咳嗽變異性哮喘的疾病本質(zhì)和危害[1]

咳嗽變異性哮喘（CVA）疾病本質(zhì)和危害,講者單位,審批號(hào)：349404.022,內(nèi)容,CVA的疾病本質(zhì)CVA的疾病負(fù)擔(dān)和危害,咳嗽變異性哮喘等同于哮喘嗎？,1. 從定義看CVA和哮喘,哮喘定義,哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。,咳嗽是哮喘的重要癥狀之一，哮喘定義包含隨時(shí)間不斷變化的咳嗽癥狀,GINA 2014 revised.,CVA的定義,CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性,定義,主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。,臨床表現(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-456,2009 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南,2. 從病理特征看CVA和哮喘,哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥,Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72,平滑肌細(xì)胞肥厚/增生,嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘氣道炎癥中發(fā)揮重要作用除慢性氣道炎癥外，哮喘患者可伴有氣道重構(gòu),與典型哮喘一樣，嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用,血嗜酸性粒細(xì)胞 L-1血清ECP水平 g-1支氣管肺泡灌洗液分析總細(xì)胞數(shù)X106巨噬細(xì)胞 %淋巴細(xì)胞 %嗜酸性粒細(xì)胞%中性粒細(xì)胞 %上皮細(xì)胞 %支氣管嗜酸粒細(xì)胞 mm-1,典型哮喘,咳嗽變異型哮喘,健康對(duì)照,統(tǒng)計(jì)分析,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069,入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對(duì)照患者,CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平顯著高于正常對(duì)照，但兩組間無(wú)差異。,ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對(duì)照；CVA：咳嗽變異性哮喘,CVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白水平相似,Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062,CVA,典型哮喘,正常對(duì)照,CVA,典型哮喘,正常對(duì)照,痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（%）,痰嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（g/L）,痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù),痰嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白水平,*P0.01,入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對(duì)照，分析其誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞水平,*P20%或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,支氣管舒張劑治療有效,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413.,16,CVA 的診斷與典型哮喘一致!,2009 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南,治療,CVA的治療原則與典型哮喘相似5,6,7,8,指南,中國(guó)咳嗽指南2009年5,權(quán)威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-413The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160S174A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:481492Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:75S79S,病理基礎(chǔ),CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥1,2,3及氣道高反應(yīng)性4的病理特征,日本咳嗽指南2006年6,歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047,ACCP CVA指南2006年8,2014 GINA指南推薦ICS/ICS+LABA為哮喘首選控制藥物,GINA updated 2014.,STEP4,STEP5,STEP3,低劑量ICS/LABA,中等/高劑量ICS/LABA,國(guó)內(nèi)外指南一致推薦：ICS/ICS+LABA是CVA的一線治療藥物,美國(guó)ACCP指南,歐洲慢咳指南,中國(guó)咳嗽指南,ICS+支氣管擴(kuò)張劑作為初始治療(A)如果對(duì)ICS抵抗，在排除依從性或者其他因素之外，可以聯(lián)合LTRA（B）；嚴(yán)重或者抵抗型咳嗽，可以使用短程(1-2周)口服激素(B),美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南（2006）,ICS作為一線治療（支氣管舒張劑治療一周可以緩解咳嗽，但完全緩解需要小于或等于8周的ICS+支氣管擴(kuò)張劑）；LTRA為二線治療,歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南（2004）,CVA治療原則與支氣管哮喘相同大多數(shù)患者使用小劑量ICS加2激動(dòng)即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德+福莫特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素。治療時(shí)間不少于8周,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組（2009）,CVA與典型哮喘的臨床和病理特征比較,Niimi A. Current Respiratory Medicine Reviews, 2011, 7, 47-54,相同點(diǎn),不同點(diǎn),癥狀差異,可變氣流受限,氣道高反應(yīng),咳嗽高敏感性,支擴(kuò)劑治療有效,糖皮質(zhì)激素治療有效,嗜酸性粒細(xì)胞增高,氣道重構(gòu),30%的CVA可進(jìn)展為典型哮喘,嗜酸粒細(xì)胞炎癥,氣道高反應(yīng)性,咳嗽/喘息,嗜酸粒細(xì)胞炎癥,氣道高反應(yīng)性,咳嗽,CVA,典型哮喘,CVA與典型哮喘的比較,支擴(kuò)張劑/糖皮質(zhì)激素治療有效,支擴(kuò)張劑/糖皮質(zhì)激素治療有效,小結(jié)1：CVA的本質(zhì)就是哮喘,CVA的本質(zhì)就是哮喘1,2,3,4,5,從定義看：CVA是一種特殊類(lèi)型的哮喘僅有咳嗽癥狀從病理特征看：CVA與典型哮喘具有相似的病理特征：慢性氣道炎癥1,2,3CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構(gòu)4和氣道高反應(yīng)性5從診斷和治療看：CVA的診斷和治療原則與典型哮喘一致,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,內(nèi)容,CVA的疾病本質(zhì)CVA的疾病負(fù)擔(dān)和危害,1. CVA的流行病學(xué),2009年中日友好醫(yī)院調(diào)查：不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA,劉國(guó)梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-425,入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門(mén)診或住院的慢性咳嗽患者102例（年齡14歲），共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時(shí)間8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見(jiàn)明顯病變；(3)年齡14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無(wú)急性呼吸道感染,2013年全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查：慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA,前瞻性、多中心研究，中國(guó)8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個(gè)月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無(wú)肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個(gè)月。,Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):613620,2. CVA比經(jīng)典哮喘癥狀輕、危害小嗎？,2014 GINA指南哮喘控制水平的評(píng)估,GINA updated 2014.,GINA對(duì)成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評(píng)估,當(dāng)前癥狀控制水平的評(píng)估是以日間和夜間癥狀次數(shù)及對(duì)活動(dòng)的影響為標(biāo)準(zhǔn)，而不是以癥狀類(lèi)型為標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽患者的癥狀控制如何？,對(duì)295例廣州呼研所門(mén)診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問(wèn)卷方式進(jìn)行的調(diào)查。,患者百分比（%）,日間/夜間癥狀,對(duì)活動(dòng)的影響,李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14,慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14,對(duì)295例廣州呼研所門(mén)診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問(wèn)卷方式進(jìn)行的調(diào)查。,慢性咳嗽,26.4%感到明顯疲乏,51.8%長(zhǎng)時(shí)間焦慮,24.1%中斷交流,51.7%尿失禁,38.6%嚴(yán)重影響睡眠,41.7%影響學(xué)習(xí)和工作,CVA患者如果不能得到有效治療，30%可進(jìn)展為典型哮喘,Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,入選82例過(guò)敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例長(zhǎng)期吸入倍氯米松治療，20例未治療），中位隨訪時(shí)間：過(guò)敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。,進(jìn)展為典型哮喘的患者比例,患者比例（%）,小結(jié)2：,臨床應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)和積極治療CVA,CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因，約1/3的慢性咳嗽源于CVACVA雖然僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小CVA如果得不到有效治療，30%可進(jìn)展為典型哮喘,Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 14071411Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.,布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料,Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德/福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料 成分 本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規(guī)格 （1） 80微克/4.5微克/吸，60吸/支 （2） 160微克/4.5微克/吸，60吸/支 適應(yīng)癥 1. 哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。 注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺病（慢阻肺） 針對(duì)患有慢阻肺（FEV1預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療。 用法用量 1. 哮喘 對(duì)于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A維持治療 成年人（18歲和18歲以上）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸/次，一日2次。 青少年（12-17歲）：160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸，1-2吸/次，一日2次。 兒童（6歲和6歲以上）：80/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。 在常規(guī)治療中，當(dāng)一日2次劑量可有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。,B維持、緩解治療： 成人（18歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克/吸或80/4.5微克/吸每天2吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。對(duì)于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克/吸每天2次，每次2吸。在有癥狀出現(xiàn)的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒(méi)有得到緩解，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超過(guò)6吸。 對(duì)于兩種規(guī)格，每日總劑量通常不需要超過(guò)8吸，但暫時(shí)可以使用到12吸。如果患者使用了適當(dāng)?shù)木S持劑量并增加了按需用藥3天后仍不能控制癥狀加重，強(qiáng)烈建議患者就診，評(píng)估癥狀持續(xù)的原因。 18歲以下的兒童及青少年：不建議兒童和青少年使用布地奈德/福莫特羅維持、緩解療法。 2. 慢性阻塞性肺?。璺危?成人：160/4.5微克/吸，2吸/次，一日2次。不良反應(yīng) 因?yàn)楸酒泛胁嫉啬蔚潞透Ｄ亓_，這兩種藥物的不良反應(yīng)在使用本品時(shí)均可出現(xiàn)。兩藥合并使用后，不良反應(yīng)的發(fā)生率未增加，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是2-受體激動(dòng)劑治療時(shí)所出現(xiàn)的可預(yù)期的藥理學(xué)不良反應(yīng)，如震顫和心悸，這些反應(yīng)常是輕度的并在治療后的幾天內(nèi)消失。 禁忌 對(duì)布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白質(zhì)）有過(guò)敏反應(yīng)的病人禁用。注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)員慎用。 在停用本品時(shí)需要逐漸減少劑量。不能突然停止使用。 應(yīng)向病人建議隨身攜帶緩解吸入藥