臨床工作基礎(chǔ)知識

臨床工作基礎(chǔ)知識,1.鑒別診斷和主任查房記錄,鑒別診斷：1.提出本診斷的診斷依據(jù)； 2.不支持診斷的依據(jù)， 可進一步做的檢查。主任查房記錄：診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、臨床新進展、輔助檢查、異常結(jié)果分析、診療計劃、注意事項,初步診斷：非霍奇金淋巴瘤（B細胞）B,（本病例如無病理檢查，尚未明確診斷，可寫進一步做淋巴結(jié)活檢等檢查）,2.處方書寫,患者基本信息、診斷、日期R 1.藥名劑型 規(guī)格數(shù)量單位 用法：劑量 途徑 頻次 2. 簽名處方章針劑分粉劑、水劑，粉劑寫注射用、水劑寫注射液，不能寫針。單位應(yīng)前后一致，如針劑為瓶、支等，膠囊為粒，片劑為片，中成藥可為包、袋、瓶等；用法中單位應(yīng)和規(guī)格中單位一致。麻醉藥品需要單獨麻醉、精神處方。外用藥物不能和口服藥物、針劑開于同一處方，需要另開處方。診斷和處方上所開藥物必須相符。g可以省略。中、英文不能混合使用，單位可用英文縮寫。,R 1.注射用青霉素鈉 160萬u.20瓶 用法：640萬u. 靜滴 2/日 2.0.9氯化鈉注射液 100ml 5瓶 用法：100ml 靜滴 2/日 3.急支糖漿 100ml 2瓶 用法：15ml 口服 3/日 簽名處方章,3.如何開具常規(guī)醫(yī)囑,按科護理常規(guī)、等級護理、膳食（長期醫(yī)囑）常規(guī)檢查：血尿糞常規(guī)、生化、腹部B超、常規(guī)心電圖、胸部X-Ray或胸部CT（臨時醫(yī)囑）長期醫(yī)囑為每日均需要處理的藥物、治療等。后面常有頻次。臨時醫(yī)囑為處理1次的藥物、治療、護理等。,4.如何掌握基本藥物（以抗生素為例）,如急性白血病患者化療后骨髓抑制極期，處于粒細胞缺乏狀態(tài)并發(fā)感染。感染病灶難以定位，以經(jīng)驗治療為主。粒缺患者以G-細菌感染為主，30感染G+細菌，少量患者有深部真菌感染?？股貞?yīng)使用降階梯治療，從高向低使用抗生素，在使用抗生素之前做血、中段尿、痰、導(dǎo)管培養(yǎng)等病源學(xué)檢測，先使用高效廣譜抗生素，待有病源學(xué)依據(jù)后更換為窄譜抗生素。,亞胺培南（泰能）（碳青酶烯類）針對G-細菌為主，對厭氧菌亦有強大作用。對嗜麥芽假單胞菌天然耐藥，頭孢三代治療有效。短效，需要1/8h以上。0.5g需要NS100ml配制。配制后需要立即使用。3有神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。,5.門診病歷書寫,日期（急診患者需要精確到分）。簡要病史、有些疾病需要家族史。簡要查體。處理初步診斷簽名處方章,2016年2月28日 患者于2月26日出現(xiàn)咳嗽，伴有咳痰，色黃，同時出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，體溫最高38.9，自服泰諾等藥物，癥狀無改善。無高血壓、糖尿病病史。 PE:T 38.5 ，咽部充血，雙下肺可聞及濕性羅音，心臟聽診無殊，肝、脾臟肋下未觸及腫大。R:1.血常規(guī)、電解質(zhì)、CRP（異常結(jié)果）； 2.胸部CT （異常結(jié)果） ； Lmp:肺部感染 3.NS100ml+青霉素640萬u. 2/日3天； 4.急支糖漿 15ml 3/日； 5.3天后復(fù)診。 簽名處方章,6.如何在臨床工作中學(xué)習,轉(zhuǎn)換心態(tài)，臨床工作不是消費服務(wù)業(yè)，技術(shù)水平是醫(yī)學(xué)工作者的立身之本。勤動手。重視同學(xué)之間交流，包括典型、疑難病人、帶教老師等，一個老師的診斷思路、工作作風、態(tài)度可能會影響你的一生。理論、病例之