兒童退熱藥物的合理應用

兒童退熱藥物的應用及安全性問題,鄭州大學第三附屬醫(yī)院 賈天明,場景一：,患兒，1歲，男，主訴：發(fā)熱3天給予完善各項檢查及相關治療，反復高熱家屬情緒激動，大夫耐心做好解釋工作，家屬表示理解，（禮貌或暴躁地）提出小小要求大夫，我們就要求一點：先不讓我們燒行不行？我們腦子燒壞怎么辦？某某家孩子就是腦子燒壞了，現(xiàn)在有后遺癥！,場景二,患兒發(fā)熱，給予常用退熱藥物布洛芬或?qū)σ阴０被樱w溫維持正常時間短，據(jù)說有個綠色的細條狀藥物效果好-自行到藥店買“尼美舒利”，體溫下降，大汗淋漓，但出現(xiàn)意識障礙，肝功能衰竭瑞氏綜合征！,場景三,患兒因發(fā)熱到醫(yī)院就診，診斷急性上呼吸道感染，但反復發(fā)熱，大夫交代給予布洛芬或?qū)σ阴０被討?，體溫仍反復，病人：就個發(fā)熱都給我們治不了，我們在某某診所，一灌腸就好，你們什么水平？,場景四,患兒，低熱，流涕，精神好，大夫不讓用退熱藥物，家屬多次反復去咨詢“大夫，俺還發(fā)熱”“多少度？”“37.6”“低熱，精神好，先不吃退熱藥物”第二天被投訴未重視患兒疾病，瀆職，沒有醫(yī)德,內(nèi)容：,什么是發(fā)熱？ 應用退熱藥物的指征 常用退熱藥物及不良反應 應用退熱藥物的誤區(qū),一 什么是發(fā)熱,發(fā)熱是兒童最常見的癥狀之一，通常提示有潛在感染，同時這也是家長關心的一大原因。發(fā)熱在兒童群體中非常常見，約20%到40%的家長稱他們的孩子每年都會經(jīng)歷一次發(fā)熱（NICE,2013）。因此，發(fā)熱可能是孩子去看醫(yī)生的最常見原因。同時，發(fā)熱也是兒童入院的第二常見原因。,（一）體溫測量方法腋溫、口溫、耳溫、肛溫,4周齡以下的嬰兒，測量體溫可在腋窩下使用電子體溫計。對4周大嬰兒到5歲兒童，測量體溫可選擇以下方法中的任意一種：- 腋窩下使用電子體溫計測量- 腋窩下使用水銀溫度計測量- 紅外耳膜溫度計注1：患兒父母感知的發(fā)熱應該被認為是可靠的，并被醫(yī)療保健專業(yè)人員認真對待注2：額部化學溫度計不可靠，不推薦用于醫(yī)療機構（NICE）,（二） 如何判斷發(fā)熱 發(fā)熱的定義為“體溫高于平日正常體溫”體溫升高超過1天中正常體溫波動的上限，臨床工作中通常肛溫38，腋溫37.5定義為發(fā)熱。小兒體溫調(diào)節(jié)能力較差，體溫易隨自身活動及外界環(huán)境溫度而變化，飽食、劇烈活動、哭吵、穿衣過厚、室溫過高、情緒激動等情況均可造成孩子體溫暫時性升高，不屬于發(fā)熱的范圍。,二、應用退熱藥物的指征,（一）NICE（英國國家衛(wèi)生和臨床技術優(yōu)化研究所）兒童發(fā)熱指南（2013版，該幻燈中簡寫為NICE發(fā)熱指南）（二）中國0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（2016版，該幻燈中簡寫為中國發(fā)熱指南）,（一）NICE發(fā)熱指南 對發(fā)熱患兒退熱干預的要求和理念： 1 物理退熱：不推薦將溫水擦拭作為發(fā)熱治療的一種方式。 發(fā)熱兒童不應不穿衣服或穿衣過多。,2. 藥物退熱 當發(fā)熱兒童表現(xiàn)出不適時才考慮使用對乙酰氨基酚或布洛芬。 勿為了退熱而退熱。 當使用對乙酰氨基酚或布洛芬時： 只有當患兒表現(xiàn)出不適時才繼續(xù)使用 當患兒的不適并未減輕時可考慮更換其他藥物 切勿同時使用兩種藥物 只有在患兒的不適持續(xù)或者在到下一劑藥物時間之前就再出現(xiàn)不適才可考慮更換藥物。,（二）中國發(fā)熱指南 -1.論物理降溫在發(fā)熱兒童中的療效和安全性,雖然在對乙酰氨基酚退熱基礎上聯(lián)合溫水擦浴短時間內(nèi)退熱效果更好些，但會明顯增加患兒不適感，所以不推薦使用溫水擦浴退熱，更不推薦冰水或乙醇（酒精）擦浴方法退熱。,（二）中國發(fā)熱指南 2.論藥物退熱治療兒童發(fā)熱的療效和安全性, 2月齡或以上兒童，肛溫39（口溫38.5，腋溫38.2），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童，推薦口服對乙酰氨基酚，劑量為每次15 mg/kg，2次用藥的最短間隔時間為6小時。,6月齡或以上兒童，推薦使用對乙酰氨基酚或布洛芬。布洛芬的劑量為每次10 mg/kg，2次用藥的最短間隔為68小時。布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性是相似的。,不推薦對乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱。雖然對乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬或與布洛芬交替使用時，降低體溫比單用其中任一藥物效果要好，但不能改善舒適度。,解熱鎮(zhèn)痛藥不能有效地預防熱性驚厥發(fā)作 統(tǒng)計認為：應用退熱藥物，與安慰劑比較，隨訪 24 個月內(nèi)驚厥復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑用于兒童退熱,三 常用退熱藥物及不良反應,退熱藥物都有不同程度的不良反應，如何合理選用退熱藥物并了解該類藥物的不良反應也是兒科醫(yī)生及病兒家屬共同關注的問題。,常用的退熱藥物有哪些？,布洛芬對乙酰氨基酚尼美舒利 地塞米松 ？吲哚美辛 安乃近 氨基比林 ？阿司匹林 ？,1 布洛芬：FDA唯一推薦用于臨床的非甾體抗炎藥，為環(huán)氧化酶抑制劑，既抑制前列腺素E2的合成，又抑制腫瘤壞死因子等細胞因子的釋放，發(fā)揮降低高熱的作用。比對乙酰氨基酚作用更快，體溫下降更明顯。退熱起效時間平均為1.16小時，退熱持續(xù)時間平均為5小時，劑量為每公斤體重每次5-10mg，每6-8小時一次。,退熱效果強大，維持時間較長，不良反應小少見過敏反應和胃腸出血等可引起腎損害，對伴有有效血容量減少的患兒和腎功能障礙者慎用退燒過程中會導致人體大量出汗，因此布洛芬退燒不適用于有脫水癥狀的患者蠶豆病即遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥者退燒時， 應避免使用對乙酰氨基酚，但是可以使用布洛芬使用對乙酰氨基酚退燒無效的患者，也可以考慮使用布洛芬退燒。,常用的布洛芬及其復方制劑主要有混懸滴劑、混懸液、顆粒劑等，口感適合小兒，劑型便于控制給藥劑量。,混懸滴劑：40mg/ml 混懸液 20mg/ml,2 對乙酰氨基酚 是WHO推薦用于2月以上小兒首選解熱藥，劑量為10-l5mgkg體重，4-6h一次。其療效好、不良反應小，耐受性好，且用藥安全。但有報道新生兒應用有使變性血紅蛋白水平增加的趨勢，嬰幼兒及有肝腎疾病的患兒過量服用可能引起中毒反應。目前用的對乙酰氨基酚制劑主要有其混懸滴劑、糖漿劑、顆粒劑及栓劑，其中滴劑、栓劑是專為幼兒及口服給藥困難者設計的。,請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。,對乙酰氨基酚合理劑量下使用安全性高，但超過最大劑量服用會造成肝損傷。常用的復方感冒藥中， 往往含有“對乙酰氨基酚”這個成分，如兒童用的氨酚烷胺顆粒、氨酚黃那敏顆粒、氨酚麻美糖漿、酚麻美敏混懸液，以及成人用的日夜百服嚀、白加黑感冒片等。如果服用單一成分的對乙酰氨基酚退燒的同時，也在服用上述復方感冒藥，就很容易因為重復用藥導致對乙酰氨基酚過量，因此服藥前要仔細核對藥物成分，避免含相同有效成分藥品疊加服用。,3 曾經(jīng)的萬能藥尼美舒利 尼美舒利屬于抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。上市之初這個藥用于治療慢性關節(jié)炎，疼痛和退燒。后來被用于退燒，特別是用于小孩，效果顯著，因而得到了很多人的青睞。,近年來，全球已有多起與應用尼美舒利有關的重度肝臟損害的不良反應報道，目前尼美舒利導致嚴重不良反應的機制并不十分清楚，不良反應種類方面：肝臟損害及腎臟損害是該藥最為嚴重的不良反應。葡萄牙于1999 年3月停售尼美舒利兒科制劑，芬蘭、西班牙、土耳其等三個國家于2002 年停止銷售含有尼美舒利的產(chǎn)品。愛爾蘭藥監(jiān)局于2007年5月15日宣布中止尼美舒利口服制劑在市場銷售。2011年2月20日，中國國家藥監(jiān)局發(fā)布通知，禁止尼美舒利口服制劑用于12歲以下兒童,4 地塞米松 為類固醇抗炎退熱藥，通過抗炎、抗毒、抗過敏以及抑制免疫的作用機制達到退熱。解熱作用迅速，持續(xù)時間長。但是，激素退熱只是一種假象，在退熱的同時也掩蓋了病情，由于炎性抑制作用，小兒機體抵抗力下降使體內(nèi)感染擴大、播散，反而會加重病情。特別是細菌性感染，使用激素后由于體溫下降等假象，常常會耽誤診斷和治療。激素還會導致機體蛋白質(zhì)、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂。臨床應用時一定要掌握其適應癥。,5 吲哚美辛 為非甾體抗炎藥，不良反應較多，長期應用可以出現(xiàn)胃潰瘍出血、肝損害、視神經(jīng)炎、粒細胞減少，血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血等。14歲以下兒童不宜用此藥。,6 安乃近 氨基比林與亞硫酸鈉的化合物，主要用于高熱時解熱。是最“親民”的退燒藥，曾在臨床上作為退燒的“一線藥物”。嚴重不良反應包括：以泌尿系統(tǒng)損害發(fā)生率最高，多為肉眼血尿，亦有急性腎功能衰竭，引發(fā)致命性粒細胞減少癥，自身免疫性溶血性貧血，再生障礙性貧血；剝脫性皮炎；上消化道出血等。由于其不良反應比較嚴重，瑞士于1999年4月29日宣布禁止使用，美國、日本等國藥典已不收載。安乃近在我國也已被淘汰。,7 氨基比林 氨基比林能抑制下視丘前列腺素的合成和釋放，恢復體溫調(diào)節(jié)中樞感受神經(jīng)元的反應性而起退熱作用。 毒副作用： 酒精中毒、患肝病或病毒性肝炎時，此藥有增加肝臟毒性的危險，應慎用?？梢鹆＜毎麥p少.長期服用含本品藥物,可引起中毒,應定期檢查血象.偶有皮疹和剝脫性皮炎. 臨床現(xiàn)多用其復方制劑。 慎用,8 阿司匹林 本品為歷史悠久、應用廣泛的一類解熱鎮(zhèn)痛藥。其退熱作用較強，但副作用大。主要副作用為胃腸道出血、血小板減少及瑞氏綜合征等。不宜推薦作常規(guī)解熱藥用，在兒科僅限于風濕病、川崎病等。,阿司匹林的某些復方制劑如APC對消化系統(tǒng)和肝、腎功能有損害，患流行性感冒或水痘后用本品，可能引起瑞氏綜合征，和白細胞、血小板降低等副作用，尤其是3歲的幼兒，不主張用這種藥。,賴氨匹林是 為阿司匹林和賴氨酸復鹽，能抑制環(huán)氧合酶，減少前列腺素的合成，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。肌內(nèi)注射或靜脈注射，一日按體重1025mg/kg,分2次給藥。瑞氏綜合征：12歲以下兒童應用本品可發(fā)生瑞氏綜合征，表現(xiàn)為開始有短期發(fā)熱等類似急性感染癥狀，驚厥、頻繁嘔吐、顱內(nèi)壓增高與昏迷等。此種情況雖少見，但有生命危險。下列情況應禁用：活動性消化性潰瘍或其他原因引起的消化道出血；血友病或血小板減少癥；有阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏史者，尤其是出現(xiàn)哮喘、神經(jīng)血管性水腫或休克者禁用。一般12歲以下小兒慎用；3個月以下嬰兒禁用。,兒童退熱藥使用時應注意的問題,1. 發(fā)熱是疾病的一種表現(xiàn)，是一種癥狀而不是獨立的疾病， 因此小兒發(fā)熱不能單純地退熱，而應積極尋找發(fā)熱原因， 治療原發(fā)病。2. 新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，所以新生兒發(fā)熱一般不用 藥物降溫，3個月以內(nèi)的嬰幼兒發(fā)熱亦慎用退熱藥。3. 既往有退熱藥過敏史的患者應禁用退熱藥；過敏體質(zhì)者應 慎用。,4. 應用退熱藥時應按規(guī)定劑量服用，過量易致虛脫，劑量過 小則達不到退熱目的。5. 服用退熱藥期間，應囑患者多飲水，防止體液丟失過多而 導致虛脫，且有利毒物的排瀉。6. 聯(lián)合應用時要注意藥物的毒性相加，要減量，并注意患者 的肝、腎功能及藥物之間的相互作用。,四 退熱藥物應用的誤區(qū)：,（一）發(fā)熱后急于服藥 有些父母一發(fā)現(xiàn)孩子體溫升高，就立即給孩子服用退熱藥，以為早治療早見效。其實，一定限度內(nèi)的發(fā)熱是人體抵抗疾病的生理性防御反應，發(fā)熱時白細胞生成增多，增加巨噬細胞的吞噬活性，提高肝臟解毒功能增強，物質(zhì)代謝速度加快，有利于人體戰(zhàn)勝疾病。此時盲目應用退熱藥，反而會影響疾病的痊愈,（二）幾種退熱藥同時應用有些父母為了迅速達到降低體溫的效果，同時應用幾種退熱藥（如滴劑加片劑，糖漿加栓劑），或者擅自加大用藥劑量，這種做法是很危險的，不僅會使孩子出汗過多，導致虛脫、低體溫（低于36攝氏度）甚至休克，而且還會加重退熱藥的不良反應。,（三）多種退熱藥物灌腸在一些基層醫(yī)院，尤其是私人診所，患兒發(fā)熱時，因追求快速退熱效果，把多種藥物（抗生素、抗病毒藥物、中成藥、氨基比林、地塞米松等）一起灌腸，甚至超大劑量應用，可能會導致嚴重不良反應。,（四） 地塞米松的應用 因地塞米松退熱效果