥 心肌炎、心內(nèi)膜炎等。 變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥 如急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱等。為徹底清除細(xì)菌，兒童抗菌治療時(shí)間不應(yīng)短于10天（10-14天）。,百日咳,百日咳（pertussis）是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，嬰幼兒多見(jiàn)。臨床上以陣發(fā)性痙攣性咳嗽、雞鳴樣吸氣吼聲為特征。如未得到及時(shí)治療，病程可遷延數(shù)個(gè)月，故名百日咳。 全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)為多，一般呈散發(fā)狀，在兒童集體機(jī)構(gòu)中可以流行。病人及無(wú)癥狀帶菌者是傳染源，通過(guò)飛沫傳播，從潛伏期到第6周都有傳染性。,概 述,流行病學(xué)史 冬春季節(jié)，與患者有接觸史等流行病史有助診斷。典型臨床表現(xiàn) 百日咳病程分3期卡他期（前驅(qū)期） 自起病至痙咳出現(xiàn)，約710天。初起類(lèi)似一般上呼吸道感染癥狀，如低熱、咳嗽、流涕，噴嚏等。34日后其他癥狀好轉(zhuǎn)而咳嗽加重。此期傳染性最強(qiáng)，治療效果也最好,診斷要點(diǎn),痙咳期 特點(diǎn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽。連續(xù)十余聲至數(shù)十聲頻繁短促的咳嗽，伴一次深長(zhǎng)的吸氣，因聲門(mén)仍處收縮狀態(tài)，故發(fā)出雞鳴樣吼聲，以后又是一連串陣咳，直到把呼吸道積聚的黏痰咳出。如此反復(fù)，每次陣咳發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘，日輕夜重。由于劇咳，可致面紅耳赤、張口伸舌、口唇發(fā)紺、軀體彎曲、舌系帶潰瘍，可出現(xiàn)顏面、眼瞼水腫、鼻衄、眼結(jié)膜出血、甚至顱內(nèi)出血。此期一般為26周，長(zhǎng)者可達(dá)2月以上。 恢復(fù)期 陣發(fā)性痙咳逐漸減少至停止，雞鳴樣吼聲消失。此期一般為23周。若有并發(fā)癥可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月。,診斷要點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查 血象 早期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞分類(lèi)升高，痙攣期增高最為明顯，白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（20-40）109/L或更高，淋巴細(xì)胞分類(lèi)一般為60%-90%。 細(xì)菌培養(yǎng) 發(fā)病早期鼻咽拭子或咳喋法培養(yǎng)百日咳桿菌陽(yáng)性率較高。,診斷要點(diǎn),藥物治療,一般治療與對(duì)癥治療 注意保持環(huán)境安靜、空氣新鮮，以減少痙咳發(fā)生的誘因。對(duì)嬰幼兒要注意排痰、吸痰，以防窒息，痰稠者可給予祛痰劑或霧化吸入，必要時(shí)可吸氧。痙攣性咳嗽劇烈者可用異丙嗪（每次1mg/kg）、苯巴比妥（2-3mg/kg）、沙丁胺醇（每日0.3mg/kg，每日3次）等?？咕委?卡他期應(yīng)用抗生素可減短咳嗽時(shí)間或阻斷痙咳的發(fā)生。進(jìn)入痙咳期后應(yīng)用可縮短排菌期，預(yù)防繼發(fā)感染，但不能縮短病程。首選紅霉素，30-50mg/(kgd)，每日3次，7-14天；復(fù)方磺胺甲惡唑、羅紅霉素、阿奇霉素等也可選用。,注意事項(xiàng),屬于我國(guó)法定乙類(lèi)傳染病，需要報(bào)告疫情及隔離治療。有肺部感染并發(fā)癥者需積極治療。危重患者（窒息）需要積極搶救。,細(xì)菌性痢疾,細(xì)菌性痢疾（bacterial dysentery）是由志賀菌所致腸道傳染病，經(jīng)由污染食物飲水傳播，多發(fā)生于夏秋季節(jié)。中毒性菌痢主要發(fā)生在幼兒及學(xué)齡前兒童，病死率高，必須積極搶救。 近年流行的主要菌種為福氏志賀菌。志賀菌近年來(lái)對(duì)各種抗菌藥物耐藥率不斷上升，多重耐藥菌也日益增多，原常有抗菌藥物如磺胺藥、氯霉素、氨芐西林等耐藥率已達(dá)50%以上，不再適合于細(xì)菌性痢疾的首選治療。,概 述,流行病學(xué)史 夏秋季節(jié)、一周內(nèi)有進(jìn)食不潔飲食史。典型臨床表現(xiàn) 腹痛、腹瀉、里急后重，大便呈黏液膿血狀，每日10-20次，部分患者畏寒、發(fā)熱、脫水，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降、昏迷、驚厥和（或）呼吸衰竭等中毒性菌痢。實(shí)驗(yàn)室檢查 大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。確診 大便培養(yǎng)出志賀菌可以確診。,診斷要點(diǎn),藥物治療,一般處理 患者需要隔離，休息，適當(dāng)飲水；脫水嚴(yán)重者可采用口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液?？咕委?可選用頭孢噻肟、頭孢曲松、氨曲南等藥物。頭孢曲松每日100mg/kg，每日1次靜脈滴注，用7-10天。中毒性菌痢需積極搶救，藥物降溫：可采用亞冬眠療法，氯丙嗪、異丙嗪各1mg/kg靜推或肌注，每4-6小時(shí)1次；止驚：地西泮0.2-0.3mg/kg或水合氯醛灌腸；糾正休克：快速擴(kuò)容，生理鹽水10-20ml/kg在30分鐘內(nèi)快速靜推，碳酸氫鈉糾正酸中毒，應(yīng)用多巴胺510g/(kg.min)改善血管活性，20%甘露醇0.51g/kg靜推防治腦水腫。同時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步搶救。,注意事項(xiàng),屬于我國(guó)法定乙類(lèi)傳染病，需要報(bào)告疫情。細(xì)菌性痢疾屬于腸道傳染病，需要采取適當(dāng)隔離措施，對(duì)患者排泄物進(jìn)行消毒處理。,內(nèi)容提要,第一章 新生兒疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系統(tǒng)疾病第四章 心血管系統(tǒng)疾病第五章 泌尿系統(tǒng)疾病第六章 血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第七章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,小兒腹瀉,小兒腹瀉（infantile diarrhea）是由一組多病原多因素引起的疾病。在我國(guó)，小兒腹瀉是居第2位的常見(jiàn)多發(fā)病。發(fā)病年齡多在2歲以下，1歲以?xún)?nèi)約占半數(shù)。小兒腹瀉的病因較復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制也各不同。感染性腹瀉：大多數(shù)病原微生物通過(guò)污染的水、食物或通過(guò)污染的手傳播而進(jìn)入消化道。當(dāng)機(jī)體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產(chǎn)生毒素而引起腹瀉。非感染性腹瀉：主要是由飲食不當(dāng)引起。當(dāng)攝入食物的量、質(zhì)突然改變超過(guò)消化道的承受能力時(shí)，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，造成內(nèi)源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動(dòng)增加，引起腹瀉及水電解質(zhì)紊亂。其他機(jī)制：如牛奶過(guò)敏等均可致慢性腹瀉。,概 述,根據(jù)發(fā)病季節(jié)、喂養(yǎng)史、流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和大便性狀，結(jié)合大便常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)等作出診斷。須判定有無(wú)脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。腹瀉分期急性腹瀉 病程在2周以下。遷延性腹瀉 病程持續(xù)2周-2月。慢性腹瀉 病程持續(xù)2月以上。,診斷要點(diǎn),腹瀉分型 根據(jù)病情輕重分為：輕型腹瀉：多為飲食因素或腸道外感染所致，或由腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。主要是胃腸道癥狀，每日大便次數(shù)多在10次以下，少數(shù)病例可達(dá)十幾次，每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色，有酸味，常見(jiàn)白色或黃白色奶瓣(皂塊)和泡沫，可混有少量粘液。一般無(wú)發(fā)熱或發(fā)熱不高，伴食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，無(wú)脫水及全身癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。重型腹瀉:多因腸道感染引起。腹瀉頻繁，10-30次日以上，每次大便量多。常有嘔吐及腹脹、較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂，可有全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,診斷要點(diǎn),腹瀉分型 根據(jù)脫水程度不同分為輕、中、重三度：輕度脫水：失水量約為體重的5（50ml/kg）。精神稍差，皮膚干燥、彈性稍低，眼窩、前囟稍凹陷，哭時(shí)有淚，口腔粘膜稍干燥，尿量稍減少。中度脫水：失水量約占體重的510以上（50100mlkg）。精神萎靡，皮膚干燥、彈性差，捏起皮膚皺褶展開(kāi)緩慢，眼窩和前囟明顯凹陷，哭時(shí)淚少，口腔粘膜干燥，四肢稍涼，尿量減少。重度脫水：失水量約為體重的10以上（100120mlkg）。精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷。皮膚明顯干燥、彈性極差，捏起皮膚皺褶不易展平，眼窩和前囟深陷，眼瞼不能閉合，哭時(shí)無(wú)淚，口腔粘膜極干燥。,診斷要點(diǎn),藥物治療,原則和目的 調(diào)整和限制飲食，減少胃腸道負(fù)擔(dān)，合理用藥，控制腸道內(nèi)外感染；預(yù)防和糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂；加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。調(diào)整和限制飲食 腹瀉病兒應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，有利于病情恢復(fù)。對(duì)腹瀉病兒一般只需調(diào)整和限制飲食：如對(duì)輕型腹瀉，停食不易消化和脂肪類(lèi)食物即可；對(duì)重型腹瀉，母乳喂養(yǎng)者適當(dāng)限制哺乳次數(shù)或縮短每次哺乳時(shí)間，暫停輔食；人工喂養(yǎng)者可先給米湯、稀釋牛乳或脫脂乳等，隨著病情好轉(zhuǎn)應(yīng)逐漸恢復(fù)正常飲食。,藥物治療,控制感染 針對(duì)病原選用不同的抗菌藥物。非侵襲性細(xì)菌所致的急性腸炎多為自限性疾病，侵襲性細(xì)菌所致腸炎一般均需用抗生素治療。較重病例在送大便培養(yǎng)后即開(kāi)始用抗菌藥物治療。各種致瀉性大腸桿菌腸炎可選用氨芐西林、羧芐西林或慶大霉素等。 抗生素相關(guān)性腹瀉停用原來(lái)的抗生素以利于腸道菌群的恢復(fù)，給予維生素B1、維生素B12、維生素C、葉酸或促菌生等。 金葡菌腸炎可用半合成耐青霉素酶的新青霉素如苯唑西林或萬(wàn)古霉素、頭孢菌素等。 偽膜性腸炎可用滅滴靈、萬(wàn)古霉素、利福平等，并根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整，真菌可用制霉菌素或克霉唑。 輪狀病毒腹瀉 一般只需對(duì)癥處理及液體療法，對(duì)部分病情嚴(yán)重者可酌情選用抗病毒藥物治療。利巴韋林對(duì)RNA，DNA病毒均有抑制作用，劑量每日 1015 mgkg，分2次靜脈點(diǎn)滴。,微生態(tài)療法 微生態(tài)藥物可補(bǔ)充人體有益的正常菌群，以恢復(fù)腸道正常菌群的生態(tài)平衡，對(duì)各種原因引起的腸道菌群失調(diào)發(fā)生的腹瀉有良好療效。常用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌制劑。粘膜保護(hù)劑 蒙脫石散劑是一種較好的消化道粘膜保護(hù)劑，對(duì)感染性和非感染性腹瀉均有良好治療效果，而且對(duì)引起腹瀉的病毒、細(xì)菌及其毒素具有固定清除作用；同時(shí)能幫助受損的粘膜上皮細(xì)胞修復(fù)和再生，平衡了腸道正常菌群；每日用量：1歲以下3g，1-2歲6g，2歲以上9g，分3次。將藥物倒入 20-50ml溫水中攪勻后服用。首次劑量加倍，兩餐之間空腹服用。,藥物治療,液體療法 口服補(bǔ)液 世界衛(wèi)生組織推薦的口服補(bǔ)液鹽(ORS)治療急性腹瀉脫水，取得良好效果。此種溶液適用于各種原因的腹瀉脫水，治療對(duì)象一般限于輕或中度脫水患者，并只用于累積損失和繼續(xù)損失的水和電解質(zhì)的補(bǔ)充。 累積損失 輕度脫水口服補(bǔ)液量一般按 50-80mlkg計(jì)算；中度脫水 80-100 m1kg，于8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足。繼續(xù)損失 根據(jù)大便量和脫水糾正情況酌情增減，原則上隨丟隨補(bǔ)，丟多少補(bǔ)多少。因ORS溶液含電解質(zhì)濃度較高，當(dāng)脫水糾正腹瀉停止后應(yīng)即停服，以防高鈉血癥。如腹瀉嚴(yán)重，脫水加重，或因嘔吐頻繁不能口服者，應(yīng)采取靜脈補(bǔ)液治療。,藥物治療,靜脈補(bǔ)液 中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者需靜脈補(bǔ)液。應(yīng)遵循三定：定量、定性、定速；三先：先快后慢、先鹽后糖、先濃后淡原則。 第1天補(bǔ)液（1）溶液總量 包括累積損失、繼續(xù)損失和生理需要三部分。一般輕度脫水約 90-120mlkg，中度脫水約 120-150 mlkg，重度脫水約 150-180 mlkg。對(duì)少數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全患兒應(yīng)根據(jù)具體病情分別作較詳細(xì)的計(jì)算，一般將總量減13左右。（2）溶液種類(lèi) 主要根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲脫水用 12 張含鈉液，低滲脫水用23 張含鈉液，高滲脫水用 13張含鈉液。若根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。繼續(xù)損失用 12 -13 張液體。生理需要用 15 張或含鉀生理維持液。,藥物治療,第1天補(bǔ)液（3）輸液速度 取決于脫水程度和繼續(xù)損失量和速度?？煞蛛A段進(jìn)行，首先補(bǔ)充累積損失量，然后補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量。 對(duì)重度脫水有明顯周?chē)h(huán)障礙者，先用2:1等張含鈉液 20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)快速輸入，以迅速增加血容量、改善循環(huán)和腎臟功能。對(duì)中度或中度以上脫水無(wú)明顯周?chē)h(huán)障礙者，不需要擴(kuò)容。補(bǔ)充累積損失：本階段應(yīng)在 8-12 小時(shí)內(nèi)完成，滴速應(yīng)稍快，一般為每小時(shí)8-10 m1kg。補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要：脫水糾正后，只需補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要?？蓪⑦@兩部分液體混合一起，在1216小時(shí)滴完，每小時(shí)約 5 mlkg。 在液療過(guò)程中要密切觀察治療后的反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整液體的成分、量和滴速。若經(jīng)過(guò)累積損失的補(bǔ)充以后，吐瀉已止，病人情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)損失和生理需要兩部分，可酌情減少或改為口服。,藥物治療,第1天補(bǔ)液（4）糾正酸中毒 因在輸入的溶液中已含有一部分堿性溶液，而且經(jīng)過(guò)輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒亦隨之糾正。對(duì)重度酸中毒可另加一部分堿性溶液，如提高二氧化碳結(jié)合力 5mmolL ( 10vol )，補(bǔ)給5碳酸氫鈉 5 mlkg 或11.2乳酸鈉3 mlkg即可。 （5）補(bǔ)鉀 原則是見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)排過(guò)尿可開(kāi)始補(bǔ)鉀。一般患兒按每日 3-4 mmolkg(相當(dāng)于氯化鉀每日 200-300 mgkg)，缺鉀癥狀明顯者可增至每日 4-6 mmolkg( 約相當(dāng)于氯化鉀每日 300-400 mgkg )?？煞执慰诜?，每4-6小時(shí)一次。 不能口服者給靜脈滴注，滴速不宜過(guò)快，每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間，不應(yīng)少于8小時(shí)；切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導(dǎo)致高鉀血癥，危及生命。一般補(bǔ)鉀4-6日，嚴(yán)重缺鉀病例應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。,藥物治療,第1天補(bǔ)液（6）補(bǔ)鈣與補(bǔ)鎂 出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)，可給10葡萄糖酸鈣12mlkg加葡萄糖稀釋后靜脈注射，最大量不超過(guò)10ml。個(gè)別患兒抽搐用鈣劑無(wú)效，應(yīng)考慮低鎂血癥的可能，可測(cè)血清鎂，并用25硫酸鎂每次 0.10.2 mlkg，深部肌內(nèi)注射或稀釋10倍以上緩慢靜脈點(diǎn)滴，每日23次，癥狀緩解后停用。,藥物治療,第2天及以后的補(bǔ)液經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。其補(bǔ)液量和方法可按前述原則進(jìn)行。,藥物治療,遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療 二者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，病情較為復(fù)雜，要注意尋找病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療。重點(diǎn)是調(diào)整飲食，增加營(yíng)養(yǎng)，控制感染，加強(qiáng)護(hù)理。（1）調(diào)整飲食，母乳喂養(yǎng)兒暫停輔食，待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸增加輔食；人工喂養(yǎng)兒可喂酸乳或短時(shí)間應(yīng)用脫脂乳，必要時(shí)靜脈滴注氨基酸制劑或胃腸道外全營(yíng)養(yǎng)液，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸過(guò)渡到一般飲食。（2） 有雙糖酶缺乏時(shí)，暫停喂糖類(lèi)和乳類(lèi)，改用豆制代乳晶。（3）對(duì)腸道內(nèi)特異性細(xì)菌感染及小腸細(xì)菌過(guò)度增殖可選用適宜抗生素，但切忌濫用抗生索引起腸道菌群失調(diào)。有腸道菌群失調(diào)者，可用微生態(tài)療法。（4）積極治療各種并發(fā)癥；補(bǔ)充各種維生素；有貧血者給鐵劑、維生素B12或葉酸，必要時(shí)多次少量輸血或血漿；有鋅缺乏者補(bǔ)充硫酸鋅或葡萄糖酸鋅制劑。（5）中醫(yī)辨證施治療效較好，亦可配合推拿，捏脊或針灸療法。,藥物治療,注意事項(xiàng),靜脈滴注鉀濃度一般不超過(guò)0.3。避免用止瀉劑，因?yàn)樗种莆改c動(dòng)力，增加細(xì)菌繁殖和毒素吸收。對(duì)生理性腹瀉的嬰兒不應(yīng)給予不適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。避免長(zhǎng)期濫用抗生素，以防腸道菌群失調(diào)所致的腹瀉。氨基甙類(lèi)抗生素的主要不良反應(yīng)為耳、腎毒性，應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)和腎功能和聽(tīng)力監(jiān)測(cè)。使用萬(wàn)古霉素應(yīng)注意：一般作為一種二線藥物，在常用抗菌藥物無(wú)效或不能應(yīng)用時(shí)(如偽膜性腸炎時(shí))應(yīng)用。,內(nèi)容提要,第一章 新生兒疾病第二章 感染性疾病第三章 消化系統(tǒng)疾病第四章 心血管系統(tǒng)疾病第五章 泌尿系統(tǒng)疾病第六章 血液內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第七章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指病毒感染引起的心肌組織炎癥，即心肌細(xì)胞變性壞死或凋亡和間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，病變可為局灶性或彌漫性，部分伴有心內(nèi)膜炎或心包炎。臨床表現(xiàn)輕重不一。預(yù)后大多良好，少數(shù)病兒可并發(fā)心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。,概 述,病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999年修訂草案，中國(guó)昆明） 1臨床診斷依據(jù)(1)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。(2)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查具有表現(xiàn)之一)。(3)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(、aVF和V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動(dòng)態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對(duì)或并行早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過(guò)速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波。(4)CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽(yáng)性。,診斷要點(diǎn),2病原學(xué)診斷依據(jù) (1)確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。分離到病毒；用病毒核酸探針查到病毒核酸；特異性病毒抗體陽(yáng)性。 (2)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起。自糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期 血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期血中特異性IgM抗體陽(yáng)性。用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。,診斷要點(diǎn),確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項(xiàng)，可臨床診斷。發(fā)病同時(shí)或發(fā)病前1-3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎。具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎。凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。,診斷要點(diǎn),藥物治療,休息 病兒應(yīng)臥床休息以減輕心臟負(fù)荷。心臟擴(kuò)大及并發(fā)心力衰竭者，應(yīng)臥床休息3-6個(gè)月。 抗病毒治療 可選用利巴韋林，具廣譜抗病毒性能，對(duì)多種病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等有抑制作用，10-15mg/（kgd），分兩次靜脈滴注?？咕幬?治療初期常規(guī)應(yīng)用青霉素，5-20萬(wàn)單位/（kgd），分4次靜脈滴注，療程為7天。,改善心肌代謝藥物（1）大劑量維生素C 有消除氧自由基的作用。每次100-150mg/Kg，用5%葡萄糖液稀釋成濃度為0.1g/ml，在5-10分鐘內(nèi)靜脈推注，療程2-4周。（2）1,6-二磷酸果糖（FDP） 可改善心肌能量代謝，增加心肌能量，并可抑制中性粒細(xì)胞氧自由基生成。用法為每日100-250mg/Kg，靜脈滴注，療程1-3周。（3）輔酶Ql0 有保護(hù)心肌的作用，1 mg/（kgd），分兩次口服，連用3個(gè)月。（4）磷酸肌酸 1歲者，1g/d，靜脈緩注，療程2-4周。,藥物治療,丙種球蛋白 通過(guò)免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細(xì)胞損害，劑量2g/kg，24小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。靜脈輸注大劑量丙種球蛋白，增加心臟前負(fù)荷，治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察心力衰竭是否惡化及過(guò)敏反應(yīng)。 腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 對(duì)重癥病人合并心源性休克、致死性心律失常如度房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動(dòng)過(guò)速者，均應(yīng)早期、足量應(yīng)用。強(qiáng)的松2mg/kg，分三次口服，1-2周后逐漸減量，至8周減至0.3mg/Kg，維持16-20周。免疫抑制劑可選用環(huán)胞菌素?？剐穆墒СＶ委煛Ｑ芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 如卡托普利（劑量為嬰兒0.1-0.5mg/(kgd)，q8h或q12h；兒童為0.5-1mg/(kgd)，q12h，一般首劑0.5mg/Kg，以后根據(jù)病情逐漸加量）對(duì)急性期病兒有益處。抗心力衰竭治療。,藥物治療,注意事項(xiàng),腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑可選用地塞米松 0.3-mg/kg靜脈滴注，癥狀減輕后改強(qiáng)的松口服，1-1.5mg/（kgd），逐漸減量停藥，療程6-20周?；蚣谆鶑?qiáng)的松龍20-30mg/Kg/日，連用1-3天。以下情況需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理（1）暴發(fā)性心肌炎 在發(fā)病1-2天內(nèi)病情急劇進(jìn)展惡化、出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯綜合征的患兒。（2）高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需植入臨時(shí)起搏器者。,心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(endocardial fibroelastosis，EFE)又稱(chēng)原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，為一種嬰兒期擴(kuò)張型心肌病。主要病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜下彈力纖維及膠原纖維增生，病變以左心室為主。多數(shù)于1歲以?xún)?nèi)發(fā)病。其病因尚未明確，可能與病毒感染、遺傳及心肌缺氧有關(guān)。,概 述,癥狀 多在生后10個(gè)月內(nèi)，逐漸出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀，如喂養(yǎng)困難、心動(dòng)過(guò)速、多汗、煩躁不安、面色蒼白、難以存活。體格檢查 呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、心音低鈍，可聞及奔馬律，多數(shù)無(wú)心臟雜音，少數(shù)可聞及二尖瓣返流引起的心臟雜音。常伴有肝腫大。輔助檢查 （1）心電圖 多呈左心室肥厚伴左心勞損為典型表現(xiàn)，偶有心肌梗死樣圖形、心律失常及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。（2）X線檢查 心影顯著擴(kuò)大伴肺血管影正?；虺溲鳌＃?）超聲心動(dòng)圖 典型表現(xiàn)為左心室顯著擴(kuò)大且收縮功能減低、心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)而增厚。左心房明顯擴(kuò)大。,診斷要點(diǎn),治療原則為早期診斷、長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃、利尿劑及減輕心臟負(fù)荷的藥物。洋地黃 常選用地高辛口服或靜脈注射，一般按4060/kg，進(jìn)行洋地黃化，其后以1/4作為維持量，每日分兩次口服。隨年齡增長(zhǎng)調(diào)整劑量，直到癥狀消失，X線、心電圖恢復(fù)正常后12年方可停藥。免疫抑制劑 一般應(yīng)用潑尼松龍，1.5mg/（kgd），分三次口服，應(yīng)用8周后，逐漸減量，直到癥狀消失，X線、心電圖恢復(fù)正常后停藥，應(yīng)用時(shí)間以一年為宜。,藥物治療,注意事項(xiàng),心內(nèi)膜彈力纖維增生癥常因肺炎而誘發(fā)，易誤診為肺炎并心力衰竭，此類(lèi)病兒應(yīng)及早做超聲心動(dòng)圖檢查，輔助診斷。注意洋地黃的副作用如房顫、房室傳導(dǎo)阻滯或室性早搏等。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal superventricular tachycardia， PSVT) 簡(jiǎn)稱(chēng)室上速，是指所有起源于希氏束分叉以上的心動(dòng)過(guò)速，包括房性心動(dòng)過(guò)速（異位性、竇房結(jié)或房?jī)?nèi)折返性）、房室結(jié)雙徑路或房室旁道所致折返性心動(dòng)過(guò)速。是小兒最常見(jiàn)的快速性心律失常。本病可發(fā)生于任何年齡，容易反復(fù)發(fā)作，但初次發(fā)病以嬰兒時(shí)期多見(jiàn)。,概 述,多數(shù)患兒無(wú)器質(zhì)性心臟疾患。感染、疲勞為常見(jiàn)誘因。癥狀 小兒常突然煩躁不安，面色青灰，皮膚濕冷，呼吸增快，脈搏細(xì)弱，常伴有干咳，有時(shí)嘔吐。年長(zhǎng)兒還可訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等。發(fā)作持續(xù)超過(guò)24小時(shí)者，易引發(fā)心力衰竭。體格檢查 發(fā)作時(shí)心率突然增快在160300次分之間，聽(tīng)診時(shí)第一心音強(qiáng)度完全一致，發(fā)作時(shí)心率較固定而規(guī)則等為本病的特征。心電圖 心室率一般在160300次分，有突發(fā)突止的特點(diǎn)；P-R間期均勻；QRS波一般正常，若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)則呈右束支阻滯型（QRS增寬）；P波顯示不清或形態(tài)異常，房性心動(dòng)過(guò)速P波向上，P-R間期0.10秒，交界性心動(dòng)過(guò)速P波呈逆行性，P-R間期0.10秒。,診斷要點(diǎn),藥物治療,用興奮迷走神經(jīng)的方法終止發(fā)作 年長(zhǎng)兒可按摩頸動(dòng)脈竇、做Valsava動(dòng)作（用力呼氣后屏氣）、以壓舌板刺激患兒咽部使之產(chǎn)生惡心、嘔吐及頭低足高位。嬰兒可用5左右冰水袋或冰水毛巾覆蓋整個(gè)面部，約10秒鐘。藥物治療 (1) 首選腺苷或三磷腺苷 為內(nèi)源性核苷，是強(qiáng)有力的迷走神經(jīng)興奮劑。國(guó)內(nèi)多采用ATP，劑量為0.20.4mg/kg，不稀釋?zhuān)焖凫o脈注射。室上速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，可應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物或-受體阻滯劑預(yù)防復(fù)發(fā)。 (2)普羅帕酮 劑量為11.5mg/kg， 以等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，如無(wú)效，1020分鐘后可重復(fù)，總量5 mg/kg。,藥物治療,藥物治療 (3) 洋地黃類(lèi)藥物 適用于嬰兒無(wú)或有輕度心力衰竭者。病情較重，發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，有心力衰竭表現(xiàn)者。室性心動(dòng)過(guò)速或洋地黃中毒引起的室上性心動(dòng)過(guò)速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。一般采用快速飽和法。去乙酰毛花甙（西地蘭）飽和量，2歲0.04mg/kg；地高辛飽和量，2歲0.03mg/kg，總量不超過(guò)1.5mg/kg。均先以半量靜脈推注，余量以68h后分2次靜脈推注。12h內(nèi)完成飽和量。,藥物治療,藥物治療 (4)受體阻滯劑普萘洛爾或鈣離子拮抗劑維拉帕米（異搏定）靜注，但不作為首選。對(duì)1歲以上的兒童可產(chǎn)生嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，應(yīng)使用小劑量（異搏定每次0.10.3mg/kg緩慢靜推，每次最大量3mg/kg，可間隔1520分鐘重復(fù)1次，不超過(guò)3次），并嚴(yán)密觀察生