護(hù)理查房3

腫瘤腎內(nèi) 谷艷麗 2017-02-23,2017/11/4,護(hù)理查房流程,2017/11/4,病史介紹,現(xiàn)病史： 患者，劉冬生，男性，56歲，于2017-02-13. 17:17門診擬“尿毒癥”輪椅入院，患者規(guī)律血透2+年，訴鼻出血5天，出血可自行停止，咳嗽、打噴嚏及平臥位時(shí)加重，坐位時(shí)可緩解。左鼻腔可見紗布填塞，帶入左手動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可捫及震顫感。,2017/11/4,病史介紹,入院四測(cè)： 體溫36.5 脈搏79次/min 呼吸20次/min 血壓188/77mnnHg,2017/11/4,病史介紹,入院診斷：1糖尿病性腎病 尿毒癥期 腎性貧血 2.2型糖尿病3.高血壓病3級(jí) 很高危組4.冠心病 心功能不全 心動(dòng)能2級(jí)5.鼻出血,2017/11/4,病史介紹,既往史：1.有“2型糖尿病”病史15+年，現(xiàn)未使用胰島素及降糖藥物治療。 2.有“高血壓”病史30+年，最高血壓200/100mmhg,現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片30mgBid，纈沙坦膠囊80mgQD。 3.有“冠心病”病史2+年，平時(shí)偶有活動(dòng)后胸悶、氣促，未服用藥物治療?；颊咦员敬纹鸩∫詠?lái)，精神、食納、睡眠欠佳，大便無(wú)明顯異常，小便無(wú)。,2017/11/4,病史介紹,陽(yáng)性體征：（2017-02-13）：生化：尿素氮：35.mmol/l、肌酐：1636.50mmol/l、鉀：6.09mmol/l提高鉀血癥，給予靜脈降鉀及血液透析后復(fù)查鉀：4.93mmol/l。（2017-02-13）：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.39 X10 12/L、血紅蛋白:72.0g/L, 示貧血；預(yù)備血，,2017/11/4,病史介紹,陽(yáng)性體征：(2017-02-15): 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.46x10 12/L、血紅蛋白：72.0g/L。 （2017-02-17):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.25X10 12/L、血紅蛋白：67.0g/L。,2017/11/4,主要治療：,1.患者訴頭暈、乏力、考慮失血、腎性貧血所致，必要時(shí)予以輸血治療；2.患者有咳嗽、痰不易咳出，加用強(qiáng)力枇杷露止咳，氨溴索法痰治療；3.患者訴腹脹、納差、予以加用復(fù)合維生素B補(bǔ)充維生素治療；,2017/11/4,主要治療：,4.繼續(xù)予以硝苯地平緩釋片降壓治療5.加用清熱消炎寧片清熱消炎6.左卡尼汀補(bǔ)充肉堿治療7.患者住院期間間斷出現(xiàn)鼻出血，處理上予以：1）雙鼻腔止血棉球填塞 2）鼻腔出血時(shí)氯嘛滴鼻液滴鼻 3）完善電子鼻咽喉鏡檢查。,2017/11/4,治療過(guò)程：,（2017-02-15）患者仍訴間斷性鼻出血。仍感頭暈、乏力不適，陣發(fā)性咳嗽較前好轉(zhuǎn)，痰不易咳出，伴活動(dòng)后胸悶、氣促、訴納差、腹脹較前稍好轉(zhuǎn)，進(jìn)食后感惡心，嘔吐。（2017-02-21）患者暫未出現(xiàn)鼻腔出血，患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院，遵醫(yī)囑與出院。,2017/11/4,護(hù)理診斷,1、有窒息的危險(xiǎn) 與鼻出血堵塞呼吸道有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與患者納差以及貧血有關(guān)3、活動(dòng)無(wú)耐力 與患者貧血及心腎功能不全有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫力下降有關(guān),2017/11/4,護(hù)理診斷,5、有跌倒的危險(xiǎn) 與患者頭暈、乏力有關(guān)6、潛在并發(fā)癥 心跳驟停，心力衰竭，腦出血7、知識(shí)缺乏 缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí),2017/11/4,護(hù)理措施,一、一般護(hù)理1、保持病室環(huán)境安靜，空氣清新，濕潤(rùn)2、囑患者行頭高足低側(cè)臥位，預(yù)防窒息3、囑患者臥床休息，留24小時(shí)陪人陪護(hù)4、鼻導(dǎo)管低流量吸氧，緩解胸悶、氣促癥狀二、飲食護(hù)理予患者行低鹽低脂低優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素，高熱量飲食,2017/11/4,護(hù)理措施,三、病情觀察1、注意觀察患者鼻出血量，預(yù)防出血量過(guò)大導(dǎo)致窒息甚至休克，及時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物。床旁備吸痰器，囑患者勿擤鼻涕，摳鼻子，勿用力排便，及打噴嚏。2、注意監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，以及一些其他血生化指標(biāo)如血鉀、尿素氮、肌酐值等，發(fā)現(xiàn)異常高值及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,2017/11/4,護(hù)理措施,四、預(yù)防相關(guān)危險(xiǎn)因素1、囑患者注意增添衣物，防止感冒，勿竄病房，與感染患者分房而住，加強(qiáng)自身營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力，必要時(shí)，遵醫(yī)囑予患者輸血2、予患者防跌倒及意外事件告知，床頭粘貼醒目防跌倒標(biāo)識(shí)，發(fā)放大小便器，囑患者穿防滑鞋，開夜間照明燈，保持地面清潔干燥，保持病房整潔寬敞，床旁桌椅擺放有序,2017/11/4,健康宣教,高血壓的健康指導(dǎo)：1.疾病知識(shí)的指導(dǎo)：指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)避免情緒激動(dòng)。2.飲食指導(dǎo)：限制鈉鹽攝入，減少脂肪攝入 少吃或者不吃動(dòng)物內(nèi)臟。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：合理安排運(yùn)動(dòng)量，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，注意勞逸結(jié)合，避免競(jìng)技型和力量型運(yùn)動(dòng)。4.用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，囑病人按時(shí)按量服藥，不能擅自突然停藥。在家自行監(jiān)測(cè)血壓。,2017/11/4,鼻出血的健康指導(dǎo)：,1.要鎮(zhèn)靜情緒2.囑患者坐下稍仰高額頭，用溫冷毛巾或冰塊敷鼻以上的額頭部位.注意頭不要過(guò)份后仰，以免血流入喉部引起其他病癥。3.用手指壓迫止血，鼻出血90%以上都在鼻腔的前下方，可用拇指及食指緊捏兩側(cè)鼻翼(即鼻孔的軟骨處)，用口呼吸，數(shù)分鐘后便可止血。4.止血后，不要在短時(shí)間內(nèi)猛力擤鼻或劇烈運(yùn)動(dòng)、打噴嚏等，以防再度出血。,2017/11/4,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的健康教育：,內(nèi)瘺的健康指導(dǎo)： 做內(nèi)瘺的手不能提重物，保持局部清潔，避免帶戴手表和負(fù)重，告知患者內(nèi)瘺側(cè)手臂不可以輸液、抽血、量血壓，自我檢測(cè)內(nèi)瘺是否通暢，未捫及捫震顫感，發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛立即來(lái)醫(yī)院診治。,2017/11/4,尿毒癥的飲食指導(dǎo)：,減少蛋白質(zhì)的攝入，飲食中50%以上的蛋白質(zhì)為優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉、牛奶、少吃植物蛋白如花生、豆類及其制品，多吃熱量高的食物，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天食鹽攝入