顱內(nèi)壓增高和腦疝

顱內(nèi)壓增高和腦疝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科郭少雷 學(xué)習(xí)目的 顱內(nèi)壓增高的定義 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征 是顱腦損傷 腦腫瘤 腦出血 腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象 由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加 導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在200mmH2O以上 從而引起的相應(yīng)的綜合征 稱為顱內(nèi)壓增高 正常值 成人 70 200mmH2O兒童 50 100mmH2O 顱內(nèi)壓的構(gòu)成 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓的形成及特點 腦脊液的調(diào)節(jié) 主要 吸收加快 分泌減少 被擠出顱腔 脈絡(luò)叢每min產(chǎn)生腦脊液約0 3 0 5ml 每日400 500ml 顱內(nèi)壓增高時腦脊液吸收量增加 可達2ml min腦血流減少 顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血液被擠出顱腔 腦組織 細胞外液和細胞內(nèi)液減少 形如受壓的 海綿 允許增加的顱內(nèi)臨界容積為5 70ml 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償 顱腔內(nèi)容物增多腦體積增大 腦水腫 腦脊液增多 腦積水 腦血流量增加 腦血管擴張 顱內(nèi)占位病變血腫 腫瘤 膿腫等顱腔容積減小狹顱癥 顱底凹陷癥 顱內(nèi)壓增高的原因 年齡 嬰幼兒 老年人的特點 影響顱內(nèi)壓增高的因素1 病變擴張的速度 Langlitt體積壓力曲線達到臨界點之前 顱內(nèi)對容積增加尚有代償力 當(dāng)達到臨界點 壓力驟增的轉(zhuǎn)折點 時 只要注入極少量液體 就會使顱內(nèi)壓大幅度的升高 指數(shù)關(guān)系 超過臨界點即表示代償力耗盡 失代償 這時 顱內(nèi)容積微量的增加 就可使顱內(nèi)壓劇增 加重腦移位與腦疝 發(fā)生中樞衰竭危象 影響顱內(nèi)壓增高的因素2 體積壓力曲線的意義 病變部位 如中線 后顱窩及大靜脈竇附近病變 影響顱內(nèi)壓增高的因素3 伴發(fā)腦水腫的程度病變的炎性反應(yīng)可伴有明顯的腦水腫 如腦膿腫等 影響顱內(nèi)壓增高的因素4 全身情況 肝腎功能障礙肺部感染酸堿失衡等繼發(fā)腦水腫 平均動脈壓 顱內(nèi)壓腦血流量 CBF 腦血管阻力 CVR 腦灌注壓 CPP 正常值 70 90mmHg血管阻力 CVR 正常值 1 2 2 5mmHg腦血流量的恒定可以通過調(diào)節(jié)腦血管阻力及全身血管加壓反應(yīng)來實現(xiàn)當(dāng)腦灌注壓 40mmHg時 自動調(diào)節(jié)失效 1 腦血流量的影響 顱內(nèi)壓增高的后果 2 腦疝3 腦水腫細胞毒性 缺氧 細胞內(nèi)水分 血管源性 血腦屏障破壞 細胞外間隙水分 4 庫欣 Cushing 反應(yīng) 顱內(nèi)壓增高的后果 兩慢一高 血壓升高 脈搏減慢 呼吸不規(guī)則 急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn) 庫欣 Cushing 反應(yīng) 5 胃腸功能紊亂及消化道出血 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂 表現(xiàn)為上消化道出血 Cushing潰瘍 6 神經(jīng)源性肺水腫 呼吸急促 痰鳴并有大量血性泡沫痰等 顱內(nèi)壓增高的后果 根據(jù)病因不同可分為兩類 彌漫性 無壓力差 無腦組織移位 耐受力大局灶性 有壓力差 有腦組織移位 耐受力小根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類 急性 見于各種類型的顱內(nèi)出血亞急性 常見于各種惡性顱內(nèi)腫瘤 炎癥慢性 常見于良性腫瘤 顱內(nèi)壓增高的類型 顱腦損傷 顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是常見原因 引起顱內(nèi)壓增高的疾病1 顱內(nèi)腫瘤 80 以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高腫瘤的大小 部位 性質(zhì)和生長速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān) 引起顱內(nèi)壓增高的疾病2 顱內(nèi)感染 腦膿腫 結(jié)核性腦膜炎 腦結(jié)核瘤等 引起顱內(nèi)壓增高的疾病3 腦血管疾病 腦出血 動靜脈畸形等 引起顱內(nèi)壓增高的疾病4 5 腦寄生蟲病 腦囊蟲病 6 顱腦先天性疾病 先天性腦積水 顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形 狹顱癥等 7 良性顱內(nèi)壓增高 又稱假腦瘤綜合征 以腦蛛網(wǎng)膜炎多見 8 腦缺氧 心跳驟停 呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發(fā)腦水腫 其他引起顱內(nèi)壓增高的疾病 1 頭痛 是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀 2 嘔吐 典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐 3 視神經(jīng)乳頭水腫 是重要的客觀體征 以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn) 稱之為顱內(nèi)壓增高的 三主征 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)1 4 意識障礙及生命體癥變化 嗜睡 反應(yīng)遲鈍 昏睡 昏迷 伴有瞳孔散大 對光反應(yīng)消失 發(fā)生腦疝 去腦強直 血壓升高 脈搏徐緩 呼吸不規(guī)則 體溫升高甚至呼吸停止 5 其他癥狀 頭暈 猝倒 頭皮靜脈怒張 小兒頭顱增大 顱縫增寬或分裂 前囟飽滿隆起 破罐音等 顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)2 詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查癥狀和體征 顱高壓癥狀 癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 12對顱神經(jīng)檢查 運動感覺功能的檢查 反射等 顱內(nèi)壓增高的診斷1 輔助檢查腰椎穿刺 顱內(nèi)壓增高客觀體征很明顯的病人 腰椎穿刺有形成腦疝的危險 應(yīng)免予進行 頭顱攝片 腦血管造影 無創(chuàng)成像檢查 CT MRI 顱內(nèi)壓增高的診斷2 處理原則使顱內(nèi)壓控制在較低水平 保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng) 減輕腦水腫 防止腦移位或腦疝形成 爭取時間進行病因治療 顱內(nèi)壓增高的處理原則 一 一般處理 觀察生命體征變化 血壓 呼吸 脈搏 體溫及神志 瞳孔保持呼吸道通暢注意水電解質(zhì)平衡給氧保持大便通暢 二 去除病因 腫瘤等病灶切除分流術(shù) 顱內(nèi)壓增高的處理1 三 降顱壓治療 高滲利尿劑應(yīng)用原則意識清楚 顱內(nèi)壓增高程度輕選用口服藥有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重 選用靜脈和肌肉注射 口服藥 氫氯噻嗪 乙酰唑胺 氨苯蝶啶 速尿等 靜脈藥 甘露醇 甘油果糖 速尿 血漿 白蛋白等 四 激素應(yīng)用 地塞米松 甲基強的松龍 顱內(nèi)壓增高的處理2 五 冬眠低溫 降低代謝 減少氧耗常用亞低溫 28 35 六 腦脊液外引流 顱內(nèi)壓增高的處理3 七 巴比妥治療 降低代謝 減少氧耗 八 輔助過度換氣 CO2 腦血流 九 抗生素治療 十 癥狀治療 止痛 抗癲癇 鎮(zhèn)靜 顱內(nèi)壓增高的處理4 整個顱腔被大腦鐮和小腦幕分隔成三個彼此相通的分腔 小腦幕以上的為幕上腔 幕上腔又分為左右兩腔 分別容納左右大腦半球 小腦幕以下的為幕下腔 容納小腦 橋腦及延髓 腦疝的解剖學(xué)基礎(chǔ) 中腦在小腦幕切跡中通過 顳葉的海馬回 溝回與中腦的外側(cè)面相臨近 動眼神經(jīng)自中腦的大腦腳內(nèi)側(cè)發(fā)出 也通過小腦幕切跡在海綿竇的外側(cè)壁上前行至眶上裂 小腦幕切跡解剖 枕骨大孔是顱腔與脊髓腔相連之處 延髓的下端在此與脊髓相銜接 小腦扁桃體在小腦蚓錐體下部兩側(cè) 位于延髓下端的背面 其下緣與枕骨大孔的后緣相對 枕骨大孔區(qū)解剖 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位病變時 該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力 腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位 導(dǎo)致腦組織 血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中 從而引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征 稱為 腦疝 腦疝形成的原因 移位的腦組織壓迫腦干 致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉 嚴(yán)重時中央支血管斷裂使腦干內(nèi)出血 同時同側(cè)大腦腳受壓引起對側(cè)偏癱 同側(cè)動眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀 大腦后動脈受壓可致枕葉皮層壞死 還可致腦脊液循環(huán)通路受阻加重顱內(nèi)壓增高 病情迅速惡化 小腦幕切跡疝形成的病理 小腦幕切跡疝 小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn) 枕骨大孔疝 與小腦幕切跡疝相比 枕骨大孔疝的特點是 生命體征變化出現(xiàn)較早瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚 枕骨大孔疝的臨床表現(xiàn) 迅速靜脈輸入高滲液體 降低顱內(nèi)壓以及時緩解病情 常用藥物為20 甘露醇125 250ml快速靜滴 盡早明確病變性質(zhì)及