直腸癌MRI診斷PPT課件

直腸癌 MRIRectalCancer MRimaging 直腸癌是一種常見的惡性腫瘤 男性稍多見 50歲之后發(fā)病率增加 其中腺癌占絕大多數(shù) 其他類腫瘤相對(duì)罕見 類癌 0 1 淋巴瘤 1 3 胃腸道基質(zhì)瘤 1 最初直腸癌手術(shù)包括腫瘤及直腸周圍脂肪的切除 局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展 直腸癌手術(shù)采用了TME 全直腸系膜切除術(shù) 即完全切除腫瘤及包含淋巴結(jié)的系膜組織 并由輔助治療轉(zhuǎn)向新輔助放療 明顯改善了直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率 概述 全直腸系膜切除術(shù)是否可行 TME術(shù)前是否需要放化療 精確的術(shù)前腫瘤分期 也就是檢測(cè)直腸周圍脂肪的浸潤(rùn)程度 包括直腸周圍筋膜 淋巴結(jié)受累情況 MRI HistologicCriteriaforTStagingofrectal 2003criteriafromtheInternationalUnionAgainstCancer TumorStageT1TumorinvadesthesubmucosaT2TumorinvadesthemuscularispropriaT3Tumorpenetratesthemuscularispropriaandinvadesthesubserosaornon peritonealizedperirectaltissueT4Tumordirectlyinvadesotherorgansorstructures 為了使病人達(dá)到最佳的結(jié)果 將病人分級(jí)至關(guān)重要 T1期患者可以接受局部治療 如保肛手術(shù) 保肛內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù) T2 T3期患者需要TME手術(shù) T4期患者將需要長(zhǎng)期的術(shù)前放療 化療 使腫瘤發(fā)生退變 以期分期降低 T2建議 T3 T4必須 而腫瘤的擴(kuò)散深度和淋巴結(jié)受累及的范圍對(duì)預(yù)后非常重要 MRI 線圈使用 直腸MR成像線圈包括直腸內(nèi)線圈 相控陣表面線圈 直腸內(nèi)線圈 能夠獲得高分辨率的圖像 能夠充分的顯示腸管壁的層次 但無法清晰的分辨粘膜層和粘膜下層 直腸內(nèi)線圈主要的缺點(diǎn)是對(duì)腸管狹窄和高位直腸癌的評(píng)估較困難 而且FOV較小 無法完整的評(píng)估直腸周圍結(jié)構(gòu) 其效果與直腸超聲相當(dāng) 我院無直腸線圈 相控陣表面線圈 直腸MRI獲得高空間分辨率的圖像 因此對(duì)腸管壁的層次提供一個(gè)完整的評(píng)估 相對(duì)于直腸內(nèi)線圈 使用相控陣表面線圈能夠使病人更舒適 腸管狹窄性病變和直腸乙狀結(jié)腸交接處腫瘤均能夠被評(píng)估 并且直腸周圍筋膜 直腸周圍脂肪也能夠被顯示 成像參數(shù) 相控陣表面線圈直腸MRI有很多技術(shù)方法 要優(yōu)化成像一致的意見是需要直腸清潔以減少大便殘?jiān)斐傻恼`判 直腸MRI基本的序列參數(shù)還沒有形成標(biāo)準(zhǔn) 目前有兩種方法 只使用T2WI及使用T1WI和T2WI 近年來對(duì)比劑的進(jìn)展使得增強(qiáng)圖像成為必需 盡管增強(qiáng)T1WI對(duì)于直腸癌分期作用還在進(jìn)一步摸索 目前高分辨T2WI成像應(yīng)用在大多數(shù)研究中 應(yīng)用非屏氣TSE序列獲得圖像 這種序列特性是高分辨率矩陣 薄層 3 5mm 小視野 240 250mm 平面內(nèi)分辨率0 8 1 0mm 成像包括軸位 冠狀位和矢狀位以更好的顯示腫瘤的長(zhǎng)度和三維空間結(jié)構(gòu) 脂肪抑制T2WI有助于顯示腫瘤周圍脂肪擴(kuò)散 直腸上平第3骶椎高度接直腸乙狀結(jié)腸 下連肛管 全長(zhǎng)約12 15cm 解剖學(xué)上 直腸分為三部分 下1 3 7 10cm 中1 3 4 5cm 上1 3 4 5cm 直腸上1 3前面和兩側(cè)有腹膜 中1 3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹 腹膜返折距會(huì)陰部皮膚7 8厘米 女性較低 下1 3無腹膜 直腸腔上段較窄 下面擴(kuò)大成直腸壺腹 肌層內(nèi)環(huán)外縱 環(huán)肌層在直腸下段伸延并增厚 成為肛管內(nèi)括約肌 縱肌層下端與肛提肌和內(nèi) 外括約肌相連 直腸在矢狀面上有兩個(gè)彎曲 上部的彎曲與骶骨曲度一致 稱骶曲 在下部繞尾骨尖的彎曲 稱會(huì)陰曲 在冠狀面直腸尚有右 左 右側(cè)的彎曲 但不恒定 直腸解剖 肛管的標(biāo)志為附著于直腸肌層的肛提肌 識(shí)別直腸的下界十分重要 因?yàn)橐獩Q定直腸腫物與肛提肌之間的距離 它是坐骨直腸窩的上界 對(duì)于外科手術(shù)計(jì)劃至關(guān)重要 直腸被脂肪組織環(huán)繞形成直腸系膜 直腸系膜包含了淋巴結(jié) 血管和幾種纖維隔 并且被直腸周圍筋膜環(huán)繞 當(dāng)TME作為外科手術(shù)方法時(shí) 直腸周圍筋膜代表了切除的界限 CRM 直腸解剖 直腸解剖 白線提示雙側(cè)肛提肌與直腸下界相連 雙側(cè)肛提肌形成坐骨直腸窩上界 直腸壁包括了三層 能夠被MRI識(shí)別 T2WI是最適合識(shí)別直腸壁的解剖 MRI中內(nèi)層高信號(hào)層代表了粘膜層和粘膜下層 這兩層無法區(qū)別 中間低信號(hào)層代表肌層本身 外部高信號(hào)層代表直腸周圍脂肪 直腸周圍筋膜被識(shí)別為薄的 低信號(hào) 包裹直腸周圍系膜和直腸周圍脂肪 直腸周圍筋膜能夠在后外側(cè)清楚的顯示 前方與前壁的前列腺精囊筋膜 denonvillier筋膜 難以鑒別 直腸MRI顯示 白箭指示直腸周圍筋膜 呈線狀的信號(hào) 其內(nèi)是高信號(hào)直腸周脂肪 直腸壁內(nèi)側(cè)見線狀高信號(hào)為粘膜 粘膜下層 黑箭指示直腸周筋膜前緣與前列腺精囊筋膜分界不清 旋轉(zhuǎn)箭頭指示肛管內(nèi)外括約肌 上方黑箭指示雙側(cè)肛提肌 中間黑箭頭顯示肛提肌附著點(diǎn) 即直腸下界 T2 腫瘤局限于腸壁 T3 寬周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM T3 浸潤(rùn)周圍切除邊緣的腫瘤或T3CRM 紅箭 T4 浸潤(rùn)到精囊和前列腺的腫瘤 T1期直腸癌 T2期直腸癌 通過以上兩圖我們可以看出 MRI很難鑒別直腸癌T1期及T2期 而臨床上對(duì)于這兩期腫瘤也通常采用TME手術(shù) T1 T2期腫瘤局限于腸壁 預(yù)后較好 T3期腫瘤侵及直腸周圍脂肪 腫瘤周圍有寬的切除邊緣 且直腸系膜筋膜周圍沒有淋巴結(jié) 因此是T3CRM 直腸周圍絞合MRI發(fā)現(xiàn)直腸周圍組織浸潤(rùn)的敏感性達(dá)到82 但是當(dāng)直腸周圍絞合時(shí) MRI的診斷就存在缺陷 其是腫瘤向內(nèi)生長(zhǎng)或纖維成形性反應(yīng)的結(jié)果 為了安全起見或避免分期不足 有學(xué)者建議將伴直腸周圍絞合的腫瘤歸為T3期 T3期 浸潤(rùn)直腸周脂肪 T2期 腫瘤局限于腸壁 但腫瘤的纖維成形反應(yīng)導(dǎo)致直腸周圍絞合 腫瘤侵及直腸系膜脂肪和切除邊緣前方 因此是T3CRM 將接受術(shù)前長(zhǎng)期的放化療后行TME手術(shù) T4期腫瘤侵犯前列腺 需長(zhǎng)期放化療及擴(kuò)大根治術(shù)治療 腫瘤位置 痔環(huán)上15cm的腫瘤被認(rèn)為是乙狀結(jié)腸癌 按乙狀結(jié)腸癌處理 低位直腸癌 遠(yuǎn)側(cè)緣距痔環(huán)0 5cm 中位直腸癌 遠(yuǎn)側(cè)緣距痔環(huán)5 10cm 高位直腸癌 遠(yuǎn)側(cè)緣距痔環(huán)10 15cm 低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率高 直腸系膜脂肪遠(yuǎn)端逐漸變細(xì) 提示低位直腸癌更易浸潤(rùn)周圍結(jié)構(gòu) 且手術(shù)切除較困難 MRI對(duì)直腸癌的N分期 N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素 然而同其他影像檢查一樣 MR對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性的 有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)淋巴結(jié)的短徑 5mm或有尖銳的模糊的邊緣或呈斑點(diǎn)狀不均勻的表現(xiàn)時(shí) 可確定轉(zhuǎn)移 但并不是所有陽性的淋巴結(jié)都符合此標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)在也有淋巴結(jié)特異性造影劑研究 主要是超小鐵離子的應(yīng)用 這些粒子被淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細(xì)胞選擇性吸收 導(dǎo)致PDWI和T2WI圖像上為低信號(hào) 病理的淋巴結(jié) 網(wǎng)狀內(nèi)皮組織細(xì)胞被腫瘤細(xì)胞替代 不攝取造影劑而有一個(gè)相對(duì)較高的信號(hào)強(qiáng)度 區(qū)域淋巴結(jié) N Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有1 3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b有2 3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c漿膜下 腸系膜 無腹膜覆蓋結(jié)腸 直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植 TD tumordeposit 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a4 6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 確立TN分期時(shí) 如鄰近原發(fā)腫瘤周圍脂肪內(nèi)發(fā)現(xiàn)最大直徑 3mm的結(jié)節(jié) 沒有殘留淋巴組織 這也看作為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 如果結(jié)節(jié) 3mm則稱為原發(fā)腫瘤跳遠(yuǎn)擴(kuò)散 即使T1 T2期腫瘤 也有相當(dāng)危險(xiǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T15 10 T215 20 T3 30 T4 50 直腸癌因窩藏轉(zhuǎn)移的小淋巴結(jié) 5mm 而臭名昭著 用大小評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性低 為了不低估患者病情 所有淋巴結(jié)都看做惡性可能 掃描角度 軸位像應(yīng)與腫瘤的軸線垂直來避免容積重疊 放射學(xué)報(bào)告 1 腫瘤的部位 低位 中位還是高位 2 腫瘤的范圍 3 環(huán)狀 半環(huán)狀 環(huán)狀腫瘤可導(dǎo)致直腸狹窄 且多數(shù)為侵襲性腫瘤 4 T分期 5 前方 后方及側(cè)方周圍切除邊緣浸潤(rùn)的MM數(shù) 6 N分期 直腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)及其距切除邊緣的距離 并查找直腸系膜外淋巴結(jié) 例 例放射學(xué)報(bào)告 肛直腸連接部上0 5cm可見背向直腸壁生長(zhǎng)的腫瘤 長(zhǎng)度為3 5cm 直腸侵及直腸周圍脂肪切與骨盆底肌肉關(guān)系密切 尤其是右側(cè)7點(diǎn)鐘處CRM 1mm 未見明確腫大淋巴結(jié) 結(jié)論 低位結(jié)腸癌T3N0期 累及右側(cè)骨盆底肌肉CRM 治療討論 1 不同國家和機(jī)構(gòu)間直腸癌的治療方法不同 對(duì)無切除邊緣浸潤(rùn)的直腸癌全直腸系膜切除術(shù)是最佳的根治手術(shù) 2 在荷蘭 多數(shù)患者在TME術(shù)前都給以5x5Gy的短期放療 因?yàn)榇罅康腡ME手術(shù)試驗(yàn)證明其能增加療效 3 某些機(jī)構(gòu)對(duì)那些像高位的T1N0和T2N0期等預(yù)后好的直腸癌 術(shù)前不給予放療 4 T4期腫瘤或伴切除邊緣浸潤(rùn)的腫瘤和切除邊緣附近及外側(cè)有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤先接受大劑量放化療 5 進(jìn)一步的治療取決于腫瘤對(duì)術(shù)前治療的反應(yīng) 如果腫瘤自直腸系膜筋膜縮小則可縮小切除范圍 扶過腫瘤分期降低到僅有小部分腫瘤殘留且淋巴結(jié)已滅活 yN0 則可局部切除 如果腫瘤完全消退且yN0 則甚至可省去手術(shù)僅觀察 此觀點(diǎn)有爭(zhēng)議且不是標(biāo)準(zhǔn)的操作 在影像診斷中 要靠單獨(dú)DWI序列對(duì)病變進(jìn)行定性是很困難的 但DWI有和其他序列不同之處 即 它可以一定程度上反應(yīng)局部組織中 特別是細(xì)胞外水分子的彌散情況 這樣 DWI給我們提供了另外一種觀察和區(qū)別病變的影像學(xué)手段 水分子運(yùn)動(dòng)角度 DWI最初用于對(duì)于頭部急性 特別是超急性腦梗塞的診斷 后來 不少科研院校把DWI應(yīng)用于體部 嘗試著對(duì)體部的一些疾病進(jìn)行分析 主要是腫瘤性疾病 盆腔核磁彌散 其是建立在一種理論假設(shè)的條件下 正常細(xì)胞有一種密度依賴性的生長(zhǎng)抑制 density dependentinhib