中診科普1小兒肺炎喘嗽

兒科肺炎喘嗽,肺炎喘嗽是小兒時(shí)期常見的肺系疾病之一，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急（喘）、鼻煽為主要癥狀，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肺炎。,本病一年四季都可發(fā)生，尤以冬春兩季為多。好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。若治療及時(shí)得當(dāng)，一般預(yù)后良好。,概 述,病因病機(jī),病因：感受風(fēng)邪、肺臟嬌嫩主要病機(jī)：肺氣閉郁主要病位：肺可涉及他臟主要病理產(chǎn)物：熱、痰、瘀心陽虛衰的主要病理機(jī)制：氣滯血瘀、心陽不足,病因病機(jī),入里化熱,感受風(fēng)邪、他邪,肺臟嬌嫩,肺,肺氣閉郁,氣虛,聚津?yàn)樘?痰熱閉肺,陰虛,毒熱閉肺,心陽虛衰,風(fēng)寒閉肺,風(fēng)熱閉肺,耗氣,傷陰,急性期,恢復(fù)期,內(nèi)陷厥陰,病因病機(jī),風(fēng)邪犯肺痰熱內(nèi)雍毒熱猖獗,邪閉肺絡(luò)肺失清肅,肺炎喘嗽,邪熱久稽正虛邪戀,痰熱雍盛,陰虛肺熱肺脾氣虛,心血瘀滯，心陽虛衰邪熱熾盛，內(nèi)陷厥陰,炎癥反應(yīng)（Inflammation）,炎癥（ infection ）,炎癥因子,SIRS,臨床診斷,發(fā)熱熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，也可有弛張熱或稽留熱。新生兒、小嬰兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可正常、不升或低于正常。,咳嗽較頻繁，在早期為剌激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒可不咳嗽。,主要癥狀,臨床診斷,氣促多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒的主要表現(xiàn)。, 痰壅-喉間痰鳴、胸背部痰液震動感。聽診：濕羅音。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒可不明顯，一旦聽到濕羅音-心衰、肺出血。 全身癥狀精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒的主要表現(xiàn)。,臨床診斷,呼吸增快+呼吸困難40-80次/分，并可見鼻翼煸動、點(diǎn)頭式呼吸和三凹征。新生兒、早產(chǎn)兒、小嬰兒的主要表現(xiàn)。 發(fā)紺口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥患兒可無發(fā)紺。,體 征,臨床診斷,肺部啰音早期不明顯，可有呼吸音粗糙，以后可聞及較固定的中、細(xì)濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多為正常，病灶融合時(shí)，可出現(xiàn)肺實(shí)變征（語顫增強(qiáng)，叩診濁音，呼吸音減弱或有管狀呼吸音）。新生兒、早產(chǎn)兒、小 嬰兒可無啰音。,臨床診斷,新生兒、小嬰兒、重度營養(yǎng)不良患兒肺炎的特征,體溫-可正常、不升或低于正常?？人钥蔁o。 氣促主要表現(xiàn)。 痰壅-可不明顯，一旦聽到濕羅音-心衰、肺出血。,臨床診斷,全身癥狀突出。精神不振，食欲減退/拒奶，萎靡、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。呼吸增快、三凹征突出。發(fā)紺有或無。肺部啰音可無啰音。,臨床診斷,起病急，有發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽、痰鳴等癥，或有輕度發(fā)紺。病情嚴(yán)重時(shí)，常見喘粗不安、煩躁不寧、面色蒼白、口唇青紫發(fā)紺、或高熱不退。,3. 新生兒肺炎時(shí)，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等癥為主，而無上述典型表現(xiàn)。4. 肺部聽診：可聞及較固定的中細(xì)濕羅音（燒開水音），常伴干性啰音。,診斷要點(diǎn),臨床診斷,5.血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎，白細(xì)胞總數(shù)可升高，中性粒細(xì)胞增多。病毒性肺炎，白細(xì)胞總數(shù)正常或偏低。,6. X線：肺紋理增多、紊亂，肺部透亮度降低或增強(qiáng)，可見小片狀、斑片狀陰影。,臨床診斷,1注意患兒年齡。2注意對發(fā)熱、咳嗽、喘急、鼻煽等癥狀、體征輕重程度的詢問和觀察。3注意觀察患兒神色、呼吸頻率及節(jié)律、心率、指紋部位、口唇爪甲顏色、囟門狀態(tài)、肝臟大小等。對 4 小嬰兒尤其要注意觀察呼吸。 4收集血象、胸部X線檢查的資料。,診法提示,臨床診斷,臨床表現(xiàn),氣喘,咳嗽,咯痰痰鳴,發(fā)熱,肺部可聞及中、細(xì)濕啰音,鑒別診斷,辨證論治,辨證要點(diǎn),2.審痰重、熱重 。喉間痰鳴，呼吸喘急，甚則胸高悶滿，呼吸困難，苔多厚膩，屬痰重。高熱稽留，呼吸氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃而糙，或干糙無津，屬熱重。,1. 辨風(fēng)寒、風(fēng)熱 。初期為感受風(fēng)邪，要分清風(fēng)寒還是風(fēng)熱，寒重?zé)彷p還是熱重寒輕，或是寒熱兼挾以及寒包熱郁。,辨證論治,3. 區(qū)別常證、變證 。常證指病位在肺，證候有輕重之別。輕證為風(fēng)寒閉肺、風(fēng)熱閉肺。高熱熾盛，喘憋嚴(yán)重，張口抬肩，為毒熱閉肺，痰熱閉肺的重證。若正虛邪盛，出現(xiàn)心陽虛衰，熱陷厥陰，見肢厥脈微疾數(shù)或神識昏迷抽搐，為邪毒熾盛，正氣不支的重危變證。,4.辨氣虛、陰虛。后期熱降咳減，分別表現(xiàn)為肺陰耗傷、余熱未清，或肺虛不固、脾氣虛弱證象。,辨證論治,發(fā)熱惡寒、無汗 嗆咳 痰白而稀 氣急無喘,發(fā)熱惡風(fēng)、有汗、咳嗽、痰稠粘或黃、氣急微喘 高熱 咳嗽 痰鳴 氣急 鼻煽,發(fā)熱煩躁 咳嗽 痰鳴吐痰涎 氣急呼困難、面赤唇紅,痰熱閉肺,風(fēng)寒閉肺,風(fēng)熱閉肺,辨證論治,高熱持續(xù) 咳嗽劇烈 痰少 氣急鼻煽喘憋+傷陰,低熱 咳嗽無力 痰+肺脾虛,低熱盜汗 干咳 無痰+陰虛,肢厥脈微、神昏抽搐,毒熱閉肺,肺脾氣虛,陰虛肺熱,心陽虛衰邪陷厥陰,辨證論治,風(fēng)寒閉肺 惡寒發(fā)熱，頭身痛，無汗，鼻塞流清涕，噴嚏，咳嗽， 氣喘鼻煽，痰稀白易咯，可見泡沫樣痰，或聞喉間痰鳴。 咽不紅，口不渴，面色淡白，納呆，小便清。 舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅。,辨證論治,辨證分析,本證多見于發(fā)病初期，常在寒冷季節(jié)發(fā)生，有風(fēng)寒之邪外襲與肺而致。多有惡寒發(fā)熱，無汗之表寒證。年幼兒蜷縮母懷，年長兒可自述惡寒身痛，也常有痰涎色白清晰。口和不渴，咽紅不著，舌不紅，苔薄白，脈浮緊，指紋浮紅，是本證特征。,辨證論治,治法：辛溫宣肺，止咳平喘方藥：華蓋散加減（太平惠民和劑局方）常用藥：麻黃、苦杏仁、防風(fēng)、桔梗、紫蘇子、桑白皮、陳皮、法半夏、甘草,組方原則,常用麻黃、杏仁散寒宣肺；荊芥、防風(fēng)解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；蘇子、陳皮化痰平喘、寒散則表解，肺開則喘平。 藥物加減：惡寒身痛者，加桂枝、白芷；咳嗽痰多者，加白前、遠(yuǎn)志；高熱加石膏、黃芩。,辨證論治,通宣理肺口服液,中成藥,辨證論治,風(fēng)熱閉肺 發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛有汗，鼻塞流清涕或黃涕，咳嗽，氣喘，咯黃痰，或聞喉間痰嘶，鼻翼煽動。 聲高息涌，胸膈滿悶，咽紅腫，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，面色紅赤，煩躁不安。 舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。,辨證論治,辨證分析,本證可因風(fēng)熱犯肺而發(fā)病，也可由外感風(fēng)寒轉(zhuǎn)化。多見發(fā)熱較重，或有其他明顯的熱證表現(xiàn)，如發(fā)熱惡風(fēng)、咽紅口渴、舌紅苔黃等。輕者發(fā)熱咳嗽，氣急痰多；重者高熱煩躁、咳嗽劇烈、氣急鼻煽等。,辨證論治,治法：辛涼宣肺，清熱化痰 方藥：偏表證，身熱較甚而咳喘不劇，銀翹散（溫病條辨）主之； 偏里證，熱邪偏重，頻咳，氣促，痰多，麻杏石甘湯（溫病條辨）主之。常用藥：偏表證用金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、淡豆豉、薄荷、桔梗、桑葉、牛蒡子、大青葉、甘草； 偏里證用麻黃（炙）、苦杏仁、前胡 、款冬花、浙貝母、石膏、薄荷、黃芩、甘草。,辨證論治,組方原則,常用麻黃、杏仁、生石膏、甘草宣肺清熱；金銀花、連翹、薄荷解表清熱；桑葉、桔梗、前胡宣肺止咳。 藥物加減：若壯熱煩渴者，重用石膏，加知母；喘息痰鳴者，加葶藶子、瓜蔞皮、枳殼；咽喉紅腫疼痛者，加射干、蟬蛻、板藍(lán)根、蘆根。,辨證論治,雙黃連口服液雙黃連注射液,中成藥,辨證論治,痰熱閉肺發(fā)熱，有汗，咳嗽，咯痰黃稠或喉間痰鳴，氣急喘促，鼻翼煽動，聲高息涌，呼吸困難，胸高脅滿，張口抬肩，口唇紫紺 咽紅腫，面色紅，口渴欲飲，納呆，便秘，小便黃少，煩躁不安 舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。,辨證論治,辨證分析,本證多見于肺炎喘嗽中期，痰熱俱甚。郁閉于肺，而見上述諸癥。臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣急、鼻煽為本證特征。嚴(yán)重者肺氣閉塞，可致氣滯血瘀，見口唇紫紺、胸高氣急、痰壅如潮、悶亂煩躁，證屬危急。,辨證論治,治法；清熱滌痰，開肺定喘 方藥；五虎湯（證治匯補(bǔ)）合葶藶大棗瀉肺湯（金匱要略）常用藥：麻黃（炙）、石膏、苦杏仁、葶藶子、紫蘇子、桑白皮、黃芩、金蕎麥、天竺黃、甘草。,組方原則,常用麻黃、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黃芩、魚腥草、甘草清肺泄熱；桑白皮、葶藶子、蘇子瀉肺滌痰；細(xì)茶肅肺化痰；藥物加減：熱重者，加梔子、虎杖，伴大便干加用大黃；伴痰壅喘急者，加用礞石滾痰丸；咳嗽者，重加前胡、款冬花；痰多者，加竹瀝、浙貝母 、膽南星、猴棗散；紫紺者，加丹參、赤芍；高熱驚惕者，加服紫雪；喘甚便秘痰涌而病情較急者，加服牛黃奪命散。,辨證論治,穿琥寧注射液兒童清肺口服液,中成藥,辨證論治, 毒熱閉肺 壯熱不退，咳嗽劇烈，痰黃稠難咯或痰中帶血，氣急喘促，喘憋，呼吸困難，鼻翼煽動 胸高脅滿，胸膈滿悶，張口抬肩，鼻孔干燥，面色紅赤，口唇紫紺，涕淚俱無，煩躁不寧或嗜睡，甚至神昏譫語，嗆奶，惡心嘔吐，口渴引飲，便秘，小便黃少 舌紅少津，苔黃膩或黃燥，脈洪數(shù)，指紋紫滯。,辨證論治,辨證分析,本證邪勢熾盛，毒熱內(nèi)閉肺氣。熱熾肺氣郁閉而見高熱不退，咳嗽劇烈，氣急喘憋；毒熱耗灼陰津故見涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤。毒熱閉肺證病情重篤，容易發(fā)生變證。,肺毒熱作為毒熱的一種外延其產(chǎn)生和發(fā)展是由小兒生理特點(diǎn)決定的。 明代兒科世醫(yī)萬全指出小兒為“肺常不足”“陽常有余”之體。小兒肺常不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能較弱，機(jī)體易被六淫邪氣所傷，產(chǎn)生各種肺系疾病。又因其為陽余之體，不論外感、內(nèi)傷之邪，皆易從熱化、從火化，而至邪閉于肺蘊(yùn)久生毒，毒與熱依附，而為肺毒熱。,肺毒熱的產(chǎn)生機(jī)理,本臟重證從毒熱論治,辨證論治,治法：清熱解毒、瀉肺開閉方藥：黃連解毒湯（外臺秘要）合麻杏石甘湯（傷寒論）加減常用藥：麻黃（炙）、苦杏仁、前胡、黃芩、黃連、梔子、石膏、地黃、玄參、連翹、甘草。,組方原則,常用炙麻黃、杏仁、枳殼宣肺開閉；黃連、黃芩、梔子清熱解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺熱； 藥物加減：熱毒重者，加虎杖、蒲公英、敗醬草；伴便秘腹脹者，加大黃、玄明粉；煩躁不寧者，加白芍、鉤藤；口干鼻燥，涕淚全無者，加北沙參、麥冬、玉竹。,辨證論治,天黃猴棗散清開靈注射液,中成藥,辨證論治,陰虛肺熱 咳喘持久，時(shí)有低熱，手足心熱，干咳，痰量少或無痰，咯痰帶血 面色潮紅，口干、口渴欲飲，神疲倦怠，夜臥不安，形體消瘦，盜汗，便秘，小便黃少，病程遷延 舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)，指紋淡紅。,辨證論治,辨證分析,本證多見于病程遷延，陰津耗傷，肺熱減而未清者。常由痰熱閉肺證未經(jīng)有效治療轉(zhuǎn)化。以病程較長、干咳無痰、舌紅少津?yàn)橹饕憩F(xiàn)。臨證輕者咳嗽聲低、干咳無痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身癥狀。還要辨明有無余熱、余邪，有者多現(xiàn)低熱潮熱、苔黃等。,辨證論治,治法；養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳 方藥；沙參麥冬湯加減（溫病條辨）常用藥：北沙參、麥冬、玉竹、桑白皮、百合、地骨皮、天花粉、地黃、玄參、川貝母、甘草。,組方原則,常用沙參、麥門冬、玉竹、天花粉養(yǎng)陰清肺；桑白皮、炙冬花肅肺潤燥止咳；扁豆、甘草益氣和胃。 藥物加減：低熱者，加青蒿、知母、黃芩；咳甚者，紫苑、百部、枇杷葉；干咳不止者，加五味子、烏梅；盜汗者，加龍骨（煅）、 牡蠣（煅）、酸棗仁、五味子。,辨證論治,養(yǎng)陰清肺口服液,中成藥,辨證論治,肺脾氣虛 久咳，咳痰無力，痰稀白易咯，氣短，喘促乏力、動則喘甚，低熱起伏 面白少華，神疲乏力，形體消瘦，自汗，納差，口不渴，便溏，病程遷延，反復(fù)感冒 舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩，苔薄白，脈無力或細(xì)弱，指紋淡。,辨證論治,辨證分析,本證多見于肺炎恢復(fù)期，或體質(zhì)素弱病兒，病程遷延。臨證以咳嗽無力，動則汗出為主要證候。偏肺氣虛者面白少華，反復(fù)感冒；偏脾氣虛者納差便溏，神疲乏力。,辨證論治,治法 ：補(bǔ)肺益氣，健脾化痰 方藥 ：人參五味子湯加減（幼幼集成）常用藥:黨參（或人參）、白術(shù)、茯苓、炙黃芪、防風(fēng)、半夏、陳皮、五味子、焦六神曲、甘草。,組方原則,方用人參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾，培土生金。五味子收斂肺氣，常加陳皮、杏仁、炙百部化痰止咳。 藥物加減：多汗或動則汗出者，加龍骨（煅）、 牡蠣（煅） ，或加服桂枝龍骨牡蠣湯；咳嗽較甚者，加百部、紫苑、款冬花；納谷不香者，加谷芽（炒）、麥芽（炒）。,辨證論治,玉屏風(fēng)口服液,中成藥,辨證論治,心陽虛衰： 面色蒼白，唇指紫紺，呼吸淺促、困難，四肢不溫，多汗，脅下痞塊，心悸動數(shù)，虛煩不安，神委淡漠，小便減少。 舌質(zhì)淡紫，脈疾數(shù)、細(xì)弱欲絕，指紋紫滯。,變 證,辨證論治,辨證分析,本證常出現(xiàn)于嬰幼兒，或素體虛弱者。來勢急、病情重。由于邪毒熾盛，損傷原本不足之心陽，肺閉氣郁導(dǎo)致血滯而絡(luò)脈瘀滯。突然面色蒼白，紫紺，四肢不溫或厥冷，右脅下痞塊增大，脈細(xì)弱急數(shù)為辨證要點(diǎn)。,辨證論治,治法：溫補(bǔ)心陽，救逆固脫方藥：參附龍牡救逆湯加減 （經(jīng)驗(yàn)方）常用藥：人參，附子、龍骨（煅）、牡蠣（煅）、白芍、炙甘草。,組方原則,方用人參大補(bǔ)元?dú)?；附子回陽救逆；煅龍骨、煅牡蠣潛陽斂陰；白芍、甘草和營護(hù)陰。 藥物加減：面色唇舌青紫，右脅下痞塊明顯者，加紅花、丹參；呼吸不整或嘆息樣呼吸者，加山茱萸、麻黃（炙）、熟地黃。,辨證論治,參附注射液,中成藥,辨證論治,邪陷厥陰： 壯熱不退，口唇紫紺，氣促，喉間痰鳴，煩躁不安，譫語狂躁，神識昏迷，口噤項(xiàng)強(qiáng)，角弓反張，四肢抽搐。 舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)，指紋紫。,辨證論治,辨證分析,本證由于邪熱熾盛，內(nèi)陷手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)而致。臨證以病情突然加重，見壯熱、煩躁、神昏、四肢抽搐、口噤項(xiàng)強(qiáng)的心肝二經(jīng)諸癥為要點(diǎn)，病情危重。,辨證論治,治法：平肝熄風(fēng)，清心開竅方藥：羚角鉤藤湯（通俗傷寒論）合牛黃清心丸（景岳全書）加減；常用藥：羚羊角粉、鉤藤、菊花、地黃、白芍