2015加拿大ICU營養(yǎng)支持指南

-1-,ICU營養(yǎng)支持指南國際和國內(nèi)觀點,-2-,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營養(yǎng)支持指南,-3-,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營養(yǎng)支持指南,-4-,國際指南背景,加拿大危重病學(xué)會加拿大危重病協(xié)作研究組加拿大營養(yǎng)家協(xié)會加拿大危重病護理協(xié)會加拿大臨床營養(yǎng)學(xué)會加拿大健康研究學(xué)會的營養(yǎng)代謝糖尿病分會,ICU醫(yī)師外科醫(yī)師胃腸病學(xué)家營養(yǎng)醫(yī)師藥劑師營養(yǎng)學(xué)家,2003年加拿大機械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應(yīng)用指南,參與制定的機構(gòu),人員組成,-5-,中國指南背景,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,ICU醫(yī)師外科醫(yī)師,2006年5月中國危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見,參與制定的機構(gòu),人員組成,-6-,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營養(yǎng)支持指南,-7-,什么是危重癥？,危重癥包括：各種疾病引起的危及生命的單個或多個器官系統(tǒng)的急性功能衰竭； 如急性腎功能衰竭、急性重癥胰腺炎、急性呼吸衰竭、肝功能不全、心功能不全 ；高死亡危險性的急性可逆性疾病， 如藥物過量、哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?；可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的疾患， 如深靜脈血栓、腦梗塞溶栓后、心肌梗塞、大手術(shù)后。,-8-,常見的危重癥,Sepsis/MODS急性創(chuàng)傷 急性腎功能障礙肝功能障礙急性胰腺炎急慢性呼吸衰竭心功能不全,-9-,ICU,指加強醫(yī)療科或危重病醫(yī)學(xué)科(Intensive care unit/Department of critical care medicine)。以往指 “監(jiān)護病房” 。,-10-,APACHEII評分,APACHEII是急性生理和慢性健康評估(acute physiology and chronic health evaluation)的英文縮寫，是一個疾病嚴(yán)重性的綜合評分系統(tǒng)，現(xiàn)已在危重病醫(yī)學(xué)中被廣泛采用。,-11-,多器官功能衰竭,當(dāng)機體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染的打擊后，發(fā)生2個或2個以上器官序貫性功能衰竭，稱為多器官功能衰竭(Multiple organ failure, MOF)或多器官功能衰竭綜合征(Multiple organ failure syndrome, MOFS)。1977年Eiseman首次提出這一專業(yè)術(shù)語，被廣泛接受和使用。,-12-,多器官功能障礙綜合征,1991年由ACCP/SCCM提出，代替MOF或MOFS。與MOF或MOFS相比，MODS概括了從早期多器官功能不全到晚期多器官功能衰竭的完整的病理生理過程，而MOF或MOFS則僅為這一病理生理過程的最嚴(yán)重或最終結(jié)果。,-13-,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營養(yǎng)支持指南,-14-,免疫炎性介質(zhì)TNF IL-1、IL-6,神經(jīng)介質(zhì)兒茶酚胺,內(nèi)分泌介質(zhì)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素,適應(yīng)性代謝改變營養(yǎng)物異常代謝,-15-,危重病人的代謝改變,糖代謝改變蛋白質(zhì)代謝改變脂肪代謝改變,-16-,碳水化合物代謝,糖異生增加胰島素抵抗糖無氧酵解增加,-17-,蛋白質(zhì)代謝,肌肉大量分解，排出尿氮15-20克/日 急性相蛋白合成增加 白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白合成 顯著下降 BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降,-18-,脂肪代謝,脂肪分解增加 游離脂肪酸 甘油三脂血癥增加 兒茶酚胺升高，脂酶活性增高； 內(nèi)分泌和炎癥免疫介質(zhì)促脂肪動員 肝臟合成的脂肪酸和甘油三酯增高,-19-,糖代謝改變,糖生成增加：速度 5mg/kg/min (正常時2mg/kg/min) 糖利用障礙：速度4-6mg/kg/min，無效循環(huán) 2-3倍于正常 胰高血糖素，胰島素并胰島素耐受,危重患者代謝特點總結(jié),脂肪代謝改變,脂肪動員增加，脂肪氧化增加，動員氧化, 導(dǎo)致血脂增加 70%游離脂肪酸在肝臟形成甘油三酯，導(dǎo)致肝脂肪變,蛋白質(zhì)代謝改變,白蛋白合成減少, 應(yīng)激蛋白合成增加 低蛋白血癥, 低支鏈氨基酸血癥, 低谷氨酰胺血癥,-20-,低白蛋白血癥與病人的預(yù)后密切相關(guān),-21-,Crit Care Med 2000; 28:31373145,Mangialardi,R. J,血清蛋白濃度 ARDS的發(fā)生率 死亡率低蛋白血癥 66/264 41%臨界水平 26/112 42%正常水平 8/65 26%,北美7個ICU 455 嚴(yán)重感染病人 前瞻性研究,-22-,血清白蛋白濃度與死亡率的關(guān)系,血清白蛋白濃度（g/L）,-23-,高分解代謝,蛋白合成減少分解增加顯著負氮平衡急性體重丟失,營養(yǎng)不良免疫應(yīng)答下降組織愈合減慢呼吸肌肉萎縮細胞代謝障礙,MODS,病情遷延ICU內(nèi)滯留,危重病人的高分解反應(yīng)的結(jié)果,-24-,對危重癥實施營養(yǎng)支持必要性,危重癥患者存在營養(yǎng)代謝改變這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸對危重癥患者進行恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持改善轉(zhuǎn)歸,-25-,危重病人營養(yǎng)支持的特殊性,機體存在高分解高代謝狀況營養(yǎng)物代謝的特殊變化臟器功能不全，營養(yǎng)物對器官功能的影響機體對營養(yǎng)物代謝的調(diào)節(jié)能力下降營養(yǎng)物與機體炎癥免疫的相互影響,-26-,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,ICU指南背景,危重病人營養(yǎng)支持指南,-27-,日益重視腸屏障功能,化學(xué)屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer細胞 機械屏障 完整上皮，蠕動，粘液 生物屏障 腸道原籍菌,-28-,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。,Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,-29-,危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)方案,營養(yǎng)評定,維持治療,補充治療,胃腸道能否安全應(yīng)用,腸內(nèi)營養(yǎng),可 以,不 能,腸外營養(yǎng),-30-,腸內(nèi)營養(yǎng),腸吸收狀況,較差,良好,要素膳,整蛋白膳,管飼 6w,空腸造口,是,否,鼻腸管,-31-,管飼喂養(yǎng),誤食可能,有,否,鼻十二指腸管或鼻空腸管,鼻胃管,營養(yǎng)供給是否適量,繼 續(xù),可 以,不 足,加腸外營養(yǎng),-32-,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性營養(yǎng)支持對危重病人器官功能的影響危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,指南背景知識,危重病人營養(yǎng)支持指南,-33-,機械通氣的危重病人營養(yǎng)支持應(yīng)用指南Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73.,-34-,過 程,系統(tǒng)性地分析了ICU循證營養(yǎng)支持指南的發(fā)展過程研究了Medline、Cinahl Embase，以及Cochrane等數(shù)據(jù)庫中1980年以來所有已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的關(guān)于機械通氣危重病人行任何形式營養(yǎng)支持的隨機對照試驗、薈萃分析以及所有相關(guān)參考文獻 通過對ICU死亡率、住院死亡率、長期死亡率，住ICU時間、住院時間、生活質(zhì)量和各種特殊并發(fā)癥等觀察指標(biāo)的具體分析，討論通過了危重病人機械通氣時營養(yǎng)支持（包括腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持）的臨床應(yīng)用指南。,-35-,1.與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,當(dāng)危重病人需要營養(yǎng)支持時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)支持雖并不能降低危重病人死亡率，對危重病人住院時間或機械通氣時間也無顯著影響，但能顯著降低危重病人感染率，而且腸內(nèi)營養(yǎng)支持成本低于腸外營養(yǎng)支持,-36-,2.與晚期腸內(nèi)營養(yǎng)支持相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善危重病人預(yù)后？,危重病人在進入ICU24-48小時可開始行早期腸內(nèi)營養(yǎng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善營養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率。雖然有報道了早期行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全性問題。但是考慮到腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可行性較好，委員會還是推薦早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)，與其他干預(yù)措施例如經(jīng)小腸營養(yǎng)和使用促胃腸動力藥物一樣，成為改善腸內(nèi)營養(yǎng)支持的策略之一。委員會將早期腸內(nèi)營養(yǎng)定義為“進入ICU內(nèi)24-48小時”。這項推薦同樣適用于雖然進行機械通氣但意識已恢復(fù)且血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人,-37-,3.1 與預(yù)測公式計算相比，根據(jù)間接能量代謝測定所需能量對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)能改善病人預(yù)后？,沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦危重病人根據(jù)間接能量測定還是預(yù)測公式計算的能量行腸內(nèi)營養(yǎng)委員會指出關(guān)于間接能量代謝測定（代謝車）的資料和數(shù)據(jù)本身很少，而且缺乏治療效果比較，同時費用較高，所以不論安全性如何，不予以推薦,-38-,3.2.達到腸內(nèi)營養(yǎng)的目標(biāo)劑量能否改善危重病人的預(yù)后？,對顱腦損傷的病人，一旦開始行腸內(nèi)營養(yǎng)，就應(yīng)考慮到如何完善營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，包括開始給予速度、較高的胃存儲量和使用經(jīng)小腸營養(yǎng)支持而在其他類型危重病人，沒有足夠的資料進行推薦。,-39-,4.1 與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)相比，免疫營養(yǎng)制劑（添加精氨酸和其他特定營養(yǎng)素）能改善危重病人預(yù)后？,不推薦對危重病人使用含精氨酸和其他特定營養(yǎng)素的營養(yǎng)制劑免疫增強型營養(yǎng)雖能減少危重病人的住院時間、住ICU時間和機械通氣時間，但對危重病人的感染發(fā)生率、死亡率無顯著影響同時鑒于免疫增強型營養(yǎng)制劑對危重病人的潛在性危害和費用較高，不推薦對危重病人使用免疫增強型營養(yǎng)制劑。,-40-,4.1(b) 添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能改善危重病人的臨床預(yù)后？,對急性肺損傷（ARDS）的病人，推薦使用添加魚油的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一項產(chǎn)業(yè)贊助研究結(jié)果顯示，與高脂配方相比，危重病人使用Oxepa腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加了魚油或琉璃苣和抗氧化劑即維生素E、維生素C、-胡蘿卜素、?；撬?、L-肉毒鹼）有降低死亡率的趨勢，同時能顯著減少住ICU時間、機械通氣時間和器官功能衰竭。,-41-,4.1（c）與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)制劑相比，添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,推薦對燒傷和創(chuàng)傷病人腸內(nèi)使用谷氨酰胺。而沒有足夠的數(shù)據(jù)支持其他的危重病人常規(guī)腸內(nèi)使用谷氨酰胺目前還不知道腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺的最佳劑量是多少在一項回顧性研究中，谷氨酰胺的劑量用到0.16-0.5gm/kg/d不等。經(jīng)過分析討論，委員會認為0.3gm/kg/d的劑量是最合理的,-42-,4.1（d） 對危重病病人使用添加鳥氨酸酮戊二酸（OKG）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能改善其預(yù)后？,沒有充分的證據(jù)推薦對燒傷和其他危重病人使用OKG大家都注意到了OKG對臨床指標(biāo)的正面療效，例如增加營養(yǎng)指標(biāo)和損傷恢復(fù)，但是應(yīng)用OKG的可行性和費用仍未可知，所以委員會暫不推薦使用OKG,-43-,4.2 (a) 高脂/低糖的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人行高脂/低糖營養(yǎng)高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能降低ICU呼吸功能衰竭病人的機械通氣時間，并能很好控制高血糖，但在死亡率、感染率或住院時間上無顯著差異。同時高脂營養(yǎng)的安全性和可行性沒有得到足夠的考慮，而且與標(biāo)準(zhǔn)制劑相比，高脂制劑的花費較高。,-44-,4.2b. 低脂/高糖的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠證據(jù)推薦對危重病人行低脂/高糖營養(yǎng)低脂腸內(nèi)營養(yǎng)支持能減低燒傷病人肺炎發(fā)生率，以及使住院時間呈下降趨勢。但是委員會指出現(xiàn)有的低脂產(chǎn)品都是全要素或半要素營養(yǎng)，因此聚合低脂制劑（脂肪熱卡占15）的有效性要引起重視。鑒于對要素營養(yǎng)安全性和費用的考慮，委員會決定暫不推薦對危重病人使用低脂/高糖營養(yǎng)。,-45-,4.2（c） 與低蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（熱卡中14為蛋白熱）相比，高蛋白型營養(yǎng)制劑（熱卡中22為蛋白熱）能改變危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦對頭顱外傷或其他危重病人使用高蛋白營養(yǎng)支持因為缺乏關(guān)于高蛋白營養(yǎng)對危重病人死亡率和感染率療效的數(shù)據(jù),-46-,4.3 與整蛋白營養(yǎng)制劑相比，以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時推薦使用整蛋白制劑（聚合體）。與標(biāo)準(zhǔn)型腸內(nèi)營養(yǎng)相比使用以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)花費較高。以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)考慮其他成分即脂肪構(gòu)成、中鏈脂肪酸（MCT）、谷氨酰胺等，有胃腸并發(fā)癥的病人（短腸綜合征、胰腺炎等）能從以肽為主的腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益，但是沒有足夠數(shù)據(jù)進行推薦。,-47-,4.4 與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)相比，酸性（低PH）營養(yǎng)制劑能改善危重病人的預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人行低PH營養(yǎng)委員會指出缺乏關(guān)于營養(yǎng)制劑PH所起療效的報道委員會同時提出關(guān)于酸性營養(yǎng)制劑的潛在危害和可行性問題。因此沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑對危重病人臨床預(yù)后的影響，也沒有足夠的證據(jù)確定酸性營養(yǎng)制劑對危重病人死亡率的影響,-48-,4.5 與標(biāo)準(zhǔn)型營養(yǎng)相比，添加纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)能改善成年危重病人預(yù)后？,沒有足夠的數(shù)據(jù)推薦對危重病人常規(guī)使用添加膠質(zhì)或豆多糖的腸內(nèi)營養(yǎng)其費用、可行性和安全性沒有被足夠的考慮。,-49-,5.1 使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范能改善成年危重病人的預(yù)后？,沒有足夠的隨機研究證據(jù)推薦對危重病人行使用較高胃潴留容積閾值操作規(guī)范（feeding protocol）如果使用營養(yǎng)支持操作規(guī)范，在營養(yǎng)開始和較高胃潴留（250mls）的病人使用促胃腸動力藥胃復(fù)安這一方法被推薦作為危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)最優(yōu)化的策略之一。,-50-,-51-,5.2 與標(biāo)準(zhǔn)方法相比（安慰劑），常規(guī)使用促胃腸動力藥物能改善危重病人的預(yù)后？,胃復(fù)安作為促胃腸動力藥物可以考慮用于危重病人雖然缺乏促胃腸動力藥物對危重病人臨床預(yù)后影響的資料，但鑒于促胃腸動力藥，特別是在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，能增加危重病人的胃排空，減少病人對營養(yǎng)支持的不耐受性，提高營養(yǎng)攝入，有較高的可行性，同時出現(xiàn)損害的可能性和費用較低,-52-,5.3 與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人實施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預(yù)后？,與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能減少危重病人的肺炎發(fā)生率，提高危重病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時減少營養(yǎng)用至全量的時間。在有條件建立小腸營養(yǎng)支持途徑的單位，推薦常規(guī)經(jīng)小腸營養(yǎng)支持。,-53-,5.3 與經(jīng)胃營養(yǎng)支持相比，對危重病人實施經(jīng)小腸營養(yǎng)支持能改善其預(yù)后？,在建立小腸營養(yǎng)支持途徑有困難的單位，對那些對腸內(nèi)營養(yǎng)存在不耐受高風(fēng)險的病人，或有反流和誤吸（需仰臥位）高風(fēng)險的病人，推薦經(jīng)小腸營養(yǎng)支持。最后，在建立小腸營養(yǎng)支持途徑幾乎不可能的單位（沒有透視、內(nèi)鏡等技術(shù)），經(jīng)小腸營養(yǎng)支持可以被用于已經(jīng)證實存在胃潴留和不能耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的病人。,-54-,5.4 體位的改變能改善成年危重病人的預(yù)后？,推薦危重病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)采取頭高45度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人的頭部抬高。,-55-,6.1 與開放腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)相比，對危重病人使用閉合腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)能改善其預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人行腸內(nèi)營養(yǎng)使用閉合還是開放輸注系統(tǒng),-56-,6.2 腸內(nèi)營養(yǎng)中加入原生素能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人使用含原生素的營養(yǎng)制劑，而且近期使用非致病性酵母菌能增加危重病人并發(fā)癥的報道，委員會決定不予以推薦,-57-,6.3 與其他腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式相比，腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)給予能改善危重病人預(yù)后？,與其他給予方式相比，沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)持續(xù)給予危重病人持續(xù)還是間歇行腸內(nèi)營養(yǎng)在腹瀉發(fā)生率、中斷營養(yǎng)或達到目標(biāo)劑量的百分比方面無顯著差異，早期間歇式給予腸內(nèi)營養(yǎng)有一定的副作用,-58-,7聯(lián)合腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重病人預(yù)后？,不推薦危重病人開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時同時開始腸外營養(yǎng)對于不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，沒有足夠的證據(jù)證實何時開始腸外營養(yǎng)合適醫(yī)生需要個體化權(quán)衡不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)病人行腸外營養(yǎng)的安全性和療效性。不推薦危重病人一開始行腸外營養(yǎng)，除非所有優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)支持的手段（例如經(jīng)小腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥物）都嘗試過。,-59-,8與標(biāo)準(zhǔn)治療相比（靜脈輸液、口服飲食等），腸外營養(yǎng)支持能改善胃腸道功能正常危重病人預(yù)后？,胃腸道完整、功能正常的危重病人不推薦常規(guī)使用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)對死亡率無顯著影響，但是腸外營養(yǎng)可能與危重病人感染并發(fā)率增加和住院時間增加有關(guān)。鑒于腸外營養(yǎng)可能存在的危害和相應(yīng)的高花費，與標(biāo)準(zhǔn)支持相比，委員會不推薦胃腸道完整功能正常的病人行腸外營養(yǎng)支持。,-60-,9.1 成年危重病人使用添加支鏈氨基酸的腸外營養(yǎng)能改善其預(yù)后？,對于接受腸外營養(yǎng)的危重病人，沒有足夠的證據(jù)推薦常規(guī)使用支鏈氨基酸與標(biāo)準(zhǔn)量的支鏈氨基酸相比，高劑量的支鏈氨基酸雖有降低危重病人死亡率的趨勢，但在感染率、住院時間和機械通氣時間無顯著差異，且支鏈氨基酸的安全性沒得到足夠的考慮，可行性和費用不能令人滿意。,-61-,9.2 腸外營養(yǎng)中脂肪類型能影響成年危重病人預(yù)后？,無足夠的資料推薦行腸外營養(yǎng)的危重病人應(yīng)使用什么類型的脂肪鑒于無足夠的資料評估結(jié)構(gòu)脂肪的臨床療效（長鏈脂肪酸LCT+中鏈脂肪酸MCT）、可行性、安全性及費用，委員會不予以推薦,-62-,9.3 在輸液或腸外營養(yǎng)中單獨添加鋅劑或和聯(lián)合其他營養(yǎng)抗氧化劑能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人靜脈輸液或腸外營養(yǎng)中添加鋅添加鋅腸外營養(yǎng)被認為有較良好的安全性和可行性，其費用也能被普遍接受。委員會指出在一些危重病例中存在較高的鋅丟失，例如胃腸道瘺、燒傷等，這是對其補充鋅劑是十分有益的，但是缺乏支持這一結(jié)論的具體數(shù)據(jù)。,-63-,9.4 與標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)相比，添加谷氨酰胺的腸外營養(yǎng)能改善危重病人的臨床預(yù)后？,危重病人行腸外營養(yǎng)時，如果可能，推薦添加谷氨酰胺沒有足夠的證據(jù)推薦接受腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人靜脈使用谷氨酰胺。委員會指出對接受腸外營養(yǎng)的病人，靜脈使用谷氨酰胺能適量減少死亡率。但是昂貴的費用和確切療效證據(jù)的缺乏限制了靜脈谷氨酰胺的應(yīng)用，而且靜脈谷氨酰胺對行腸內(nèi)營養(yǎng)病人的影響怎樣尚未可知。,-64-,10.1 腸外營養(yǎng)的劑量影響危重病人的預(yù)后？,無營養(yǎng)不良的危重病人耐受少量腸內(nèi)營養(yǎng)或當(dāng)腸外營養(yǎng)要短期（10天）、肥胖及營養(yǎng)不良的病人，醫(yī)生應(yīng)個體話的充分權(quán)衡低劑量腸外營養(yǎng)的安全性及療效。低劑量腸外營養(yǎng)只適用于那些不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人，并且應(yīng)根據(jù)病人情況個體化添加腸外營養(yǎng),-65-,10.2 腸外營養(yǎng)中缺少脂肪影響成年危重病人預(yù)后？,無營養(yǎng)不良的危重病人，能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或只是短期使用腸外營養(yǎng)（10天）的危重病人使用脂肪。對于后類病人，醫(yī)生需要根據(jù)病人情況權(quán)衡使用脂肪的療效與安全性,-66-,10.3 腸外脂肪給予方式能改善成年危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人在使用的全營養(yǎng)混合物中添加脂肪因為全混合營養(yǎng)（TNA）vs. 附加（piggyback）脂肪輸注的療效、可行性、安全性和費用無顯著差異。,-67-,10.4 嚴(yán)格的血糖控制能改善成年危重病人的預(yù)后？,外科危重病人行營養(yǎng)支持時，應(yīng)該進行強化胰島素治療使血糖嚴(yán)格控制在4.4-6.1mmol/L強化胰島素治療能顯著減少外科危重病人死亡率、敗血癥發(fā)生率和機械通氣時間。但沒有足夠的證據(jù)推薦其他危重病人應(yīng)進行強化胰島素治療,-68-,11.1 添加抗氧化營養(yǎng)（單獨和聯(lián)合）能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦危重病人使用抗氧化營養(yǎng)（單獨和聯(lián)合）抗氧化營養(yǎng)使危重病人死亡率和ICU時間有下降趨勢，而對危重病人感染并發(fā)率、住院時間或機械通氣時間無顯著影響。委員會進一步討論了不同抗氧化營養(yǎng)類型的區(qū)別，但是試驗異質(zhì)，缺乏營養(yǎng)的安全性和可行性資料。鑒于此，委員會認為不推薦危重病人使用抗氧化營養(yǎng),-69-,11.2 腸外營養(yǎng)中添加硒（單獨或聯(lián)合其他抗氧化劑）能改善危重病人預(yù)后？,沒有足夠的證據(jù)推薦對危重病人靜脈或腸外單獨或聯(lián)合其他抗氧化劑使用硒鑒于療效的缺乏和試驗設(shè)計的異質(zhì)，不論安全性、可行性和費用如何，委員會不推薦危重病人腸外營養(yǎng)中添加硒。,-70-,不同危重病人的代謝特點 與營養(yǎng)支持原則,-71-,Sepsis/MODS,能量消耗與需求增加高分解代謝伴胰島素抵抗的高糖血癥脂肪分解加速凈蛋白分解臨床表現(xiàn)：低蛋白血癥、水腫,適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，可減少凈蛋白分解代謝，使蛋白合成增加,-72-,營養(yǎng)代謝支持,推薦1：營養(yǎng)中給予蛋白質(zhì)1.3-2.0g/Kg/天為宜，避免過多（D級）。一般非蛋白質(zhì)熱卡：氮為110-130Kcal：1gN，但當(dāng)病人發(fā)展到MODS時，熱卡降為80 Kcal/g：1gN（D級）推薦2：非蛋白質(zhì)熱卡中有50%-70 (60?)%由碳水化合物提供，但輸入糖量應(yīng)5g/Kg/day，或20kcal/Kg/day（E級）,瑞高,-73-,腦外傷 胸部損傷 腹部損傷 四肢骨折、脊柱/脊髓損傷 燒傷,創(chuàng)傷,-74-,創(chuàng)傷后高潮期代謝特點：,高代謝葡萄糖不耐受蛋白質(zhì)分解加速,創(chuàng)傷后代謝特點,-75-,腦損傷患者急性期的營養(yǎng)代謝改變,-76-,腦損傷患者常見的代謝異常,低蛋白血癥機體內(nèi)環(huán)境紊亂，細胞結(jié)構(gòu)和功能受到影響免疫力降低延遲傷口愈合加重腦水腫阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù),高血糖應(yīng)激性使用糖皮質(zhì)激素卒中患者多合并糖尿病,腦水腫液體入量,-77-,腦外傷能量代謝特點,-78-,腦外傷 指南推薦,制劑時機途徑,在沒有藥物鎮(zhèn)靜時能量需要是HBEE的140%（30kcal/kg/日），在藥物鎮(zhèn)靜時能量需要是HBEE的100%（25kcal/kg/日）。（推薦：D級）顱腦創(chuàng)傷病人應(yīng)在入院后72小時內(nèi)開始營養(yǎng)。（推薦 B級）對顱腦創(chuàng)傷病人可考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：C級）,高能制劑,早期EN,空腸內(nèi)喂養(yǎng),-79-,燒傷病人的代謝特點,-80-,燒傷病人嚴(yán)重氮的丟失,-81-,燒傷病人指南推薦,制劑 高蛋白途徑 TEN時機 早期EN,燒傷病人給予高熱卡、高蛋白、高糖、低脂營養(yǎng)。總熱卡3540kcal/Kg/day或1.2REE（靜息能量消耗）；非蛋白質(zhì)熱卡中至少6070由碳水化合物提供；非蛋白質(zhì)熱卡：氮為150：1，蛋白質(zhì)攝入合成代謝肝臟淤血導(dǎo)致白蛋白合成減少、腎臟淤血引起蛋白尿、合并感染致血漿蛋白水平的進一步降低2 營養(yǎng)不良增加感染性并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、延長住院時間,-94-,心功能不全病人的營養(yǎng)支持,3 存在心臟惡病質(zhì)或潛在危險因素的病人，均應(yīng)進行正規(guī)的營養(yǎng)評估并給予營養(yǎng)支持治療- 指南推薦意見（A級）：心功能不全患者往往需要控制液體入量，可采用高熱量密度營養(yǎng)配方平衡： 心臟負荷能力 營養(yǎng)狀況推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）,-95-,谷氨酰胺,推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。（C級 ）,-96-,魚油,推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）,-97-,內(nèi)容,危重病基礎(chǔ)知識危重病人神經(jīng)內(nèi)分泌免疫變化對代謝的影響危重病人營養(yǎng)支持的特殊性營養(yǎng)支持對危重病人器官功能的影響危重病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,指南背景知識,危重病人營養(yǎng)支持指南,-98-,證據(jù)水平的劃分,I級：由所有相關(guān)的隨機對照研究（RCT）結(jié)果經(jīng)過系統(tǒng)綜述（Meta分析）形成的證據(jù)II級:由至少一個設(shè)計完好的隨機對照研究獲得的證據(jù)III-1級:由設(shè)計完好的擬隨機對照（如交叉分組或其他方法）研究結(jié)果獲得的數(shù)據(jù)III-2級：由非隨機分組平行對照研究（隊列研究）、病例對照研究或有對照的不連續(xù)時間序列研究結(jié)果獲得的證據(jù)III-3級：由歷史對照平行研究、兩個或兩個以上單臂研究，或沒有平行對照組的不連續(xù)時間系列研究結(jié)果所獲得的證據(jù)IV級：由回顧性或前瞻性的病例總結(jié)獲得的證據(jù),-99-,推薦意見分級標(biāo)準(zhǔn),ABCDE,-100-,危重病人與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,危重病人營養(yǎng)支持指南,-101-,危重病人與營養(yǎng)支持,危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補充原則,-102-,住院危重病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高,社會人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得危重病人生命延長、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時的乏氧代謝使得各種營養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理損害（意識、體力、消化器官功能）妨礙危重病人進食；部分慢性病人往往有長期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；許多病人在其入院時多忽視了營養(yǎng)狀態(tài)的評估,-103-,重癥醫(yī)學(xué)營養(yǎng)支持的意義,重癥醫(yī)學(xué)綜合治療的關(guān)鍵：保護和改善灌注與氧合。目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝而代謝的底物以及部分代謝過程的調(diào)理,營養(yǎng)支持是重要的手段。,-104-,臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展,傳統(tǒng)營養(yǎng)治療：熱卡基本營養(yǎng)素,現(xiàn)代營養(yǎng)治療代謝調(diào)理免疫功能調(diào)理,-105-,危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補充原則,-106-,危重病人營養(yǎng)支持的目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊亂，增強危重癥患者抗病能力,減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥,-107-,危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補充原則,-108-,危重病人營養(yǎng)支持原則,推薦意見1嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者代謝率明顯升高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂并易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級） 2 危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始。（B級） 3 危重病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力。（E級）,-109-,危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補充原則,-110-,危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇,推薦4 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或利用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)（PN，PNEN）。（C級）推薦5 只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。（B級）,-111-,危重病人營養(yǎng)支持概念的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持原則危重病人營養(yǎng)支持途徑與選擇危重病人能量補充原則,-112-,危重病人能量補充原則,推薦6 重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則20 25 kcal/kgday (84105 kJ/ kgday) 被認為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?035 kcal/kgday (125146 kJ/kgday)。（B/C級）,-113-,危重病人與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,內(nèi)容,-114-,1.1 應(yīng)用指征；1.2 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。,-115-,腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征,推薦1：任何原因?qū)е挛改c道不能使用時，腸外營養(yǎng)（TPN）是其首選和主要的營養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開始（24小時內(nèi)）。（B級） 一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)，并向腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食過渡。（D級）（1） Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience. Clin Nur 2002; 21:59-65（2） Chiolero RL and Kudsk K. Current concepts in nutrition delivery in critical ill patients: route, insulin, and economics. Curr Opin in Clin Nutr and Meta Care 2004,7:157-159（3） F Simpsom and GS Doig. Parenteral vs.enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Inten care med.2005;31:12-23（4） Marik, PE.; Zaloga, GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic reviewClinical Investigations Criti Care med. 2001,29:2264-2270,-116-,1.1 應(yīng)用指征；1.2 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。,-117-,經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,【葡萄糖】推薦2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，補充量常占的5060，參考體內(nèi)糖代謝狀態(tài)而定。（C級）【脂肪乳劑】推薦3：脂肪乳劑補充量常為非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的4050；每天脂肪攝入11.5g/kg.d，并勻速緩慢輸注。（B級）【氨基酸/蛋白質(zhì)】： 推薦4：危重病人腸外營養(yǎng)時氨基酸供給量應(yīng)1.21.5g/kgday，相當(dāng)于氮N：0.200.25g/kgday。（B級）,-118-,經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,【水、電介質(zhì)的補充】【微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）】（1 推薦意見5: 維生素與微量元素應(yīng)作為危重病人PN支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C、E）及硒的補充量。（B級）,-119-,1.1 應(yīng)用指征；1.2 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；1.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。,-120-,腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則,腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持 推薦意見6：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）,-121-,危重病人與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）不同危重癥的代謝特點與營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,內(nèi)容,-122-,1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征1.2 喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與腸道喂養(yǎng)安全性評估1.4 常用制劑與輸注,-123-,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦2：危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）,-124-,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】 腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，推薦暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,-125-,1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征1.2 喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與腸道喂養(yǎng)安全性評估1.4 常用制劑與輸注,-126-,建議3：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)的病人（包括胃潴留、持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥、腸道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和誤吸高風(fēng)險的病人推薦經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）,喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置,-127-,1