痹癥的分類與辨證治療.ppt

痹癥的分類與辨證治療 一 痹證的分類 一 內(nèi)經(jīng)中的分類 內(nèi)經(jīng) 中的痹證可按發(fā)病部位歸為肢體痹和臟腑痹兩大類 前者系痹邪侵襲肢體 氣血經(jīng)氣不利 導致肢體出現(xiàn)疼痛 麻木等表現(xiàn) 后者為痹邪人臟 出現(xiàn)藏氣不宣行的一類病證 內(nèi)經(jīng) 中肢體痹包括了按邪氣偏盛和癥狀特點所分的行痹 痛痹 著痹三痹 根據(jù)病變部位 發(fā)病時間所分的骨痹 筋痹 脈痹 肌痹 皮痹五體痹 臟腑痹主要論述了五臟痹證與胞痹 腸痹 其中對五臟痹除 素問 痹論 有所論述外 還散見于 素問 的 五藏生成篇 玉機真藏論 四時刺逆從論 及 靈樞 的 邪氣藏府 官針 等篇中 其具體所指又稍有不同 如 素問 痹論 云 肝痹者 夜臥則驚 多飲數(shù)小便 上為引如懷 為肝氣痹阻 水液失于疏泄之證 而 素問 五藏生成篇 中描述的肝痹則基本為寒濕侵犯肝經(jīng)所致 其癥 青脈之至也 長而左右彈 有積氣在心下支膚 名日肝痹 得之寒濕 與疝同法 腰痛足清頭痛 此為肝經(jīng)氣滯的表現(xiàn) 但從總體上言 內(nèi)經(jīng) 中的臟腑痹都是 以臟腑氣不宣行為主要病機的一類病證 其定義是含糊的 從而將許多具有氣血痹阻不通之病機但不一定有痹邪外襲的臟腑病證亦包含其中 二 現(xiàn)代分類現(xiàn)代對痹證亦可將之分為的肢體痹與臟腑痹兩類 但其分類更為細致 更加有效地指導臨床實踐 肢體痹除保留 內(nèi)經(jīng) 中的三痹 五體痹的名稱和概念 又出現(xiàn)了許多新的概念 如涉及多組織病變的有抵痹 痛風 在 內(nèi)經(jīng) 中均未曾提及 廷痹 為現(xiàn)代提出的病名 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵 小關(guān)節(jié)對稱性多發(fā)性腫痛 活動受損 甚至僵硬變形 是由于風寒濕之邪留滯于筋骨關(guān)節(jié) 造成氣血痹阻 久之還會損傷肝腎陰血 痛風病名出于丹溪 指因飲食失宜 脾腎不足 外邪痹阻 痰癖沉積于關(guān)節(jié)周圍所致之病證 以拇指 腸趾關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)紅腫 劇痛 畸形反復發(fā)作為主要表現(xiàn) 另外象發(fā)病部位固定的一類痹證 現(xiàn)稱為頑痹 包括項痹 肩痹 腰痹 膝痹 足跟痹等 偏痹 脊痹 落枕等病名 均在 內(nèi)經(jīng) 中未曾涉及 頑痹以固定部位的筋骨關(guān)節(jié)復發(fā)作性疼痛為主要表現(xiàn) 是對多種慢性遷延性關(guān)節(jié)疾患共同特點的概括 根據(jù)患病部位的不同又分為項痹 肩痹 腰痹 膝痹 足跟痹等 偏痹是經(jīng)氣痹阻 以腰痛向一側(cè)下肢后外側(cè)放射 麻木 疼痛為主要表現(xiàn) 脊痹是因腎虛于先 寒邪深人骨髓 使氣血凝滯 脊失溫煦所致 可致腰脊疼痛 兩腕活動受限 嚴重者以脊柱彎曲變形 肌肉僵硬沉重感等為主要表現(xiàn) 落枕是因睡眠姿勢不當或水中感受風寒所致 以睡后一側(cè)頸項疼痛 酸脹 活動不利為主要表現(xiàn) 當然 這些病名都具有肢體局部發(fā)生閉塞不通的病變 故歸入肢體痹 肢體痹的表現(xiàn)形形色色 大體病位在肢體 關(guān)節(jié) 但具體的病位又各不相同 每一具體部位都有與其它部分相區(qū)別的特征性的臨床表現(xiàn) 現(xiàn)在痹證多以肢體關(guān)節(jié)的痹證為主 臟腑痹已很少論及 現(xiàn)代臟腑痹中應(yīng)用較為廣泛的概念是胸痹和心痹 胸痹 現(xiàn)代亦稱心痛 指胸中氣血閉阻塞滯而導致的以胸悶及反復發(fā)作性的心胸疼痛為主要表現(xiàn)的疾病 其病證沒有明顯的肢體痹的表現(xiàn) 而心痹則主要指肢體痹內(nèi)傳致心脈痹阻不通的心臟疾病 與之 比較 內(nèi)經(jīng) 中心痹的范疇可能已包含了現(xiàn)代的胸痹與心痹二者在內(nèi) 二 痹癥的辨證治療1 治痹證當首辨虛實虛和實是中醫(yī)鑒別疾病邪正盛衰的兩個綱領(lǐng) 素問 稱 邪氣盛則實 精氣奪則虛 又稱 脈盛 皮熱 腹脹 前后不通 悶瞥 此謂五實 脈細皮寒 氣少 泄利前后 飲食不入 此謂五虛 中醫(yī)診斷學將虛證的表現(xiàn)概括為 身體虛弱 飲食不佳 語聲低 氣短一身無力 精神萎靡 消瘦 視力減退 舌凈無苔 舌體胖嫩 脈細弱無力等 實證表現(xiàn)則為 體質(zhì)壯實 腹?jié)M拒按 小便不利 大便干結(jié) 精神興奮 語聲高 氣粗 惡寒無汗 舌苔厚 脈有力等 醫(yī)宗金鑒 最早提出認虛實來歸納諸痹 痹虛者 謂氣血虛之人病諸痹也 痹實者 謂氣血實之人病諸痹也 虛痹包括氣血虛 陰虛 陽虛 臨床多為本虛標實 或虛實挾雜 實痹包括風寒濕熱頑痹 由于中醫(yī)學在辨證分類上具有靈 活性 因此只能視作相對固定的形式 未可執(zhí)拘 河南賈天安對數(shù)百例觀察分析 發(fā)現(xiàn)氣虛之人多患著痹 治擬補氣健脾 佐以除濕散寒 活血通絡(luò) 方用補中益氣湯加減 陽虛之人多患痛痹 治擬溫陽散寒 佐以祛風除濕 通絡(luò)止痛 方用陽和湯增損 血虛陰虛之人多患行痹 血虛者治以補養(yǎng)氣血 通絡(luò)止痛 佐以祛風除濕 方用黃蔑桂枝五物湯出入 陰虛者治擬滋陰養(yǎng)血 除風通絡(luò) 方用六味地黃湯進退 說明因人體質(zhì)之不同 臨床用藥變具有靈活性 2 祛麻木應(yīng)調(diào)理氣血麻木是指肌膚知覺消失 不知痛癢 早在 內(nèi)經(jīng) 及 金匾要略 中稱 不仁 素問病機氣宜保命集 始有麻木癥名 朱丹溪謂 曰麻曰木 以不仁中而分為二也 痹證出現(xiàn)麻木有以下幾種情況 一是風寒入絡(luò)所致 癥見 肌麻伴疼痛 遇陰雨天加重兼見惡風寒 肢涼 舌淡 苔白潤 脈浮 二是氣滯血瘀所致 除局部麻木外 多兼見面色晦暗 口唇發(fā)紫 舌質(zhì)紫 脈澀 三是痰濕阻絡(luò) 癥見形肥或 咳嗽痰多 舌苔薄微膩 脈滑或濡 四是氣血失榮所致麻木 癥見面色萎黃氣短心悸 頭暈健忘 舌質(zhì)淡紅 脈細弱 由上可知 麻木的出現(xiàn)總與氣血痹澀不通有關(guān) 蓋氣為血帥 血為氣母 氣虛則血虛 氣滯則血滯 氣行則血行 治療上 本著 醫(yī)宗必讀 痹 篇 大抵參以補脾補氣之劑 蓋土強以勝濕 而氣足自無頑麻也 因此調(diào)理氣血實為治療麻木求本之法 此外 尚應(yīng)重視麻木之久暫 邪正之虛實 于祛風劑中配伍參芪以益氣 歸芍以養(yǎng)血 不可專事消散 3 定疼痛須鑒別性質(zhì)疼痛是痹證所表現(xiàn)出的主要癥狀 祖國醫(yī)學對疼痛產(chǎn)生機制不外乎是 不通 和 不營 前者多為實痛 主要表現(xiàn)在痹證的急性期 后者多為虛痛 主要表現(xiàn)在痹證的慢性期 痹證出現(xiàn)疼痛 多見于寒痹證 因寒性凝滯 易阻遏陽氣 誠如 素問 舉痛論 所言 寒氣入經(jīng)而稽遲 泣而不行 客于脈外則血少 客于脈中則氣不通 故卒然而痛 導致不通的原因?qū)崬闅庋铚恍兴?正如 素問 痹論 云 痛者 寒氣多也 有寒故痛也 其癥狀多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛 苔白 脈緊 治療上宜散寒為主 寒去則陽通 營衛(wèi)調(diào)和而痛止 非大辛大熱之附子 烏頭之屬不能除其寒氣 常配肉桂 干姜 細辛等溫通之品 然應(yīng)注意烏頭辛熱有毒 炮制不佳易出事故 且易傷脾胃 用之應(yīng)慎 但附子作用較烏頭平穩(wěn) 有效成分與烏頭相同 多為醫(yī)家所喜用 符合中醫(yī) 通則不痛 痛則不通 的理論 說明采用溫通法則治療痹證疼痛是行之有效的一種方法 4 療頑痹宜溫腎祛瘀頑痹系風寒濕侵襲日久 傷及腎陽所致 其特點是痹痛徹骨 晝輕夜重 腰部冷痛 腿膝無力 四肢關(guān)節(jié)發(fā)涼 喜暖畏寒 治宜補腎助陽法 精氣足則骨堅痛緩 朱良春認為該病系邪氣入經(jīng)隧骨骸 膠著不去 凝澀不通 邪正混淆 如油裹面 絕非草木之品所能祛除 必借 蟲蟻搜剔 之性 竄走鉆透 始克奏功 并創(chuàng)制了 益腎調(diào)痛湯 效果確實 焦樹德主張把痹證發(fā)生關(guān)節(jié)腫大 僵直 畸形改變 筋縮肉卷 肢體不能屈伸等癥狀者統(tǒng)稱為厄痹 以補腎祛寒治厄湯為主治療52例 顯效24例 有效24例 無效4例 總有效率78 7 頑痹從瘀治乃根據(jù)祖國醫(yī)學 久病多瘀 的特點 用藥選擇味溫熱辛散之活血祛瘀藥為宜 如痛在肩背常重用姜黃 痛在腰脊重用穿山甲 痛處腫脹加雞血藤 澤蘭 蘇木 新病體實酌加三棱 莪術(shù) 其癖多為寒凝而成 治療中溫散寒邪 驅(qū)除內(nèi)寒 不僅有助于通瘀 而且可去除致瘀之因 若外寒不散 輒痹痛難解 治療上應(yīng)注意調(diào)肝 因活血祛瘀藥主要作用大部份歸經(jīng)是入肝經(jīng) 需選用白芍 木瓜 吳茱萸滋肝養(yǎng)肝 才會使肝不受邪所侵 再有頑痹屢發(fā)不愈者 伴肢體拘攣 屈伸不利