剖宮產(chǎn)麻醉幾點體會

淺談剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉的幾點體會 麻醉科王陶然 局麻藥中毒概念 局麻藥意外注入血管或者局部吸收過多 導(dǎo)致血漿中藥物溶度升高而引起的全身毒性反應(yīng) 據(jù)報道與硬膜外相關(guān)的局麻藥中毒發(fā)生率0 010 0 013 機(jī)制 神經(jīng)細(xì)胞在局麻藥作用下 改變了膜對Na 的通透性 阻礙了Na 的快速內(nèi)流 從而阻滯了神經(jīng)的傳導(dǎo)功能 表現(xiàn) 典型癥狀隨著血液濃度的升高而進(jìn)展 首先表現(xiàn)為煩躁 口周麻木以及視聽覺癥狀 繼而進(jìn)展為肌肉抽搐和全身驚厥 甚至昏迷 呼吸停止 最終表現(xiàn)為循環(huán)衰竭而死亡 病例 患者 女 30歲 體重84kg 行擇期剖宮產(chǎn)術(shù) 入手術(shù)室心率90次 min 血壓123 80mmHg 硬膜外麻醉 取L2 3間隙 向頭置管3cm 過程順利 回抽無血 無腦脊液 給予2 利多卡因試驗量5ml 病人自述雙耳有麻木感 約30秒后消失 未重視 吸氧 5min后測試平面T10 病人心率95次 min 血壓128 85mmHg 繼續(xù)注入2 利多卡因10ml 約15秒后病人自述全身麻木 隨即舌頭麻木無法發(fā)音 全身顫抖 血壓升為168 100mmHg 心率110次 min 很快意識不清 始終保持自主呼吸 立即面罩吸氧 2min后情況消失 此病人血壓降為135 92mmHg 心率90次 min 血氧99 意識部分恢復(fù) 手術(shù)順利 術(shù)畢4小時后隨訪 患者意識清楚 應(yīng)答準(zhǔn)確 除腹痛外無其他不適 回抽無血 2 假陰性 回抽無血后局麻藥中毒原因分析 血管內(nèi)注藥 回抽負(fù)壓大 破損血管閉塞 推藥時血管沖開換間隙給藥時原間隙內(nèi)血塊活動導(dǎo)管位置隨時可變 尤其術(shù)中體位改變時置管遇阻力 用力置入后導(dǎo)管前端超過損傷的血管藥物吸收過快 孕產(chǎn)婦硬膜外靜脈叢血管怒張 藥物吸收快 體會 堅持回抽 試驗量 追加藥物時分次給藥的原則 術(shù)中改變體位或產(chǎn)婦躁動時應(yīng)警惕導(dǎo)管移位試驗量意義重要 目前常規(guī)使用1 或2 利多卡因3 5ml 給藥后應(yīng)耐心等待觀察有無局麻藥中毒或全脊麻 試出節(jié)段性平面CSEA理論上應(yīng)該可以降低單純硬膜外麻醉發(fā)生局麻藥中毒的風(fēng)險 但有導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險 盡管幾率很低 但若發(fā)現(xiàn)不及時 將產(chǎn)生全脊麻 因此 CSEA一樣需給試驗量 尤其硬膜外導(dǎo)管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛時 一般步驟為 如腰麻平面在T11以下 硬膜外腔注入2 利多卡因3ml 導(dǎo)管如在硬膜外腔 平面最多升高兩節(jié)段 不致引起血壓明顯波動 如果在蛛網(wǎng)膜下腔 可引起平面明顯增高但不足以導(dǎo)致膈肌麻痹 這對安全至關(guān)重要 定義 指妊娠晚期孕婦仰臥時 巨大的子宮壓迫下腔靜脈 引起回心血量驟減 導(dǎo)致心排量下降 血壓下降 當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時 情況可好轉(zhuǎn) 下腔靜脈被巨大子宮壓迫段的遠(yuǎn)端血流 可以通過奇靜脈系 經(jīng)上腔靜脈回流部分代償 但總回流量仍低 且奇靜脈變異多 對奇靜脈回流代償不好的病人 血壓驟降明顯 足月臨產(chǎn)婦在硬膜外麻醉下 腹肌松弛 仰臥位時 子宮不僅完全壓迫下腔靜脈 也嚴(yán)重壓迫腹主動脈 通過類似于主動脈阻斷的機(jī)制使手臂的測量血壓升高 由于髂內(nèi)動脈由壓迫點的遠(yuǎn)端發(fā)出 而子宮動脈屬其分支 因此盡管表面上的血壓升高而實際上子宮胎盤的灌注減少 妊娠期有15 20 的孕婦發(fā)生明顯的髂動脈受壓 麻醉后收縮壓應(yīng)至少大于100mmHg 癥狀 包括暈厥 呼吸困難 頭暈 頭痛 惡心 嘔吐 不安 胸和腹部不適或疼痛 肢體麻木 四肢發(fā)涼 耳鳴等 胎動可能增加 并發(fā)癥 胎盤早剝 可能與子宮靜脈壓增高有關(guān) 羊水栓塞 胎兒取出后 子宮靜脈回流突然加速 可能將羊水吸入血循環(huán) 胎兒窘迫 胎心異常 胎糞排出 胎兒窒息 四川華西醫(yī)院某年報告 剖腹產(chǎn)手術(shù)3000例 行硬膜外麻醉 發(fā)生SHS共298例 發(fā)生率9 93 例數(shù)發(fā)生SHS例數(shù)發(fā)生率 占總發(fā)生率 急診2100844 0028 12擇期90021423 7871 18分析原因 擇期 未出現(xiàn)宮縮 子宮血充足 子宮體積和重量均大急診 臨產(chǎn)時交感亢進(jìn) 血管阻力高 出現(xiàn)宮縮 子宮血容量減少 胎頭入盆 宮體上舉 減輕對下腔靜脈的壓迫 預(yù)防 術(shù)前訪視應(yīng)了解產(chǎn)婦體位習(xí)慣及改變體位后有何反應(yīng) 文獻(xiàn)報道多胎妊娠和羊水過多是其獨立危險因素 對SHS高危產(chǎn)婦 可以通過術(shù)前適當(dāng)擴(kuò)容和應(yīng)用血管收縮藥預(yù)防 國內(nèi)文獻(xiàn)推薦在不影響手術(shù)的前提下椎管內(nèi)麻醉后應(yīng)常規(guī)取左傾30 或右髖墊高4 5cm體位 有文獻(xiàn)指出 右髖墊高的效果更好 美國麻醉醫(yī)師學(xué)會產(chǎn)科麻醉指南推薦 無論使用哪種麻醉技術(shù)都應(yīng)當(dāng)調(diào)整好子宮的位置 通常是左旋 并維持至分娩 一旦發(fā)生SHS 采取下列措施 面罩吸氧盡量用手向左推開子宮經(jīng)上肢靜脈輸液 加快輸液速度使用縮血管藥物盡早取出胎兒 并做好新生兒搶救工作發(fā)生SHS推開子宮解除壓迫仍是最直接有效的方法 一般可在短時間內(nèi)緩解 而不需特殊用藥 絕不能單靠擴(kuò)容和升壓藥來糾正 以免造成不良后果 摘要 去氧腎上腺素與麻黃堿對剖宮產(chǎn)術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間胎兒及產(chǎn)婦的影響方法方法擇期剖宮產(chǎn)術(shù)ASA 級產(chǎn)婦50例 隨機(jī)分為兩組 麻黃堿組 E組 n 25 和去氧腎上腺素組 P組 n 25 分別在局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔后 即刻用微量注射泵泵入研究藥物去氧腎上腺素100 g min或麻黃堿3mg min 使產(chǎn)婦SBP維持在基礎(chǔ)水平 并根據(jù)每分鐘SBP調(diào)整泵入速度 監(jiān)測產(chǎn)婦SBP HR 惡心嘔吐發(fā)生率 麻醉阻滯平面 新生兒Apgar評分和臍帶動靜脈血血氣分析等結(jié)果SBP無明顯差異 P 0 05 但P組HR平均值 最低值 最高值均顯著低于E組 P 0 01 P組中有1例因HR低于50次 min且SBP低于基礎(chǔ)值而靜脈推注阿托品0 25mg P組胎兒臍帶動脈血pH值顯著高于E組 P 0 01 但兩組胎兒1min和5minApgar評分均正常 術(shù)中P組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于E組 P 0 01 P組在蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥物后10min和15min阻滯平面明顯低于E組 P 0 05 分析 妊娠末期子宮血管擴(kuò)張 麻黃堿透過子宮胎盤屏障 激動胎兒 受體 引起胎兒HR 及兒茶酚胺水平 胎兒無氧糖酵解 導(dǎo)致臍帶血葡萄糖和乳酸含量 臍帶動脈血pH值及堿剩余的 妊娠末期產(chǎn)婦心臟前負(fù)荷 交感張力 迷走神經(jīng)張力 且麻黃堿有 受體的激動作用 故迷走反射更容易發(fā)生 加重產(chǎn)婦惡心 嘔吐 推測去氧腎對產(chǎn)婦下腔靜脈及硬膜外間隙靜脈的收縮作用強(qiáng)于麻黃堿 能更有效地減輕硬膜外間隙靜脈充盈擴(kuò)張 增加腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的容量而減少阻滯平面的擴(kuò)散 麻黃堿VS去氧腎 作用部位心血管影響中樞興奮維持時間麻黃堿直接 間接 BP HR 強(qiáng)持久去氧腎直接 1BP HR 弱短美國產(chǎn)科麻醉指南指出 靜脈注射麻黃堿或去氧腎上腺素可以改善椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)的低血壓 由于產(chǎn)婦幾乎不會發(fā)生心動過緩 去氧腎上腺素可能更合適 其原因在于能夠改善健康產(chǎn)婦胎兒的酸堿平衡 麻黃堿加重胎兒酸中毒 正常胎兒可耐受 但已存在缺氧窘迫的胎兒應(yīng)重視 伴有心動過緩的產(chǎn)婦慎用去氧腎 國內(nèi)藥品說明去氧腎因有胎兒毒性而禁用于妊娠婦女 縮宮素藥理 多肽類激素 與受體結(jié)合發(fā)揮作用受體主要分布在乳腺 子宮 卵巢等孕后期受體密度增加 藥理作用增強(qiáng)受體全部占據(jù)后 增大劑量無作用縮宮素心血管作用 直接抑制心臟收縮力 減慢心率作用作用程度與藥物劑量相關(guān)大劑量時抗利尿作用 可出現(xiàn)低血鈉癥 嚴(yán)重者發(fā)生水中毒 肺水腫 驚厥 昏迷 死亡麻醉中關(guān)注點 縮宮素的用法 用量 用藥時機(jī) 目前我院產(chǎn)科用法胎兒娩出 10u入壺 10u入500ml液10 20u子宮肌內(nèi)注射 效果不佳卡孕栓舌下含服欣母沛肌內(nèi)注射爭議 用藥時機(jī)胎頭娩出VS胎盤娩出 摘要 在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素的時機(jī)對預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的影響方法對照組420例剖宮產(chǎn)術(shù)于胎兒取出后立即注射縮宮素20u 治療組3696例剖宮產(chǎn)術(shù)于取出胎盤和清除宮腔內(nèi)羊水及積血后再立即注射縮宮素進(jìn)行比較 結(jié)果治療組的產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時內(nèi) 寒戰(zhàn)5例 發(fā)生率0 13 其中伴煩躁不安1例 嗆咳1例 嘔吐2例 休克0例 氣急0例 紫紺0例 呼吸困難0例 產(chǎn)后出血2例 5例產(chǎn)婦查血凝四項正常對照組產(chǎn)婦在術(shù)中及術(shù)后2小時內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)22例 占剖宮產(chǎn)例數(shù)比例5 23 其中伴煩燥不安7例 嗆咳2例 嘔吐8例 休克1例 氣急1例 紫紺0例 呼吸困難0例 產(chǎn)后出血4例 22例產(chǎn)婦血凝四項檢查均正常 所有出現(xiàn)癥狀患者立即靜脈注射地塞米松20毫克 均癥狀消失 病情控制 未進(jìn)步發(fā)展 治療組與對照組比較兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 P 0 05 分析 胎兒娩出后即刻子宮注射縮宮素 胎盤剝離面血竇開放 殘留宮腔羊水隨著強(qiáng)有力子宮收縮 進(jìn)入母體血液循環(huán) 引起過敏反應(yīng) 出現(xiàn)羊水栓塞前驅(qū)癥狀 如在清除宮腔內(nèi)羊水后再使用縮宮素則可減少羊水栓塞發(fā)生的機(jī)會 體會縮宮素用量靜注 30u 肌注 20u 一次最大量 60u 文獻(xiàn)推薦有效劑量為靜注單次5u 靜脈肌注聯(lián)合應(yīng)用效果好 效果不好時可加用卡孕栓 欣母沛 不要盲目加大縮宮素藥量 如仍持續(xù)出血 應(yīng)協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)一步尋找