常用特殊藥物1

心血管內(nèi)科,蹇 強(qiáng),米力農(nóng),1,硝普鈉,2,多巴胺,3,多巴酚丁胺,4,Table of Contents,常用特殊藥物,心內(nèi)科,異丙腎上腺素,5,普羅帕酮,6,三磷酸腺苷,7,met,Table of Contents,常用特殊藥物,心內(nèi)科,米力農(nóng) 經(jīng)典非強(qiáng)心苷類正性肌力藥物,最早由美國(guó)Sterling公司研制開(kāi)發(fā) 1987年首次在美國(guó)上市 目前在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，靜脈注射米力農(nóng)已被廣泛用于改善心力衰竭病人的心臟功能,正性肌力藥物的種類,一、洋地黃毒甙類 ACC/AHA2005年指南建議級(jí)別 I類-IIA類二、非洋地黃毒甙類 腎上腺素.去甲腎上腺素.異丙腎上腺素. 多巴酚丁胺（多巴胺）兒茶酚胺類的藥物 磷酸二酯酶同工酶抑制劑 米力農(nóng) 氨力農(nóng) 鈣增敏劑 Levosimendan 左西孟坦,磷酸二酯酶抑制劑的強(qiáng)心作用,磷酸二酯酶同工酶抑制劑正性肌力作用 抑制了磷酸二酯酶對(duì)cAMP的降解，使心肌細(xì) 胞內(nèi)cAMP的濃度增加激活Ca2+通道，使Ca2+內(nèi)流增加，產(chǎn)生正性肌力效應(yīng)肌漿網(wǎng)功能改善，攝取Ca2+能力，舒張功能改善,抑制了血管平滑肌磷酸二酯酶 1.cGMP:米力農(nóng)作為 供體,使cGMP。 2.cAMP: 1)激活cAMP依賴性蛋白激酶,使膜Ca離子泵激活,從而使細(xì)胞內(nèi)Ca離子減少; 2)激活膜上Na-K-ATP酶,通過(guò)Na-Ca交換使細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度降低.,磷酸二酯酶抑制劑的血管擴(kuò)張作用,藥理學(xué)特點(diǎn),增加心臟收縮、舒張功能效果明顯。 不增加心率和心肌耗氧量。 減低血管（肺循環(huán)、全身血管）阻力。 可使房室結(jié)和傳導(dǎo)功能增強(qiáng)。,米力農(nóng)的藥代/藥動(dòng)學(xué),在正常人靜脈注射，血漿平均消除半衰期為0.3小時(shí).而心衰患者靜脈注射，血漿平均消除半衰期為2.3小時(shí)靜脈注射后2分鐘開(kāi)始出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng),5分鐘達(dá)峰值,2小時(shí)后逐漸恢復(fù)接近基礎(chǔ)水平,在一定范圍內(nèi),療效與給藥劑量呈依賴關(guān)系.小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（5ug/kg.min)擴(kuò)張外周血管逐漸增加。主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物70經(jīng)腎臟排出。個(gè)體差異不大,腎功能不全者需減少用量，每日最大1.13mg/kg。,米力農(nóng)的適應(yīng)癥,常規(guī)強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管效果不佳的中重度心衰者對(duì)慢性充血性心力衰竭患者有肺動(dòng)脈高壓者右心功能不全首選（強(qiáng)心舒張血管）目前沒(méi)有替代合并肺動(dòng)脈高壓：瓣膜病、先心病術(shù)后即可應(yīng)用用于改善低心排綜合癥, Cesario等發(fā)現(xiàn)10例終末心衰患者住院時(shí)顯示米力農(nóng)可使血液動(dòng)力學(xué)改善，給患者置中心靜脈管，讓患者在家進(jìn)行低劑量泵入米力農(nóng)治療。 6h/d,3d/周持續(xù)3個(gè)月劑量為0.375-0.75ug/ kg/min 結(jié)果顯示： 能有效減少肺毛壓，無(wú)明顯心率變化 患者對(duì)藥物耐受性良好，觀察期間無(wú)死亡 住院率減少4倍，身體情況和情緒評(píng)分表明癥狀好轉(zhuǎn) 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明心功能有改善傾向。,小劑量長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用米力農(nóng)依然安全有效,高效低毒的第二代雙吡啶酮類強(qiáng)心劑是氨力農(nóng)的替代產(chǎn)品與氨力農(nóng)有相似的作用機(jī)理和血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)臨床用量?jī)H為氨力農(nóng)的1/10-1/20強(qiáng)心作用和血管擴(kuò)張作用為氨力農(nóng)的15-30倍米力農(nóng)不良反應(yīng)極少氨力農(nóng)：15%血小板，胃腸道反應(yīng)、肝功能損害癥狀,米力農(nóng)和氨力農(nóng)的比較,米力農(nóng)用法與用量,應(yīng)通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)和臨床反應(yīng)調(diào)整輸液速度，每日給藥總量不得超過(guò)1.13mg/kg，用藥時(shí)間取決于病人的反應(yīng)情況，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人。每天靜脈滴注或24小時(shí)靜脈泵入，以0.375ug-0.75ug/kg/min靜脈滴注，5至14天。,米力農(nóng)用法與用量,米力農(nóng)注射液給藥速度和每日劑量關(guān)系,米力農(nóng)用法與用量,超聲霧化吸入法: 2007 報(bào)告德國(guó)柏林心臟中心麻醉學(xué)教授的最新研究在充血性心衰用米力農(nóng)次吸入分鐘，每間隔分鐘重復(fù)一次，連續(xù)分鐘，可使患者的肺動(dòng)脈壓力明顯降低，氧合指數(shù)改善（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已完成，已開(kāi)始用于臨床，江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科也開(kāi)始試用于人體）.,可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),極少數(shù)出現(xiàn)低血壓(大劑量后的擴(kuò)血管效應(yīng))心律失常（竇速，室早）的發(fā)生率極低罕見(jiàn)的血小板減少個(gè)別肝功輕度異常少數(shù)出現(xiàn)頭痛，頭暈等(推注速度相關(guān)),米力農(nóng)臨床注意事項(xiàng),肥厚梗阻性心肌病患者禁用（可使流出道梗阻加重）用藥期間監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、必要時(shí)調(diào)整劑量室性心律失常，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予利多卡因、胺碘酮及時(shí)治療（不需預(yù)防應(yīng)用）給藥前后和用藥期間需注意糾正低血容量、電解質(zhì)失衡房撲或房顫患者，在應(yīng)用米力農(nóng)之前應(yīng)先用洋地黃,禁用或慎用疾病,嚴(yán)重阻塞性主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣疾病 肥厚性心肌?。赡芗又亓鞒龅拦Ｗ瑁?室速（增加房室傳導(dǎo)） 心室率過(guò)快的房顫房撲 肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者（減量） 孕婦、哺乳期婦女及兒童使用時(shí)需權(quán)衡利弊,正性肌力藥物,就像一個(gè)小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性發(fā)作，手術(shù)導(dǎo)致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好適應(yīng)癥。做好監(jiān)護(hù)：發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。就會(huì)有較好的臨床效果。,硝普鈉,是治療高血壓急癥及急性左心衰竭的常用藥物為強(qiáng)有力的血管擴(kuò)張劑藥物活性成分為亞硝基放置后或遇光時(shí)易分解其作用迅速，而且消失也快,藥理作用,主要成分為亞硝基鐵氰化鈉對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用血管擴(kuò)張使心臟前、后負(fù)荷均減低，心排血量改善。,藥代/藥動(dòng)學(xué),靜滴后立即達(dá)血藥濃度峰值，其水平隨劑量而定。由紅細(xì)胞代謝為氰化物。給藥后幾乎立即起作用并達(dá)作用高峰，靜滴停止后作用維持110分鐘。腎功能正常者半衰期為7天(硫氰酸鹽測(cè)定)，腎功能不良或血鈉過(guò)低時(shí)延長(zhǎng)，經(jīng)腎排泄。,適應(yīng)癥,用于高血壓急癥用于急性心力衰竭,用法與用量,小兒常用量靜脈滴注，每分鐘按體重 0.2g/kg.min，按效應(yīng)逐漸調(diào)整用量。劑量個(gè)體化。極量為每分鐘按體重10g/kg?？偭繛榘大w重3.5mg/kg。,不良反應(yīng),短期應(yīng)用適量，不致發(fā)生不良反應(yīng)。毒性反應(yīng)血壓下降過(guò)快過(guò)劇硫氰酸鹽中毒或逾量氰化物中毒或超極量,注意事項(xiàng),用藥前臨時(shí)配制，避光使用。只能用5%葡萄糖配制。心力衰竭本品不可靜脈注射，應(yīng)緩慢點(diǎn)滴或使用微量輸液泵。藥液有局部刺激性，謹(jǐn)防外滲。如靜脈滴注已達(dá)每分鐘10g/kg，經(jīng)10分鐘降壓仍不滿意，應(yīng)考慮停用本品。左心衰竭伴低血壓時(shí)，應(yīng)用本品須同時(shí)加用心肌正性肌力藥如多巴胺或多巴酚丁胺。偶爾出現(xiàn)耐藥性，視為氰化物中毒先兆，減慢滴速即可消失。,多巴胺,多巴胺是大腦的獎(jiǎng)賞中心，又稱多巴胺系統(tǒng)。,藥理作用,它是體內(nèi)合成腎上腺素的前體物質(zhì)。除激動(dòng)DA受體外，也激動(dòng)a和受體發(fā)揮作用。 小劑量（每分鐘2-5g/kg） DA受體 中劑量（每分鐘6-10g/kg） 受體 小劑量（每分鐘2-5g/kg） a受體t1/2約為2分鐘。不易透過(guò)血腦屏障。多巴胺對(duì)于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者尤為適用。,藥物動(dòng)力學(xué),口服無(wú)效不易通過(guò)血-腦脊液屏障靜注5 分鐘內(nèi)起效，持續(xù)510分鐘，作用時(shí)間的長(zhǎng)短與用量不相關(guān)。經(jīng)腎排泄,適應(yīng)癥,心肌梗死、創(chuàng)傷、內(nèi)毒素?cái)⊙Y、心臟手術(shù)、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合癥補(bǔ)充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正?；蜉^低的休克。洋地黃和利尿劑無(wú)效的心功能不全。,用法用量,個(gè)體化治療開(kāi)始劑量 每分鐘25ug/,注意事項(xiàng),應(yīng)用多巴胺治療前必須先糾正低血容量。以防藥液外溢靜滴時(shí)應(yīng)控制每分鐘滴速休克糾正時(shí)即減慢滴速。遇有血管過(guò)度收縮引起舒張壓不成比例升高和脈壓減小、尿量減少、心率增快或出現(xiàn)心律失常，滴速必須減慢或暫停滴注。突然停藥可產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓，故停用時(shí)應(yīng)逐漸遞減。,多巴酚丁胺,為多巴胺同系物，為一選擇性心臟1-受體興奮劑。與多巴胺不同，直接作用于心臟。,藥理作用,對(duì)心肌產(chǎn)生正性肌力作用，主要作用于1受體，對(duì)2及受體作用相對(duì)較小。能直接激動(dòng)心臟1受體以增強(qiáng)心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加。降低外周血管阻力（后負(fù)荷減少），但收縮壓和脈壓一般保持不變。能降低心室充盈壓，促進(jìn)房室結(jié)傳導(dǎo)。冠狀動(dòng)脈血流及心肌耗氧量增加。腎血流量及尿量增加。,藥物動(dòng)力學(xué),口服無(wú)效靜脈注入12分鐘內(nèi)起效，一般靜注后10分鐘作用達(dá)高峰。半衰期約為2分鐘在肝臟代謝成無(wú)活性的化合物代謝物主要經(jīng)腎臟排出,適應(yīng)癥,心力衰竭心源性休克術(shù)后低血壓低排血量綜合征,用法和劑量,起始量 每分鐘25g/最佳劑量 每分鐘510g/,注意事項(xiàng),梗阻性肥厚型心肌病禁用用藥期間應(yīng)定時(shí)或連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心排血量與全麻藥同用，室性心律失常發(fā)生的可能性增加。與 受體阻滯劑同用，可拮抗本品對(duì)1受體的作用，導(dǎo)致受體作用占優(yōu)勢(shì)，外周血管的總阻力加大。本品不得與碳酸氫鈉等堿性藥物混合使用。以下情況慎用,多巴酚丁胺與米力農(nóng)相比較,前者HR,后者此作用弱。降低SVR（外周血管阻力）不如米力農(nóng)前者心肌氧耗量（HRSP）后者無(wú)前者心律失常更多見(jiàn),后者少見(jiàn)前者24-48h出現(xiàn)耐藥,后者無(wú)前者誘發(fā)心絞痛,后者無(wú),異丙腎上腺素,受體激動(dòng)劑對(duì)1和2受體選擇性很低，對(duì)受體幾乎無(wú)作用。主要用于心臟房室傳導(dǎo)阻滯,藥理作用,對(duì)1和2受體均有強(qiáng)大的激作用12,適應(yīng)癥,治療完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停治療支氣管哮喘治療心源性或感染性休克。,用法用量,每分鐘0.05-2g/,禁忌癥,對(duì)其他腎上腺素類藥物過(guò)敏者對(duì)該品也有交叉過(guò)敏。高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心絞痛、冠狀動(dòng)脈供血不足、糖尿病等患者慎用。冠心病,心肌炎及甲亢患者禁用。,普羅帕酮,為廣譜高效膜抑制性抗心律失常藥具有膜穩(wěn)定作用及競(jìng)爭(zhēng)性受體阻滯作用具有起效快、作用持久之特點(diǎn)屬I(mǎi)c類抗心律失常藥,藥理作用,為鈉通道阻滯藥，有快速抗心律失常作用。,適應(yīng)癥,口服適用于室性早搏及陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速靜注適用于陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及室上性心動(dòng)過(guò)速（包括伴預(yù)激綜合征者）,用法用量,口服每次35mg/kg，3次/日靜脈推注每次l2mg/kg,禁用慎用,對(duì)本品過(guò)敏、嚴(yán)重心力衰竭、心源休克、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、明顯電解質(zhì)失調(diào)以及竇房、房室和心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者禁