入戶調(diào)查問卷——貧困戶、脫貧戶

附件 1 入戶調(diào)查問卷 貧困戶 脫貧戶 1 家庭成員基本情況 序序 號(hào)號(hào) 姓名姓名 與戶主與戶主 關(guān)系關(guān)系 身份證號(hào)碼身份證號(hào)碼 年年 齡齡 當(dāng)前教當(dāng)前教 育狀況育狀況 當(dāng)前健當(dāng)前健 康狀況康狀況 戶主戶主 當(dāng)前教育情況選項(xiàng) 學(xué)前教育 小學(xué)及初中教育 高中教育 職業(yè)教育 大專 及以上教育 無 當(dāng)前健康狀況選項(xiàng) 可多選 健康 患大病 患慢性病 級(jí)殘疾 2 調(diào)研戶主要致 返 貧原因 可多選 因病 因殘 因?qū)W 因?yàn)?zāi) 因婚 缺土地 缺水 缺技術(shù) 缺勞力 缺資金 交通條件落后 自身動(dòng)力不足 3 調(diào)研戶識(shí)別退出程序是否規(guī)范 是 否 4 核查調(diào)研戶檔卡登記收入 確定調(diào)研戶動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)認(rèn)定的收入達(dá)標(biāo)情況是否符合實(shí) 際 是 否 是否符合政策要求 是 否 5 家里吃的糧食夠嗎 夠 不夠 如 不夠 原因是 6 家里吃水困難嗎 不困難 困難 如 困難 原因是 7 家里缺不缺衣服 不缺 缺 如 缺 原因是 8 你家有沒有自己的房子 有 沒有 1 如 有 且住房條件較好 直接判定住房安全 如住房條件差 存在哪些問題 2 如 沒有 現(xiàn)在居住的房子是誰的 子女的 親戚朋友的 敬 養(yǎng) 老院的 租別人的 其他 如是 租別人的 能不能負(fù)擔(dān)的起房租 能 不能 不用付房租 結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看或住建部門鑒定結(jié)果判定房子是否安全 是 否 9 如家里有義務(wù)教育階段學(xué)生 詢問如下問題 1 2017 年以來孩子享受過哪些扶持政策 可多選 免費(fèi)營養(yǎng)餐 寄宿補(bǔ)貼 其他 2 孩子上學(xué)有困難嗎 有 沒有 如 有 請(qǐng)說明是什么困難 3 如孩子輟學(xué) 原因是什么 家庭負(fù)擔(dān)不起 不想上學(xué) 自己放棄 身體條件不允許 其他 10 如家里有其他在校學(xué)生 詢問如下問題 2017 年以來享受過哪些政策 可多選 助學(xué)貸款 補(bǔ)助或補(bǔ)貼 免除高中生學(xué)雜費(fèi) 其他 11 家里參加了哪些醫(yī)療保障項(xiàng)目和救治救助活動(dòng) 可多選 新農(nóng)合 大病保險(xiǎn) 大病醫(yī)療救助 家庭簽約服務(wù) 其他 新農(nóng)合保險(xiǎn)費(fèi)是怎么交的 自己全額負(fù)擔(dān) 政府全額補(bǔ)貼 自己交一 部分 政府補(bǔ)貼了一部分 12 2017 年以來 你家有沒有人住院治療過 有 沒有 如 有 有 沒有交過押金 有 沒有 出院時(shí)有沒有直接辦理報(bào)銷 有 沒有 如 沒有 是怎么報(bào)銷的 治療總共花了多少錢 報(bào)銷了多少 報(bào)銷比例 13 2017 年以來 你家有沒有大病或嚴(yán)重慢性病人沒去治療的 有 沒有 如 有 原因是 不愿意看 看不起病 不知道怎么看病 其 他原因 14 調(diào)研戶 2017 年以來獲得了哪些幫扶措施 可多選 產(chǎn)業(yè)扶貧 就業(yè)扶貧 易地扶貧搬遷 農(nóng)村危房改造 扶貧小額信貸 金融扶貧 低保 救助 其他幫扶措施 沒有獲得幫扶 如沒有任何幫扶措施 直接了解以下第 22 項(xiàng)問題 15 如獲得產(chǎn)業(yè)扶貧項(xiàng)目支持 1 參加產(chǎn)業(yè)扶貧項(xiàng)目的方式是 可多選 直接獲得生產(chǎn)補(bǔ)貼 發(fā)展 家庭生產(chǎn)經(jīng)營 用政府支持資金入股 組建合作社 或加入合作社和企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營 政府支持資金給合作社或企業(yè)使用 自己只享受分紅收益 政府支持資金給合作社或企 業(yè)使用 自己既享受分紅收益 又為其提供原料 產(chǎn)品或打工 其他方式 2 如獲得生產(chǎn)補(bǔ)貼 是什么補(bǔ)貼 發(fā)揮了什么作用 3 如入股合作社或企業(yè)參與生產(chǎn)經(jīng)營 參與的情況如何 效果怎么樣 4 如果獲得分紅收益 分紅的金額是多少 占政府扶持 到戶資金的比重 分紅有沒有落實(shí) 有 沒有 如 沒 有 原因是什么 5 如是為合作社提供原料 產(chǎn)品或打工 提供原料 產(chǎn)品的效益怎么樣 打工收入怎么樣 16 如獲得了就業(yè)扶貧幫扶 1 家里有沒有參加過培訓(xùn) 參加了 沒參加 如果參加了 是什么培訓(xùn) 培訓(xùn)產(chǎn)生了什么效果 可多選 改進(jìn)了種養(yǎng)方法 實(shí)現(xiàn)了務(wù)工就業(yè) 開始了創(chuàng)業(yè) 與以往沒什么變化 2 就業(yè)扶貧項(xiàng)目有沒有幫助家里勞動(dòng)力實(shí)現(xiàn)就業(yè) 有 沒有 如實(shí)現(xiàn)就 業(yè) 是什么崗位 收入怎么樣 17 如獲得了易地扶貧搬遷項(xiàng)目支持 1 項(xiàng)目是怎么實(shí)施的 原址重建 分散安置 集中安置 2 安置房面積多大 政府補(bǔ)貼了多少 家里負(fù)擔(dān)了多少 家里負(fù)擔(dān)的資金是哪來的 3 是否住進(jìn)了安置房 是 否 如沒有入住 原因是什么 項(xiàng)目未完工 已完工 還在辦理房屋交 接手續(xù) 已交接 尚未裝修 生活居住 教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營 務(wù)工不方便 其他 如已入住 搬遷后政府有什么后續(xù)幫助 現(xiàn)在還有什么困難 18 如享受了農(nóng)村危改項(xiàng)目支持 1 房子改造了什么地方 改造后 縣里有沒有鑒定 有 沒有 住房是否安全 是 否 2 改造住房政府補(bǔ)貼了多少 自己負(fù)擔(dān)了多少 家里負(fù)擔(dān) 的資金是哪來的 19 如獲得扶貧小額貸款 金融扶貧 支持 1 貸了多少錢 元 貸款年限 年 銀行有沒有要求抵押和擔(dān)保 有 沒有 2 貸款利息 率 是多少 政府怎么補(bǔ)貼利息的 你 家是怎么還利息的 3 貸款方式是 戶貸自用 戶貸企用 如選 貸款做了什么 如選 貸款給誰用了 你家得到了什么收益 今 年有沒有兌現(xiàn) 有 沒有 如沒有兌現(xiàn) 原因是什么 20 如有家庭成員享受了低保 1 你家享受低保的人是誰 每月發(fā)放低保 元 2 你認(rèn)為家里其他人還應(yīng)該享受低保嗎 應(yīng)該 不應(yīng)該 如果 應(yīng)該 原因是什么 21 如享受了其他幫扶措施 請(qǐng)說明具體是什么幫扶 幫扶效果怎 么樣 22 你了解你家?guī)头鋈说幕厩闆r嗎 23 2017 年以來 你家的結(jié)對(duì)幫扶干部給了什么幫助 可多選 幫助種養(yǎng)經(jīng)營 幫助外出打工和就業(yè) 幫助蓋 修 房子 幫助看病 幫助孩 子上學(xué) 幫助獲得各種救助 走訪慰問送錢送物 其他幫扶措施 沒有給予幫扶 24 村干部作用發(fā)揮怎么樣 對(duì)你家有什么幫助 辦事 是否公道 25 你家目前還有什么困難 還希望政府提供什么幫助 附件 2 入戶調(diào)查問卷 非貧困戶 1 詢問了解年度收入情況 收入項(xiàng)目收入項(xiàng)目收入金額收入金額扣除相關(guān)開支扣除相關(guān)開支可支配收入可支配收入 種地收入 養(yǎng)殖收入 生產(chǎn)經(jīng) 營性收 入 其他經(jīng)營性收入 固定就業(yè)收入 工資性 收入 打零工收入 租賃收入 分紅收入 財(cái)產(chǎn)性 收入 其他 養(yǎng)老金 贍養(yǎng)金 離退休金 退耕還林還草補(bǔ)償款 生態(tài)補(bǔ)貼 償 農(nóng)業(yè)支持保護(hù)補(bǔ)貼 五保金 低保金 長期穩(wěn) 定轉(zhuǎn)移 性收入 其他 合計(jì) 注 1 生產(chǎn)經(jīng)營性收入扣除支出指為生產(chǎn)經(jīng)營購買種子 化肥 農(nóng)藥 灌溉 租用農(nóng) 機(jī) 雇工等支出 2 工資性收入扣除支出指的是外地務(wù)工房租和日常生活等支出 3 核對(duì) 收入如已達(dá)到扶貧標(biāo)準(zhǔn) 即可停止 2 家里吃的糧食夠嗎 夠 不夠 如 不夠 原因是 3 家里吃水困難嗎 不困難 困難 如 困難 原因是 4 家里缺不缺衣服 不缺 缺 如 缺 原因是 5 你家有沒有自己的房子 有 沒有 1 如 有 且住房條件較好 直接判定住房安全 如住房條件差 存在哪些問題 2 如 沒有 現(xiàn)在居住的房子是誰的 子女的 親戚朋友的 敬 養(yǎng) 老院的 租別人的 其他 如是 租別人的 能不能負(fù)擔(dān)的起房租 能 不能 不用付房租 結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)查看或住建部門鑒定結(jié)果判定房子是否安全 是 否 6 如家里有義務(wù)教育階段學(xué)生 詢問如下問題 1 孩子上學(xué)有困難嗎 有 沒有 如 有 請(qǐng)說明是什么困難 2 如孩子輟學(xué) 原因是什么 家庭負(fù)擔(dān)不起 不想上學(xué) 自己放棄 身體條件不允許 其他 7 家里參加了哪些醫(yī)療保障項(xiàng)目和救治救助活動(dòng) 可多選 新農(nóng)合 大病保險(xiǎn) 大病醫(yī)療救助 家庭簽約服務(wù) 其他 8 2017 年以來 你家有沒有人住院治療過 有 沒有 如 有 有沒 有交過押金 有 沒有 出院時(shí)有沒有直接辦理報(bào)銷 有 沒有 如 沒有 是怎么報(bào)銷的 治療總共花了多少錢 報(bào)銷了多少