某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法.doc

某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法某煤礦工傷醫(yī)療管理辦法（試行）一、工傷醫(yī)療管理機構礦成立工傷醫(yī)療管理委員會，經(jīng)營礦長任主任，成員由財資部、安監(jiān)部、生產(chǎn)部、政工部、群工部等有關部門負責人組成，日常工作由財資部醫(yī)保組負責。二、工傷醫(yī)療管理分類按工傷者發(fā)生工傷的時間分為“參保前工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時間以我礦參加工傷保險的時間（年月日）為界。三、新工傷的醫(yī)療管理（一）工傷申報新出工傷申報。）、申報程序。、安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發(fā)生工傷當天上報至礦安監(jiān)部；礦安監(jiān)部負責整理工傷申報材料，并于工傷發(fā)生日內(nèi)上報至集團公司安監(jiān)部。、非安全生產(chǎn)類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發(fā)生兩日內(nèi)將事故報至勞?？乒M，由勞?？曝撠熣砩蠄蟛牧?，并于日內(nèi)上報至徐州市工傷保險中心。）、上報責任發(fā)生工傷不論傷情大小，只要是須到醫(yī)院醫(yī)治或影響正常出勤的，必須要在發(fā)生工傷的當天向礦安監(jiān)部（或勞保科）報告。否則，由此而產(chǎn)生的一切費用和其他后果均由責任單位和責任人承擔。舊傷復發(fā)就醫(yī)申報。參保后發(fā)生的工傷，因工傷舊傷復發(fā)須就醫(yī)的，首先到工傷定點醫(yī)院門診，進行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫(yī)保辦填寫“舊傷復發(fā)就醫(yī)申請表”。勞?？乒M負責將申請材料報市工傷保險中心核準。根據(jù)上級批復結果，安排申請人住院或門診。遇有急診時，可先按急診在醫(yī)院處理。（二）治療、新工傷初次就醫(yī)）、就醫(yī)手續(xù)。工傷發(fā)生的當天，當事單位到礦安監(jiān)部報工傷時，同時辦理好“工傷就醫(yī)證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫(yī)后再行補辦），憑此“證明條”到醫(yī)院掛帳醫(yī)治。此“證明條”在送交醫(yī)院之前須到礦財資部醫(yī)保辦登記蓋章。如果遇機關正常休息，則可以先將“證明條”交至醫(yī)院，待醫(yī)保人員上班時，再電話報告，以便醫(yī)保人員及時到醫(yī)院核對工傷者身份和醫(yī)療等情況。否則，醫(yī)療費等費用由責任單位承擔。）、就醫(yī)類別。按傷情輕重由礦工傷醫(yī)療管理委員會初審就醫(yī)類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補助費、護理費和工傷保險中心不予理賠的醫(yī)療費，均由工傷者和所在單位承擔。）、申辦“工傷醫(yī)療介紹信”。工傷住院者的“工傷認定書”下達后，勞?？乒M要在一周內(nèi)到集團公司和市工傷保險中心按照傷情對住院者申辦“工傷醫(yī)療介紹信”，以盡早讓保險中心擔負起工傷醫(yī)療費用。）、住院醫(yī)療期。、市傷保中心按傷情認為有必要下達“醫(yī)療介紹信”的，介紹信下達后，住院醫(yī)療期由市傷保中心核準，住院者應自覺服從定點醫(yī)院的醫(yī)療期安排。否則，超期住院期間費用自理。、如果市工傷保險中心認為不需要開“工傷醫(yī)療介紹信”者（即沒有得到“工傷醫(yī)療介紹信者”），則住院醫(yī)療期最長不應超過個月，否則，住院費用由所在單位和工傷者承擔。）、醫(yī)療項目或用藥品種。在市“工傷醫(yī)療介紹信”下達之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理條例之有關規(guī)定，針對工傷而施，并接受礦工傷管理委員會的監(jiān)督及審核，違規(guī)費用自理。舊傷復發(fā)重新就醫(yī)舊傷復發(fā)就醫(yī)，就醫(yī)前須到勞保科工傷組申報登記，勞保科上報市工傷保險中心審批。醫(yī)療費由保險公司直接負擔，因此醫(yī)療類別（住院或門診）和醫(yī)療期將直接按照徐州市工傷保險中心的核準期限辦理。未經(jīng)傷保中心批準而超期住院者的一切費用自理。（三）考核為促進安全生產(chǎn)，控制和減少工傷的發(fā)生以及工傷醫(yī)療費的不合理支出，工傷單位應由黨政主管牽頭、護理人員配合，主動對工傷者住院期間明顯不合理的治療項目、檢查項目及藥品等費用進行監(jiān)控。對于市工傷保險中心未能理賠的部分，沖減安全獎勵提取費用，另由責任單位承擔。（四）其它情況新工傷停工留薪期間的相關待遇等其他情況，按工傷保險條例執(zhí)行。四、“老工傷”醫(yī)療管理（一）、就醫(yī)審批工傷就醫(yī)資格認定。凡申請“舊傷復發(fā)就醫(yī)”者，必須持本人的工傷證明和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級別或鑒定級別在七級以下的，不再認定為工傷舊傷復發(fā)，患者可以用醫(yī)保手續(xù)辦理就醫(yī)事宜。續(xù)住院審批。對于目前已在醫(yī)院住院的老工傷，須填寫“續(xù)住申請表”，報集團公司勞動鑒定委員會審批。凡未獲批準（更多精彩文章來自“秘書不求人”）的，須及時出院。否則，住院費用自理。新住院或門診就醫(yī)審批。（）、因舊傷復發(fā)需住院或門診治療者，需持下列材料：、經(jīng)所在單位批準的申請報告、原始工傷證明條；、傷殘等級鑒定書。到礦醫(yī)保辦進行資格認定并填寫“工傷舊傷復發(fā)就醫(yī)申請表”。（）、醫(yī)保組安排到指定醫(yī)院，由集團公司勞動鑒定委員會指定的專家醫(yī)師對舊傷復發(fā)的傷情作出鑒定，然后將鑒定結果報至醫(yī)保辦。（）、根據(jù)鑒定結果，屬于需要門診的，由醫(yī)保組審批醫(yī)療費限額（限額標準見后面第四條）；屬于住院的由醫(yī)保辦報至集團公司勞動鑒定委員會審批。獲批準后，方可辦理工傷醫(yī)療手續(xù)到指定醫(yī)院就醫(yī)（急診者先按“急診就醫(yī)”）。否則，將不享受工傷醫(yī)療待遇。（二）、老工傷醫(yī)療期工傷舊傷復發(fā)，按實際病情合理規(guī)定住院期限，但一次住院的最長期限為三個月，一年內(nèi)累計最長也為三個月；醫(yī)療期滿后仍需住院的，必須經(jīng)集團公司社保處確認。（三）、醫(yī)療費報銷范圍只有針對工傷的用藥、檢查和治療項目，且金額不超過正常規(guī)定，所發(fā)生的費用才可報銷。注：（）、按病情需要，若確需使用江蘇省基本醫(yī)療保險藥品目錄以外的藥物時，必須先申請，并由醫(yī)院醫(yī)務處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時，其費用方可報銷，否則費用自理。（）、治療工傷范圍外的疾病，其費用按徐州市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行；（四）、醫(yī)療費報銷定額門診報銷定額工傷在門診治療，針對性醫(yī)療費，實行限額報銷。具體限額為：級工傷元年；級元年。若當年住院治療，那么每住院一個月，報銷限額下浮元；每報銷元門診費用，當年再住院時，住院醫(yī)療期就將減少一個月。住院報銷定額根據(jù)病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標準按集團公司工傷科審核為準）；各類人員的住院醫(yī)療費定額指標是：普通病情：局直屬醫(yī)院元月，龐莊醫(yī)院元月；較重病情：局直屬醫(yī)院元月，龐莊醫(yī)院元月；危重病情：局直屬醫(yī)院元月，龐莊醫(yī)院元月。重大手術或臨終搶救時，符合規(guī)定的醫(yī)療費，可在“危重定額”的基礎上予以適當補貼，但重大手術，需報礦醫(yī)保辦，經(jīng)集團公司社保處審批。（五）、住院待遇與管理住院生活補貼標準為元天。工傷級的，一年按個月補貼；級的，一年按個月補貼。這兩種情況的生活補貼，無論是否住院均可享受。工傷級的，根據(jù)實際住院天數(shù)享受住院補貼，但一年最多不超過個月。（六）、費用報銷門診（）、報銷時間，原則上一季度報銷一次。（）、憑批準后的舊傷復發(fā)就醫(yī)申請表，持發(fā)票和與每張發(fā)票相對應的門診處方、病歷，到礦醫(yī)保辦辦理審核報銷手續(xù)。住院（）、報銷時間，每月月末。（）、住龐莊醫(yī)院的工傷，其醫(yī)療費統(tǒng)一由礦財務與醫(yī)院結算。付款前，礦醫(yī)保辦必須對所有的費用清單和對“定額標準”執(zhí)行情況進行審核。對于不符合本辦法規(guī)定的費用對醫(yī)院拒付。（）、在其它定點醫(yī)院住院的工傷，住院費用先由個人墊付，待月末憑發(fā)票、費用清單和醫(yī)囑單復印件，到醫(yī)保辦核報。（七）、關于對節(jié)約工傷費用的獎勵獎勵條件凡符合下列四種情況之一的均可獲得適當獎勵、已經(jīng)通過住院審批而自愿放棄住院到門診就醫(yī)能節(jié)省費用的、已經(jīng)住院但在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)主動提前出院節(jié)省費用的、在住院期間主動謝絕院方進行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節(jié)省費用的；、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動用醫(yī)保手續(xù)辦理住院治療的。獎勵辦法及標準：、對上述的第、種情況，住院改門診或提前出院后，每天元的住院生活補貼，仍按規(guī)定的醫(yī)療期原數(shù)照發(fā)。、實際報銷費用與定額費用相比，對節(jié)省的部分按的比例返獎給工傷本人。五、工傷住院護理（一）、老工傷的護理。按照護理級別，護理費用原則上承包給工傷者本人，由工