呼吸系統(tǒng)2(影像-).ppt

肺腫瘤Pulmonaryneoplasms PrimaryBenignMalignantMetastasis 五 肺癌 lungcancer 肺癌多起源于各級(jí)支氣管和腺體上皮 是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤 發(fā)病與吸煙及環(huán)境污染密切相關(guān) 我國(guó)男女發(fā)病比例約為2 1 發(fā)病年齡多在45 75歲 1 根據(jù)WHO組織分型規(guī)定 肺癌分為 鱗癌 squamouscarcinoma 約占50 腺癌 adenocarcinoma 約占20 3 細(xì)支氣管肺泡癌 bronchioloal veolarcarcinoma簡(jiǎn)稱肺泡癌 約占3 4 未分化癌 undifferentiatedcarcinoma 小細(xì)胞未分化癌約占20 大細(xì)胞未分化癌2 根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位肺癌分為 中央型centraltumour 周圍型peripheraltumour 彌漫型diffusedtumour 3 早期癌和進(jìn)展期癌 1 早期中央型 局限于腔內(nèi)或壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng) 未侵及肺實(shí)質(zhì) 未發(fā)生轉(zhuǎn)移 2 早期周圍型 直徑在2cm或2cm以下 未發(fā)生轉(zhuǎn)移 3 進(jìn)展期肺癌 中 晚期肺癌 腫瘤體積較大 或有轉(zhuǎn)移 4 肺癌轉(zhuǎn)移包括淋巴道轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移 一 中央型肺癌 病因病理 起自三級(jí)支氣管以內(nèi)的肺癌 多數(shù)為鱗癌 腺癌少見 1 管內(nèi)型 癌腫自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長(zhǎng) 成乳頭 息肉或菜花樣腫塊 2 管壁型 癌瘤沿支氣管壁內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng) 管壁輕度增厚或明顯增厚 管腔不同程度狹窄或梗阻 3 管外型 癌瘤穿過支氣管外膜 在支氣管壁外形成腫塊 支氣管可有不同程度的狹窄 臨床表現(xiàn) 咳嗽 以刺激性干咳多見 血痰 血絲痰 間斷性 也可咯血 胸痛 一般較輕 發(fā)熱 熱度多不高 轉(zhuǎn)移癥狀 如淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈 喉返神經(jīng) 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)惡心 頭痛 嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀等 Pancoast s瘤 Horner綜合癥 影像學(xué)表現(xiàn) 局限于粘膜 無陽性表現(xiàn) 致支氣管狹窄 可出現(xiàn)一側(cè)或葉的阻塞性肺氣腫 深呼氣易于顯示 致支氣管狹窄 造成分泌物引流不暢 則出現(xiàn)阻塞性肺炎 致支氣管阻塞則出現(xiàn)阻塞性肺不張 癌瘤向支氣管外蔓延 形成肺門區(qū)腫塊 右上葉肺癌可出現(xiàn)典型的橫 S 征 阻塞性支氣管擴(kuò)張使支氣管擴(kuò)張呈帶狀及條狀致密影稱為 手套征 癌瘤主要向支氣管管外蔓延 在肺門區(qū)形成腫塊及結(jié)節(jié) 邊緣多呈分葉狀或欠規(guī)則 右側(cè)者可示肺門角消失 癌腫轉(zhuǎn)移到鄰近的肺門淋巴結(jié)引起肺門增大 縱隔陰影增寬 鑒別診斷 中央型肺癌形成較大肺門腫塊 合并肺不張 阻塞性肺炎和 或并有縱隔直接侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí) 診斷并不困難 當(dāng)腫瘤較小 沿支氣管壁生長(zhǎng)時(shí) 難與炎癥性病變 結(jié)核性支氣管狹窄或其他良性腫瘤鑒別 確診需結(jié)合臨床資料和支氣管鏡檢查 中央型肺癌 中央型肺癌合并右上葉不張 中央型肺癌合并右上葉不張 中央型肺癌合并不張 左中央型肺癌 一則肺不張 右下葉中央型肺癌 右下葉中央型肺癌 與前者為同一病例 冠狀位重建 右下葉支氣管狹窄 周圍有腫塊 二 周圍型肺癌 病因病理 起自三級(jí)支氣管以下 呼吸性細(xì)支氣管以上的肺癌 以腺癌 鱗癌多見 臨床表現(xiàn) 可有咳嗽 咯血絲痰表現(xiàn) 影像學(xué)表現(xiàn) 早期瘤體較小 1 可呈小片狀密度增高影 密度不均勻 邊緣不清 極易誤診 2 空泡征 結(jié)節(jié)陰影內(nèi)可有小的透光區(qū) 3 瘤體直徑1 2cm者 邊緣多清楚 分葉可不明顯 甚至部分邊緣欠清 進(jìn)行多項(xiàng)檢查可能確診 進(jìn)展期瘤體直徑大于3cm 邊緣清楚 密度均勻 一般少有鈣化 分葉征 腫瘤邊緣呈凹凸不平的分葉狀輪廓 稱分葉征 分葉征非肺癌獨(dú)有 但仍為有價(jià)值之征象 臍凹征 腫瘤肺門側(cè)的凹陷稱臍凹征或臍樣切跡 毛刺征 瘤體邊緣可出現(xiàn)細(xì)小毛刺 使其呈毛糙狀 稱毛刺征 以腺癌多見 4 胸膜凹陷征 腫瘤與胸膜之間的線狀 幕狀或星狀陰影 稱胸膜凹陷征 5 如出現(xiàn)空洞 以偏心性 壁厚而不規(guī)則 無或少有氣液平面為特征 但也可見壁薄似囊腫者 晚期可發(fā)生肺門 縱隔淋巴結(jié)胸膜轉(zhuǎn)移及膈神經(jīng)受累等 雙原發(fā)肺癌少見 同時(shí)發(fā)生的雙原發(fā)者更為少見 可以同型或不同型 三 彌漫型肺癌 病因病理 腫瘤肺內(nèi)彌漫分布 一般為細(xì)支氣管肺泡癌 可為多發(fā)的結(jié)節(jié)型 彌漫的粟粒型或肺炎型 可出現(xiàn)在一葉或數(shù)葉 影像學(xué)表現(xiàn) 兩肺廣泛分布的粟粒狀 結(jié)節(jié)狀陰影 模糊密度增高的結(jié)節(jié)融合陰影 肺炎型有大片狀肺實(shí)變 Noduletype 43 Miliarytype 27 Pneumoniatype 30 鑒別診斷 鑒別診斷 一 肺結(jié)核1 肺結(jié)核球2 肺門淋巴結(jié)結(jié)核3 急性粟粒型肺結(jié)核二 肺炎三 肺膿腫四 結(jié)核性滲出性胸膜炎五 其他良性肺腫瘤 mass Lobulation Squamouscarcinoma coronaradiata spiculesign 肺上溝癌 biopsy Solitarypulmonarynodule 右下肺周圍型肺癌 彌漫型肺癌兩肺廣泛分布的結(jié)節(jié)陰影 右肺病變較為密集 細(xì)支氣管肺泡癌 六 肺轉(zhuǎn)移癌Metastatictumorsofthelung 病因病理 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肺部占20 54 有血行播散 淋巴道轉(zhuǎn)移或鄰近器官直接侵犯 血行轉(zhuǎn)移最常見 以絨毛膜癌 乳腺癌多見 惡性軟組織腫瘤 肝癌 骨肉瘤和胰腺癌次之 還有甲狀腺癌 腎癌 前列腺癌和腎胚胎癌等 臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性腫瘤較小時(shí) 少有癥狀 大量轉(zhuǎn)移可有氣促 尤其是淋巴性轉(zhuǎn)移 通常起病潛隱 進(jìn)展較快 數(shù)周內(nèi)迅速加重 胸膜轉(zhuǎn)移時(shí) 有胸悶或胸痛 影像學(xué)表現(xiàn) 1 血行轉(zhuǎn)移依發(fā)生機(jī)率依次為絨癌 乳癌 骨肉瘤 胃癌 腎癌及其他惡性腫瘤 單發(fā) 多發(fā)大結(jié)節(jié)或腫塊 邊緣清楚 密度均勻 直徑幾毫米至數(shù)厘米不等 可見于結(jié)腸癌 腎癌和骨肉瘤等 多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒病變 其大小約3 5mm 多見于肝癌 胰腺癌等 少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生多發(fā)空洞或片狀密度增高影 邊緣模糊 密度較淺淡 可出現(xiàn)胸水或骨質(zhì)破壞等 2 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移以癌性淋巴管炎及淋巴結(jié)腫大為特征 多見于胃癌和乳腺癌 癌性淋巴管炎呈放射狀不規(guī)則索條狀 小串珠狀 或網(wǎng)狀陰影 多見于兩肺中 下野 還可見KerleyB線 3 直接侵犯縱隔 胸膜和胸壁的惡性腫瘤直接蔓延到肺部 表現(xiàn)為大小不等的轉(zhuǎn)移灶 圖片 兩肺血行性轉(zhuǎn)移 直腸癌肺轉(zhuǎn)移 腎癌 右肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 兩肺淋巴性轉(zhuǎn)移癌兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大 肺紋理增強(qiáng) 伴有大量的細(xì)條影及小點(diǎn)結(jié)節(jié)陰影 Lymphangiticspreadofcarcinoma Typicalfinding Withinthethickenedperibronchovascularinterstitiumandinterlobularsepta Beaded ornodularseptalthickening 雞尾酒療法 可以使4種基因 沉默 從而阻止小鼠體內(nèi)乳腺癌癌細(xì)胞的擴(kuò)散 七 肺水腫PulmonaryEdema 生理 毛細(xì)血管的靜水壓8mmHg 膠體滲透壓25mmHg組織間隙的靜水壓0 2mmHg 膠體滲透壓19mmHg向組織間隙壓力 8 0 2 6 8mmHg向血管的壓力 25 19 6mmHg向間質(zhì)的壓力略高 靠淋巴系統(tǒng)調(diào)節(jié) 病因病理 液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡 常見心源性肺水腫和非心源性肺水腫 病理上分間質(zhì)性和肺泡性兩類 同時(shí)并存或某一類為主 間質(zhì)性肺水腫是病變?cè)缙?肺泡性可為急性或慢性肺水腫 臨床表現(xiàn) 心動(dòng)過速 咳嗽 咯泡沫痰或粉紅色血性痰 呼吸困難甚至紫紺等 影像學(xué)表現(xiàn) 間質(zhì)性肺水腫1 肺紋理和肺門陰影邊緣模糊 2 肺血重新分布 即由正常時(shí)上肺血管比下肺血管細(xì)變?yōu)樯戏我把茉龃?3 支氣管 袖口征 支氣管軸位投影見管壁環(huán)形厚度增寬 邊緣模糊 4 間隔線陰影 小葉間隔水腫 可分為KerleyA B線 以B線最常見 長(zhǎng)度小于2cm 與胸膜垂直 Kerley sline Kerley sA Upto4cm radiatefromhilartocentralportion inthemidandupperzonesneverreachpleuraKerley sB 1mmthickandlongthislessthan2cm seenbestattheperipherallungbasehorizontalparallel oftenreachtotheedgeofthelung oftenintherightside 5 胸膜下水腫 類似胸膜增厚 不隨體位改變而變化 葉間胸膜下水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚 6 常合并心影增大 可有少量胸水 肺泡性肺水腫1 肺泡實(shí)變陰影 早期呈結(jié)節(jié)狀陰影 約0 5 1cm大小 邊緣模糊 很快融合成斑片或大片狀陰影 有含氣支氣管影像 密度均勻 2 分布和形態(tài)呈多樣性 可呈中央型 彌漫型和局限型 中央型 兩肺中內(nèi)帶對(duì)稱分布的大片狀陰影 肺門區(qū)密度較高 形如蝶翼稱為 蝶翼征 局限型 一側(cè)或一葉 多見于右側(cè) 除片狀陰影外 還可呈一個(gè)或數(shù)個(gè)較大的圓形陰影 輪廓清楚酷似腫瘤 3 動(dòng)態(tài)變化 最初發(fā)生在肺下部 內(nèi)側(cè)及后部 很快向肺上部 外側(cè)及前部發(fā)展 并常在數(shù)小時(shí)內(nèi)有顯著變化 4 胸腔積液 較常見 多為少量積液 呈雙側(cè)性 5 心影增大 鑒別診斷 急性肺水腫主要應(yīng)與肺炎鑒別 肺水腫的陰影密度均勻呈磨玻璃狀 有間質(zhì)異常陰影 肺水腫可出現(xiàn)間隔線 動(dòng)態(tài)變化明顯較肺炎快 數(shù)小時(shí)可有變化 肺水腫不具有肺炎的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查方面的特點(diǎn) 間質(zhì)性肺水腫兩肺門模糊 在中下肺野外帶可見間隔線B線 短箭頭 在兩側(cè)肺近肺門區(qū)有細(xì)長(zhǎng)的線條狀陰影即間隔線A線 長(zhǎng)箭頭 急性中央型肺水腫急性腎功能衰竭患者 兩側(cè)肺野內(nèi)中帶廣泛大片增密影 以肺門區(qū)明顯 分布較對(duì)稱 呈 蝴蝶狀 彌漫型肺水腫 左心衰竭患者 兩上中肺野分布大小不一 輪廓不清的增密陰影 局限性肺水腫風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者 局限于右側(cè)和左上肺見團(tuán)狀和片狀增密陰影 神經(jīng)性肺水腫圖1腦外傷半小時(shí)圖2治療3小時(shí)后復(fù)查 高原性水腫 心源性肺水腫 第三節(jié)胸膜腫瘤Pleuraltumor BenignMesotheliomaorfibromaLipomaMalignantMetastaticMalignantmesothelioma 胸膜間皮瘤 Mesotheliomaofpleura 病因病理 胸膜間皮瘤為原發(fā)性胸膜腫瘤 病理上分上皮型 纖維型 混合型 1 局限型 分良性或惡性 惡性占14 30 2 彌漫型 均為惡性 接觸石棉的工人或石棉肺的患者發(fā)病率高 5 7 2 3有石棉接觸史 臨床表現(xiàn) 有的無臨床癥狀 有的有胸部局部刺痛或鈍痛 惡性間皮瘤可有胸痛 進(jìn)行性呼吸困難 血性胸水且增長(zhǎng)迅速 影像學(xué)表現(xiàn) 1 胸水 多為一側(cè)性 惡性間皮瘤80 有胸水 多為血性 大量胸水時(shí)縱隔無健側(cè)移位 肋間隙不增寬 2 胸膜不規(guī)則增厚 呈大小不等的軟組織腫物影 呈半球形或橢圓形 邊界清楚 與胸壁成鈍角 部分腫瘤有瘤蒂形成 隨體位改變腫瘤位置和形態(tài)亦可改變 瘤周胸膜可呈結(jié)節(jié)狀或凹凸不平的改變 3 彌漫型可侵犯縱隔 心包 胸壁以及對(duì)側(cè)胸膜 形成縱隔固定 心包積液 胸壁軟組織腫塊 肺內(nèi)大片或大塊狀浸潤(rùn)病變 4 可引起肋骨或椎體骨破壞 胸膜穿刺活檢與胸膜轉(zhuǎn)移瘤鑒別 Malignantmesothelioma NodularpleuralthickeningaroundallorpartofalungHemorrhagicpleuraleffusionMediastinumiscentral despitethepresenceofalargeeffusion ventilatoryrestriction Ribinvolvement 胸膜間皮瘤左下胸壁外側(cè)見半圓形陰影自胸膜面突入肺野 其基底部肋骨已破壞 Mesothelioma Well definedlobulatedmassadjacenttothechestwall mediastinum diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax Mesothelioma Well definedlobulatedmassadjacenttothechestwall mediastinum diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax 胸膜間皮瘤 Mesothelioma Well definedlobulatedmassadjacenttothechestwall mediastinum diaphragmorpleuralfissureMassmaybesmalloroccupymostofthehemithorax 胸膜間皮瘤 胸膜間皮瘤 胸膜間皮瘤 胸膜間皮瘤右肺下野心緣旁巨大腫塊 密度均勻 緊貼前胸壁 胸膜間皮瘤 第四節(jié)縱隔原發(fā)腫瘤Primarymediastinaltumor 病因病理 縱隔內(nèi)各種組織均可發(fā)生腫瘤面成為原發(fā)性縱隔腫瘤 常見有 神經(jīng)源性腫瘤 如神經(jīng)膜瘤 神經(jīng)纖維瘤 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤等 發(fā)育異常性腫瘤 如畸胎瘤 皮樣囊腫 胸內(nèi)異位組織腫瘤 如甲狀腺腫 甲狀旁腺瘤 占71 5 82 6 間葉組織腫瘤 如脂肪瘤 血管瘤 胸腺及囊腫 各類囊腫 如支氣管 心包囊腫 臨床表現(xiàn) 1 早期良性腫瘤多無癥狀 2 一般的常見癥狀有胸悶 胸痛 氣促 呼吸困難或吞咽困難等 3 巨大縱隔腫瘤 尤其是惡性腫瘤 可出現(xiàn)壓迫癥狀 喉返神經(jīng) 聲音嘶啞 頸交感神經(jīng) 麻痹綜合征 患側(cè)眼裂變窄 上臉下垂 瞳孔縮小 膈神經(jīng)受壓 出現(xiàn)膈肌麻痹 上腔靜脈 頭 頸 上胸部靜脈怒張 還可壓迫心臟 氣管 食管等 4 某些特殊表現(xiàn) 重癥肌無力 可見于胸腺瘤 惡性腫瘤也可出現(xiàn)消瘦 貧血及惡病質(zhì)等 好發(fā)部位 1 上縱隔 胸腺瘤 淋巴組織腫瘤 胸內(nèi)甲狀腺腫瘤 2 前縱隔 畸胎瘤 皮樣囊腫 胸腺瘤 3 中縱隔 有時(shí)可見支氣管囊腫或心包囊腫 淋巴組織腫瘤 4 后縱隔 常見有神經(jīng)源性腫瘤 有時(shí)可見食管囊腫和支氣管囊腫 5 脂肪瘤和纖維瘤可見于縱隔的任何部位 影像學(xué)特點(diǎn) 1 胸內(nèi)甲狀腺腫 Intrathoracicgoiter 縱隔常向二側(cè)增寬 右側(cè)多見 常位于胸腔入口附近 可與頸部軟組織腫塊相連 氣管常受壓移位 透視下縱隔腫塊隨吞咽運(yùn)動(dòng)移動(dòng)者多為頸部甲狀腺腫的胸內(nèi)延伸 胸內(nèi)甲狀腺腫腫塊位于右上縱隔 呈圓形 氣管及食管均受壓向左移 胸內(nèi)甲狀腺腫側(cè)位示腫瘤位于上縱隔中部偏后 氣管受壓前移 食管受壓向后 胸內(nèi)甲狀腺腫 2 胸腺瘤 Thymoma 臨床上約15 50 的胸腺瘤患者伴有重癥肌無力癥狀 縱隔向一側(cè)增寬 形成圓形或橢圓形縱隔腫塊 邊緣清楚 囊性可上窄下寬 縱隔腫塊密度均勻 多位于前縱隔的中部 少數(shù)可達(dá)膈肌之上 側(cè)位上 腫塊主要位于胸骨角之后 縱隔胸腺瘤胸片正位示腫瘤位于左側(cè)縱隔腫瘤呈明顯分葉狀 縱隔胸腺瘤側(cè)位腫瘤位于胸骨后前縱隔的上 中部 Normalthymusinchildren Mediastinallesions Sail shapedshadow Thymoma胸腺瘤 Mediastinallesions 胸腺瘤腫瘤位于主動(dòng)脈前 輪廓較清圖 CT平掃 CT增強(qiáng) 3 畸胎類腫瘤 teratoma 腫瘤由不同組織構(gòu)成 密度可不甚均勻 囊性者密度低而均勻 若于腫瘤中發(fā)現(xiàn)骨骼 牙齒或鈣化則為特異性X線征 透視下 利用胸腔壓力變化 對(duì)鑒別囊性或?qū)嶓w性有幫助 圖片 Teratoma畸胎瘤 Mediastinallesions Teratoma畸胎瘤 Mediastinallesions 畸胎瘤 4 惡性淋巴瘤 Malignantlymphoma 病理分霍奇金病 Hodgkindisease HD 和非霍奇金淋巴瘤 nonHodgkinlymphoma NHL 臨床上以HD多見 縱隔向兩側(cè)增寬 但一側(cè)可更明顯 邊緣清楚 呈波浪狀或呈分葉狀 側(cè)位 氣管透過度下降 氣管前 后密度高 邊緣欠清晰 也可顯示腫塊 鈣化少 但HD放療后可出現(xiàn)鈣化 HD胸片正位示兩上縱隔向兩側(cè)明顯增