腹腔鏡下宮外孕手術(shù)的護理配合.ppt

腹腔鏡下宮外孕手術(shù)的護理配合 2017 06 定義 受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠 ectopicpregnancy 習(xí)稱宮外孕 extrauterinepregnancy 根據(jù)受精卵種植的部位不同分為 輸卵管妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠闊韌帶妊娠腹腔妊娠等 其中輸卵管妊娠最常見 占90 95 異位妊娠的部位 1 傘端2 壺腹部3 峽部4 間質(zhì)部5 卵巢6 宮頸7 子宮角8 繼發(fā)腹腔9 闊韌帶10 原發(fā)腹腔 Ampulla 85 Isthmus 8 Cornual 2 Ovary 2 Abdomen 2 Cervix 2 異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見急腹癥 發(fā)病率約為1 并有逐年增加的趨勢 由于其發(fā)病率高 并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險 一直被視為具有高度危險的妊娠早期并發(fā)癥 多發(fā)壺腹部 75 80 其次為峽部 傘部及間質(zhì)部妊娠少見 應(yīng)用解剖 子宮呈梨狀 分底 體 頸三部分 子宮體呈三角形 愈向下愈狹窄 子宮體兩上角與輸卵管相通 下方經(jīng)內(nèi)口與頸部管道連接 子宮位于膀胱與直腸之間 子宮頸兩側(cè)為子宮動 靜脈及輸尿管終末端 子宮的主要韌帶有子宮闊韌帶 限制子宮向兩側(cè)移動 子宮主韌帶 固定子宮頸 防止子宮脫垂 子宮圓韌帶 使子宮保持前傾位 卵巢為一對扁橢圓形的性腺 產(chǎn)生卵子及性激素 成年婦女的卵巢4cm 3cm 1cm大 重5 6g 呈灰白色 絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬 卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁 內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮連接 應(yīng)用解剖 輸卵管長7 15cm 內(nèi)端借輸卵管子宮口通子宮 外端又借輸卵管腹腔口通腹腔 輸卵管由內(nèi)向外科分為四部分 子宮部 峽部 壺腹部 漏斗部 輸卵管傘部的管壁由黏膜 肌層和漿膜三層構(gòu)成 輸卵管行于子宮闊韌帶上緣 包于韌帶前 后兩層之間 輸卵管系膜內(nèi)含有至輸卵管的血管 淋巴結(jié)和神經(jīng) 輸卵管為腹膜內(nèi)位器官 移動度大 左側(cè)輸卵管與小腸和乙狀結(jié)腸相鄰 右側(cè)與小腸闌尾接觸 輸卵管的血液供應(yīng)主要子宮動脈和卵巢的分支供應(yīng) 靜脈一部分入卵巢靜脈叢 一部分入陰道靜脈叢 淋巴回流入腰淋巴結(jié) 神經(jīng)支配來自卵巢神經(jīng)叢和子宮陰道叢 病因 輸卵管異常受精卵游走避孕失敗其它 病理 受精卵著床在輸卵管內(nèi)的發(fā)育特點 輸卵管管腔狹小 管壁較薄 蛻膜形成較差 不利于胚胎發(fā)育 往往較早發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管的血管分布不利于受精卵著床 胚胎滋養(yǎng)細胞往往穿破輸卵管小動脈 由于小動脈壓力較絨毛血管高 故血液自破口流人絨毛間 同時 卵管肌層不如子宮肌層厚與堅韌 胚胎滋養(yǎng)細胞容易侵入 甚至穿透輸卵管壁而引起輸卵管破裂 輸卵管妊娠的結(jié)局 輸卵管妊娠流產(chǎn) 多發(fā)生在妊娠8一12周內(nèi)的輸卵管壺腹部妊娠 由于囊胚向管腔內(nèi)突出生長 出血時導(dǎo)致囊胚與管壁分離 若囊胚完全掉人管腔 刺激輸卵管逆蠕動而擠入腹腔 為輸卵管妊娠完全流產(chǎn) 出血一般不多 如囊胚剝離不完整 部分組織滯留管腔 繼續(xù)侵蝕輸卵管壁而引起反復(fù)出血 形成輸卵管妊娠不全流產(chǎn) 反復(fù)出血可形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫 血液積聚在直腸子宮陷凹而形成盆腔積血 甚至流向腹腔 輸卵管妊娠破裂 指囊胚在輸卵管內(nèi)繼續(xù)生長 絨毛侵蝕 穿透肌層及漿膜 導(dǎo)致管壁破裂 妊娠產(chǎn)物流入腹腔 子宮的變化 子宮體 增大 變軟 是由血供增加所致 但輸卵管妊娠時 子宮增大并非像宮內(nèi)妊娠那樣隨妊娠月份增加而相應(yīng)增大 子宮內(nèi)膜 與正常妊娠變化相似 輸卵管妊娠時 滋養(yǎng)細胞分泌HCG刺激子宮內(nèi)膜掌生蛻膜反應(yīng) 但蛻膜下的海綿層及血管系統(tǒng)發(fā)育較差 當胚胎受損或死亡時 滋養(yǎng)細胞活力下棒 蛻膜碎片隨陰道流血排出 如蛻膜完整剝離 則排出三角形蛻膜管型 但不見絨毛 癥狀 停經(jīng)史 6 8周 約有20 30 的病人問不出停經(jīng)史 腹痛主要癥狀 如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時 多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感 流產(chǎn)或破裂時 突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛 伴惡心 嘔吐 血液積聚于子宮直腸陷凹時 出現(xiàn)肛門墜脹感 如出血后局限 則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛 如出血增多 可擴散至全腹 刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛 陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起 體征 一般情況 腹腔內(nèi)出血多時 患者呈貧血貌 脈快而細弱 血壓下降甚至休克 體溫一般不高 出血時間長 因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱 但不超過38 C 腹部檢查 一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛 腹肌緊張不明顯 出血多時可有移動濁音 叩診 盆腔檢查 子宮稍大而軟 內(nèi)出血多時子宮有漂浮感 但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時 在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛 流產(chǎn)或破裂后 因內(nèi)出血 有后穹隆飽滿及觸痛 宮頸舉擺痛 因一側(cè)出血 形成血性包塊 盆腔包塊 血腫較久 與周圍組織器官粘連形成 診斷及鑒別診斷 多數(shù)有典型的臨床表現(xiàn)根據(jù)停經(jīng) 陰道出血 腹痛 休克等表現(xiàn)可診斷 不典型則可依輔助檢查如B超聲波 血化驗B HCG 后穹隆穿刺 腹腔穿刺 有時需要診刮 腹腔鏡檢查 流產(chǎn) B HCG高 子宮增大 B超聲有胎囊 黃體破裂 B HCG陰性 無陰道出血 子宮正常 后穹隆穿刺有血 卵巢囊腫破裂 后穹隆穿刺為咖非色急性盆腔炎 后穹隆穿刺為黃色滲出液 或膿液 輔助檢查 妊娠試驗 只要胚胎存活或滋養(yǎng)細胞有活力時 血 HCG升高 尿 HCG陽性 較靈敏且假陰性少 但只能考慮為妊娠 不能確定宮內(nèi)或?qū)m外 超聲檢查 子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊 在宮旁有胎芽或胎心即可確診 如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū) 內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū) 陰道后穹隆穿刺 抽出暗紅色不凝固血 只能說明有腹腔內(nèi)出血 未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征 并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診 適應(yīng)證 適于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者與其它原因不明的急腹癥相鑒別早期 較小病灶可同時鏡下治療輸卵管妊娠破裂 失血性休克 附件包塊持續(xù)增大 胚胎繼續(xù)發(fā)育 有破裂傾向者 用物準備 器械 LC盆包 腹腔鏡器械1套 腹腔鏡婦科器械敷料 剖腹單 手術(shù)衣 腹包一次性用物 無菌手套 吸引管1根 3L保護套2 3個 粘貼巾 11號刀片1個 5ml注射器 輸血器 生理鹽水 導(dǎo)尿包 縫合針 絲線 吸引器蓋袋 儀器 腹腔鏡設(shè)備 攝像主機 顯示器 氣腹機 冷光源 麻醉與體位 全麻 仰臥位 手術(shù)步驟及器械配合 1 消毒皮膚 遞海綿鉗夾持碘伏消毒皮膚2 鋪無菌單 遞小開刀巾顯露手術(shù)切口 鋪雙層中單及剖腹被 暴露手術(shù)切口 3 連接系統(tǒng) 將吸引皮條 3L保護套 鏡頭 輸血器 2把鼠齒鉗交與手術(shù)醫(yī)生 手術(shù)醫(yī)生和臺下巡回護士一同連接4 建立氣腹 兩名術(shù)者配合 用2把巾鉗提起腹壁 置穿刺針 用5ml注射器試水 確定在腹腔內(nèi) 巡回護士打開氣腹機 當壓力維持在10 13mmHG時 常規(guī) 氣腹建立完成 手術(shù)步驟及器械配合 5 觀察穿刺孔 穿入12mm穿刺器順利放入腹腔鏡鏡頭 進行腹腔盆腔探查 明確病變部位 6 進行操作孔的穿刺 分別在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 3處在顯示器下分別用5mm 10mm穿刺鞘作第2 3穿刺點 則將手術(shù)床搖至頭低臀高位15 30 7 手術(shù)方式 清除腹腔積血后 一般施行輸卵管切除術(shù) 輸卵管間質(zhì)部妊娠時可行子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除 用雙極高頻電流電凝固輸卵管系膜及輸卵管峽部切斷8 沖洗 生理鹽水沖洗腹腔 明確出血點 止血 手術(shù)結(jié)束 9 關(guān)腹 三角針四號線縫合 巡回護士的配合 巡回護士提前進入手術(shù)間調(diào)好室內(nèi)溫濕度 檢查腹腔鏡各儀器性能是否良好 調(diào)節(jié)手術(shù)燈 病人入室仔細核對后 為其建立靜脈通道 接三通及延長管 靜脈連接管 將病人上肢壓與中單下固定在手術(shù)床兩側(cè) 利于醫(yī)生操作及減少病人上肢過度伸拉 將電凝器負極板穩(wěn)妥固定于患者肌肉豐厚處 身體各部位不得與任何金屬接觸 防止灼傷病人皮膚 將雙極和單極踏板置于主刀一側(cè) 下面加墊一開刀巾 防止打滑移動 巡回護士的配合 手術(shù)開始后 配合洗手護士將各管道 導(dǎo)線 光纖準確接于相應(yīng)主機系統(tǒng)上 調(diào)節(jié)好各儀器工作參數(shù) 將溫鹽水掛在頭側(cè) 連接好水管及吸引器 建立氣腹后 將手術(shù)床搖至頭低腳高截石位 使手術(shù)野暴露更清晰 調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度及燈光 及時提供臺上所需物品 嚴密觀察病情及手術(shù)進行情況 CO2氣腹過久易至患者體溫降低 術(shù)中用溫鹽水沖洗腹腔 調(diào)節(jié)室溫應(yīng)保持在夏天24 25度 冬天27 28度 相對濕度40 60 為宜 注意術(shù)中保暖及術(shù)后復(fù)溫 可縮短麻醉清醒時間 以利患者恢復(fù) 注意事項 大量內(nèi)出血出現(xiàn)休克時 應(yīng)快速備血 建立靜脈通道