醫(yī)療質(zhì)量管理的工作總結(jié).doc

BatchDoc Word文檔批量處理工具醫(yī)療質(zhì)量管理的工作總結(jié)2016年11月1日實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理辦法后，我院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研讀了該辦法的有關(guān)內(nèi)容要求后，按照該辦法的有關(guān)要求迅速做出部署，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下： 一、領(lǐng)導(dǎo)重視，調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)，院長為第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量管理辦法出臺(tái)后，我院領(lǐng)導(dǎo)召開了中層領(lǐng)導(dǎo)研討會(huì)，針對(duì)該辦法，調(diào)整了我院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員，院長任主任委員，是第一責(zé)任人，明確了由最高領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療質(zhì)量管理，最有力地領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院力量來狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全。委員包括各個(gè)職能部門、后勤、信息和各臨床科室主任，全方位確保醫(yī)療安全無死角，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，專人負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保委員會(huì)的安全管理政策執(zhí)行到位。二、簽訂責(zé)任狀，明確職責(zé)，實(shí)行院科兩級(jí)管理。醫(yī)療質(zhì)量安全管理實(shí)行院科兩級(jí)管理，醫(yī)院與科主任簽訂醫(yī)療安全責(zé)任狀，結(jié)合黨風(fēng)廉政建設(shè)，實(shí)行“一崗雙責(zé)”，明確科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人?？浦魅纬闪⒖剖屹|(zhì)控小組，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)和各職能部門的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理。三、出臺(tái)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，做到有章可循。為了能夠正確、有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，制定了我院“2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案”，明確了各部門職責(zé)，細(xì)化了考核監(jiān)測指標(biāo)、質(zhì)量安全控制要求和持續(xù)改進(jìn)方法，做到有章可循。并組織全院學(xué)習(xí)，全員熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理的要求和持續(xù)改進(jìn)方法。四、認(rèn)真貫徹落實(shí)我院“2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案”，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理。（一）、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員認(rèn)真履行職責(zé)。在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。聯(lián)合各職能部門制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查操作程序，指導(dǎo)科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。開展質(zhì)量管理活動(dòng)，每月對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、考核，并與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰、評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱晉升掛鉤。開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)會(huì)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度開一次會(huì)議，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢，對(duì)存的問題和醫(yī)療缺陷商討對(duì)策，并提出整改措施，保證持續(xù)改進(jìn)。（二）、科室認(rèn)真開展醫(yī)療質(zhì)量管理。1、科室質(zhì)控方法科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、院感等質(zhì)量與安全管理工作，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理工作，擬定質(zhì)控小組年度工作計(jì)劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并掌握和運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科室常見疾病診療、技術(shù)規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任到人。認(rèn)真落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)及各項(xiàng)核心制度，醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量與安全意識(shí)和質(zhì)量管理能力。全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況，科室出現(xiàn)的質(zhì)量與安全不良事件或隱患嚴(yán)格按“不良事件報(bào)告制度”執(zhí)行。2、科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)及成效每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控活動(dòng)會(huì)議，將科室質(zhì)控小組督查活動(dòng)內(nèi)容在科室質(zhì)控會(huì)議上通報(bào)，分析討論科室醫(yī)療、護(hù)理、院感等存在的質(zhì)量問題及整改措施，評(píng)價(jià)前期問題的整改進(jìn)度及效果，好壞進(jìn)行獎(jiǎng)懲，制定下月質(zhì)控計(jì)劃，并做好記錄，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。經(jīng)過科室的努力，科室醫(yī)療質(zhì)量得到了明顯的提升。（三）、醫(yī)療質(zhì)控管理1、病歷書寫規(guī)范貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)規(guī)，對(duì)環(huán)節(jié)病歷、終末病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真檢查，建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，存在問題及時(shí)反饋整改，提高甲級(jí)病歷比例，杜絕丙級(jí)病歷。2、落實(shí)核心制度落實(shí)核心制度是醫(yī)療安全的重要保障，在診療活動(dòng)中必須執(zhí)行醫(yī)療核心制度，檢查督促各科室嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、醫(yī)生值班與交接班制度、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、分級(jí)護(hù)理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、危急值報(bào)告制度等核心制度。對(duì)違反醫(yī)療核心制度的科室及個(gè)人報(bào)告績效部門進(jìn)行處罰。3、監(jiān)督檢查科室質(zhì)控管理對(duì)科室質(zhì)控臺(tái)賬進(jìn)行檢查，看是否嚴(yán)格按照醫(yī)院和科室質(zhì)控要求進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)存在問題及時(shí)反饋及整改。4、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測我院2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案”明確了各種指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，根據(jù)方案監(jiān)測指標(biāo)，及時(shí)對(duì)超出范圍指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警，并找出原因及時(shí)整改。5、落實(shí)單病種和臨床路徑管理。檢查科室單病種及臨床路徑質(zhì)控臺(tái)賬，病歷臨床路徑表單執(zhí)行情況，對(duì)不及時(shí)完成臨床路徑工作的科室進(jìn)行通報(bào)整改。6、對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?、持續(xù)改進(jìn)和成效質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦、感控、傳染病管理等每周進(jìn)行2次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每月組織1次全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查，督促各部門及科室加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋整改。2016年醫(yī)療不良事件2例，2017年1例，同比下降50%；2016年臨床路徑22%，2017年34%；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100；無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故；履行對(duì)患者各種知情同意的告知率100；術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%；手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)、識(shí)別合格率100%；手術(shù)前后診斷符合率95；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97；手術(shù)安全核查率100%；三基考核合格率100%；甲級(jí)病案率95（無丙級(jí)病案）；住院病歷首頁信息正確率95%；出院病歷7個(gè)工作日歸檔率100%。（四）、護(hù)理質(zhì)量管理1、完善護(hù)理管理改革方面護(hù)理部根據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審條款不斷修訂了臨床護(hù)理常規(guī)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作制度及職責(zé)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。2、加強(qiáng)臨床護(hù)理方面、每個(gè)病區(qū)對(duì)已定好的病種實(shí)施臨床護(hù)理路徑，使用率達(dá)100%。、通過制定內(nèi)、外科系統(tǒng)護(hù)理文書的模板，進(jìn)行了專門的培訓(xùn)和檢查后，護(hù)理文書書寫體現(xiàn)出了?？谱o(hù)理特色，書寫質(zhì)量有了較大的提高。3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方面、按照2017年制定的方案，繼續(xù)在全院范圍內(nèi)全面推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和供應(yīng)室，5月份全院覆蓋率達(dá)100%。、對(duì)每個(gè)月的實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)分析，并于每周二對(duì)全院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。 每月出簡報(bào)1篇。 完成2016年優(yōu)質(zhì)護(hù)理先進(jìn)護(hù)理單元及優(yōu)秀護(hù)士評(píng)選活動(dòng)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和供應(yīng)室2017年5月全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)。 全院住院病人出院電話回訪率平均達(dá)72%以上。其中甲亢科服碘病人電話回訪率達(dá)75%以上。 婦產(chǎn)科為患者提供個(gè)性化及特色的?？谱o(hù)理，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一導(dǎo)樂陪產(chǎn)，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。產(chǎn)后為產(chǎn)婦免費(fèi)提供紅糖水。 門診輸液室利用房間布置等對(duì)兒科患者提供快樂輸液，緩解患兒對(duì)輸液的緊張恐懼情緒。 團(tuán)結(jié)積極向上的手術(shù)室優(yōu)秀醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，擇期手術(shù)的術(shù)前訪視率達(dá)99%。 內(nèi)兒科“包干責(zé)任制”落實(shí)到位，責(zé)任護(hù)士根據(jù)需要為新入院患者訂好入院第一餐。 內(nèi)兒科利用護(hù)理品管工具QCC改良了治療車，提升其綜合應(yīng)用能力，從而提高了護(hù)理工作效率和患者滿意度。全院范圍內(nèi)開展護(hù)理QCC活動(dòng)，學(xué)習(xí)和活動(dòng)氛圍好。4、持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、強(qiáng)化護(hù)理安全超前意識(shí)，重視危險(xiǎn)信息反饋繼續(xù)加強(qiáng)了醫(yī)院三級(jí)護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)，即護(hù)理部護(hù)士長科安全質(zhì)控護(hù)士，能夠做到逐級(jí)收集護(hù)理危險(xiǎn)因素，并每月組織召開全院護(hù)理安全討論會(huì)，就現(xiàn)存的及潛在的安全問題進(jìn)行討論，提出切實(shí)可行的防范措施。今年全院共查擺護(hù)理安全隱患21條，提出安全措施42條。有效的防范了嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，全年共發(fā)生護(hù)理缺陷15起，其中護(hù)理缺點(diǎn)6起(內(nèi)兒科4起、甲亢科1起、供應(yīng)室1起）、一般護(hù)理差錯(cuò)7起（內(nèi)兒科2起、門急診1起、外科2起、甲亢科2起）、嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)2起（門急診1起、甲亢科1起），護(hù)理事故0起。、繼續(xù)加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴的歸因分析按照我院非懲罰性不良事件報(bào)告制度，繼續(xù)加強(qiáng)了我院護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度及護(hù)理投訴制度的落實(shí)，對(duì)故意隱瞞不報(bào)者追究當(dāng)事人及護(hù)士長的責(zé)任。護(hù)理部及科室對(duì)每起護(hù)理缺陷及投訴，組織討論，分析發(fā)生的原因，應(yīng)吸取的教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，對(duì)同樣問題反復(fù)出現(xiàn)的科室及個(gè)人責(zé)任其深刻認(rèn)識(shí)，限期整改?？剖易o(hù)理問題與科室護(hù)士長月、年終考核掛鉤。今年上報(bào)護(hù)理不良事件15件，護(hù)理投訴0起。、不斷完善了我院護(hù)理質(zhì)量檢查與考核制度護(hù)理部繼續(xù)定期或不定期深入科室檢查、督促、考評(píng)，每季度組織全院護(hù)士長護(hù)理質(zhì)量全面交叉大檢查，每月院各質(zhì)控小組交叉檢查，促進(jìn)了護(hù)士長間及科室間的學(xué)習(xí)交流，取長補(bǔ)短，有效的促進(jìn)了全院護(hù)理質(zhì)量的統(tǒng)一和水平的提高，全年全院護(hù)理質(zhì)量平均95.85分。、進(jìn)一步加大護(hù)理質(zhì)控體系網(wǎng)的作用繼續(xù)注重發(fā)揮科室護(hù)理質(zhì)控小組的質(zhì)管作用，不斷強(qiáng)調(diào)和明確科室護(hù)理質(zhì)控小組的職責(zé)及工作方法，各質(zhì)控小組根據(jù)各自的質(zhì)控點(diǎn)每月進(jìn)行信息交流，增強(qiáng)護(hù)士人人參與質(zhì)量管理意識(shí)，激勵(lì)護(hù)士的工作積極性和責(zé)任感，對(duì)抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量控制起到了很大的作用。、實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理工作信息化、護(hù)理部充分利用醫(yī)院OA系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理工作信息化：護(hù)士排班、護(hù)理績效計(jì)算、護(hù)理質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)、護(hù)士培訓(xùn)考核、各種護(hù)理臺(tái)賬的下發(fā)和上交等等。、護(hù)理部不斷建立健全醫(yī)院護(hù)士站病歷系統(tǒng)和護(hù)理不良事件系統(tǒng)。、利用微信平臺(tái)進(jìn)行住院患者和護(hù)士滿意度調(diào)查，真實(shí)、客觀、全面。、護(hù)理部利用網(wǎng)絡(luò)317護(hù)網(wǎng)進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)及理論考試。5、持續(xù)改進(jìn)成效病區(qū)管理合格率100%；護(hù)理人員理論考試合格率100%；理人員技術(shù)操作考試合格率100%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率為100%；特、一級(jí)護(hù)理合格率100%；護(hù)理文件書寫合格率100%；急救物品完好率100%；一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100%；年護(hù)理事故發(fā)生率為0；一次性注射器、輸血器毀形率100%；常規(guī)器械物品滅菌合格率100%；處理后待滅菌物品合格率98.4%；年壓瘡發(fā)生次數(shù)為0（備案的除外）；病人滿意度96.1%；擇期手術(shù)訪視率99.3%；早接觸率96.5%；母乳喂養(yǎng)率100%；（母嬰同室內(nèi)、無醫(yī)學(xué)指征的）母嬰同室率96.1%；年目標(biāo)達(dá)標(biāo)率100%。（五）、藥事委員會(huì)管理1、管理方法貫徹落實(shí)藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和處方管理辦法（試行）等有關(guān)規(guī)定，完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范。藥品供應(yīng)須滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊商標(biāo)、有效期。2、持續(xù)改進(jìn)和成效藥事管理委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和整改措施。定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度?？股厥褂脧?qiáng)度2016年38%，2017年32%;住院抗菌素使用率2016年24%，2017年21%；門診抗菌藥使用率2016年20%，2017年15%，成效明顯。（六）、感控管理1、管理辦法以預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為宗旨，醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測，實(shí)行醫(yī)院暴發(fā)預(yù)警報(bào)告。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理工作，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例能夠24小時(shí)進(jìn)行上報(bào)。開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，每月對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行監(jiān)測，包括手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)科室的相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行采樣和監(jiān)測。進(jìn)行院內(nèi)感染病例漏報(bào)調(diào)查，對(duì)發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例及時(shí)進(jìn)行了反饋。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生，根據(jù)各科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)，每月對(duì)全院臨床科室、重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查。充分發(fā)揮三級(jí)感控管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，通過強(qiáng)化醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院感染控制與預(yù)防制度的培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測制度，避免醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。規(guī)范多重耐藥菌的管理，督促臨床科室醫(yī)生提高送檢率，微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌結(jié)果進(jìn)行登記，感控科每天根據(jù)檢測結(jié)果入科室進(jìn)行檢查，監(jiān)督落實(shí)情況。做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。2、持續(xù)改進(jìn)和成效每季度進(jìn)行一次檢查匯總，按質(zhì)量考核表進(jìn)行考核評(píng)分一次，每季度出版一期醫(yī)院感染簡訊，對(duì)存在問題認(rèn)真整改和督促落實(shí)整改。全年無醫(yī)院傳染病爆發(fā)流行發(fā)生；職業(yè)暴露比2016年下降40%；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性80%（去年60%）；無菌物品合格率100%；滅菌效果合格率100%；院內(nèi)感染率1%；無菌手術(shù)切口感染率小于0.5%；環(huán)境衛(wèi)生與監(jiān)測合格率99.2%；無菌物品一人一用滅菌執(zhí)行率100%；一人一針一管一帶執(zhí)行率100%。（七）、傳染病管理1、管理辦法依照中華人民共和國傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)要求，成立了傳染防治領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了各類傳染病防治預(yù)案，健全了傳染病防治制度，使全院傳染病預(yù)防控制達(dá)到了規(guī)范化管理。嚴(yán)格執(zhí)行疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度，加強(qiáng)了情網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的管理，做到專人專機(jī)專用，完善了工作制度，疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)率達(dá)到100%。加強(qiáng)傳染病發(fā)現(xiàn)與登記，定時(shí)去相關(guān)科室查看門診日志，查門診日志登記是否齊全、規(guī)范，有無漏登，對(duì)傳染病者是否填寫傳染病報(bào)告卡。每月底進(jìn)行傳染病漏報(bào)自查，發(fā)現(xiàn)有漏報(bào)及時(shí)補(bǔ)報(bào)，并作出相應(yīng)處罰。重點(diǎn)做好以下傳染病的防治工作：1. 開展腸道傳染病的防控和食源性疾病的上報(bào)工作。全年設(shè)立預(yù)檢分診和腸道病門診、發(fā)燒門診，主要是開展以禽流感、手足口病、食源性疾病等為重點(diǎn)的傳染病防治工作，建立發(fā)燒門診、腸道傳染病的專用登記本。2.做好 性病艾滋病初篩工作。3. 做好結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)上報(bào)和轉(zhuǎn)診工作。做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置工作 ，每年進(jìn)行一次演練，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)公共事件的認(rèn)識(shí)和處置能力。加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)工作， 根據(jù)不同季節(jié)傳染病特點(diǎn)進(jìn)行傳染病相關(guān)知識(shí)宣傳（利用宣傳欄、電子屏幕、發(fā)放健康資料）等形式進(jìn)行宣傳，利用各類衛(wèi)生日外出宣傳，提高百姓各類傳染病的防治知識(shí)。對(duì)全院職工進(jìn)行傳染病的防治知識(shí)培訓(xùn)測試，提高了職工對(duì)各類傳染病的正確認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了日常工作中的應(yīng)急處理能力。2、持續(xù)改進(jìn)和成效每季度對(duì)存在問題認(rèn)真反饋整改，全部完成政府指定指標(biāo)，法定傳染病報(bào)告率100%，無遲報(bào)漏報(bào)現(xiàn)象，無重大傳染病疫情發(fā)生，無重大公共衛(wèi)生事件。（八）、輸血委員會(huì)管理1、管理方法落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血，具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。制定臨床輸血管理規(guī)范，定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)，提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率；建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄，核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核及管理制度。根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。2、持續(xù)改進(jìn)和成效在每季度的醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議上總結(jié)匯報(bào)存在的問題，認(rèn)真整改，整改追蹤落實(shí)到位，確保得到持續(xù)改進(jìn)；輸血適應(yīng)證合格率90；輸血前五項(xiàng)檢查率100%。（九）、門急診質(zhì)量管理1、管理方法急診專業(yè)設(shè)置合理，值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度，急診搶救工作由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持，提高急危重癥患者搶救成功率。急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。急診門診醫(yī)療文書書寫要規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查。2、持續(xù)改進(jìn)和成效對(duì)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，追蹤落實(shí)。門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%；門診病歷書寫格式合格率90；門急診處方合格率98；申請(qǐng)單書寫合格率95%；門診病人滿意度90%。（十）、影像、檢驗(yàn)管理1、管理方法影像方面專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度，做好室間質(zhì)控評(píng)價(jià)工作。努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。檢驗(yàn)方面貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。室間質(zhì)控：積極參加臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報(bào)告單有專人審核。不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。2、持續(xù)改進(jìn)和成效落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參