腹部詳細體格檢查.doc

腹部檢查一、腹部體表標志與分區(qū) 腹部的上方以膈肌為頂；下面以骨盆為底；前面上起肋弓下緣和劍突基底，下至恥骨聯(lián)合處及腹股溝；后面以肋骨、脊柱、骨盆壁及骶骨為支架；左右兩側面上為第10肋或第11叻下緣；下為髂嵴。 (一)體表標志 為了準確地表示腹部體征的部位，常用下列體表標志：肋弓下緣：肋弓系由第8-10肋軟骨構成，其下緣為體表腹部上界；髂前上棘：髂嵴前方突出點；腹直肌外緣：相當于鎖骨中線的延續(xù)；腹上角：為兩側肋弓的交角，劍突根部；臍：為腹部中心，位于3-4腰椎之間；腹股溝韌帶：兩側腹股溝韌帶與恥骨聯(lián)合上緣共同構成腹部體表的下界(圖81)。 (二)腹部分區(qū) 1九區(qū)法 由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九個區(qū)。上水平線為肋弓下緣連線(橫貫于兩側第10肋骨下緣的連線)，下水平線為兩側髂前上棘連線。兩條垂直線是通過左右髂前上棘至腹正中線的水平線的中點所作的垂線。這樣將腹部分為九區(qū)。各區(qū)的命名及各區(qū)的臟器位置分布如下(圖8-2，圖8i3)。 (1)右上腹部：肝左葉，膽囊，結腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸。 (2)右側腹部：升結腸，空腸，右腎下部。 (3)右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結，女性右側卵巢及輸卵管，男性右側精索。 (4)上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網膜，橫結腸，胰頭和胰體，腹主動脈。 (5)中腹部：大網膜，橫結腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動脈，腸系瞠及其淋巴結。 (6)下腹部：回腸，輸尿管，乙狀結腸，脹大的膀胱，增大的子宮。 (7)左上腹部：脾，胃，結腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺。上腹部(右季肋部） (8)左側腹部：降結腸，空腸或回腸，左腎下部。 (9)左下腹部：乙狀結腸，女性左側卵巢及輸尿管，男性左側精索及淋巴結。 2四分法 臨床較少用。以臍為交點，劃一水平線與垂直線，將腹部分為四區(qū)，即右上腹，右下腹，左上腹和左下腹(圖8-1)。 二、視診 進行腹部視診時，病人應取仰臥位，充分暴露全腹，光線要充足而柔和，最好是自然光線。側面光有助于觀察搏動、蠕動波、包塊及臟器輪廓等。 視診的主要內容有腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波，以及腹部的皮疹、疝和腹紋等。 (一)腹部外形 健康正力型成年人平臥時，前腹壁與自胸骨下端到恥骨聯(lián)合的連線大致相平，稱為腹部平坦(圖8-4)。腹部圓凸或稍高出此連線者稱為腹部飽滿，如肥胖及小兒。前腹壁稍內凹并低于此連線者，稱為腹部低平，多見于消瘦者。以上屬于正常范圍。腹部明顯膨隆或凹陷者具有病理意義。醫(yī) 學 全 在線 1腹部膨隆 平臥時前腹壁明顯高于胸骨恥骨連線稱為腹部膨隆。生理性見于妊娠、肥胖等；病理性的腹部膨隆又分為全腹膨隆和局部膨隆。 (1)全腹膨?。焊骨环e液(腹水)：當腹腔內有大量積液時，由于水的重力作用，仰臥時腹水下沉于腹腔兩側，腹部顯得扁而寬，呈蛙狀腹。側臥時腹部向臥側下部顯著膨出，坐位時則下腹明顯隆起。常見于肝硬化、右心功能不全、縮窄性心包炎、腹膜轉移癌、腎病綜合征和結核性腹膜炎等。大量腹水需與肥胖相鑒別，可觀察臍部，臍膨出者為大量腹水，臍凹陷者為肥胖。腹內積氣：大量積氣可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，兩側腰部膨出不明顯，移動體位時臍形狀無明顯改變。積氣在胃腸內者，見于各種原因引起的腸梗阻或腸麻痹。積氣在胃腸道外者稱為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹。胃腸穿孔常伴有腹膜炎。腹內巨大卵巢囊腫：腹部膨隆呈球形，但以囊腫部較明顯。當全腹膨隆時，為觀其程度和變化，應定期測量腹圍?？勺尣∪伺拍蚝笃脚P，用一軟尺經臍繞腹一周，測得的周長即為腹圍，以cm計。 (2)局部膨?。焊共康木窒扌耘蚵〕Ｒ驗榕K器腫大，腹內腫瘤或炎性包塊，胃或腸內脹氣，以及腹壁上的腫物和疝等所致。視診時應注意嘭隆的部位，外形，有無搏動及體位改變和呼吸運動的關系。右上腹膨隆常見于肝腫大(腫瘤、膿腫、淤血等)，膽囊腫大及結腸肝曲腫瘤。上腹部膨隆見于肝右葉腫大、胃癌、胃擴張(如幽門梗阻，胃扭轉)、胰腺腫瘤或囊腫。左上腹膨隆常見于脾腫大、結腸脾曲腫大或巨結腸。腰部膨隆見于多囊腎、巨大腎上腺腫瘤、巨大腎盂積水或積膿。臍部膨隆見于臍疝、腹部炎性包塊(如結核性腹膜炎致腸粘連)。右下腹膨隆見于回盲部結核或腫瘤、克羅恩病(CrohMisease)及闌尾周圍膿腫等。下腹部膨隆常見于子宮增大(妊娠、肌瘤等)、卵巢囊腫和尿潴留(導尿后膨隆可完全消失)。左下腹膨隆見于降結腸腫瘤、干結糞塊(灌腸后消失)。 鑒別局部腫塊是在腹腔內還是在腹壁上，其方法是讓病人雙手托頭，從仰臥位作起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更為明顯，說明在腹壁上，被緊張的腹肌托起而明顯；如腫塊變得不清楚或消失，說明被緊張的腹肌所遮蓋，證明腫塊可能在腹腔內。 局部膨隆近圓形者，多為囊腫，腫瘤或炎性腫塊；呈長形者，多為腸道病變，如腸桓阻、腸套疊、巨結腸癥等。膨隆伴搏動見于動脈瘤或壓在大動脈上的腫物。膨隆隨體位改變而移位明顯者，可能為游走腫大的脾、胃、帶蒂的腫塊、大網膜或腸系膜上的腫塊。腹壁或腹膜后臟器腫塊，一般不隨體位改變而移位。隨呼吸移動的局部膨隆，多為膈下臟器或腫塊。增加腹壓時，在手術疤痕、臍、腹股溝處出現(xiàn)局部膨隆，臥位或低腹壓后消失者，見于該部位的疝。 2腹部凹陷 仰臥時前腹壁明顯低于胸骨恥骨連線稱為腹部凹陷。 (1)全腹凹陷 多見于顯著消瘦、嚴重脫水及惡病質等，如慢性消耗性疾?。航Y核病、惡性腫瘤、神經性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退及甲狀腺功能亢進等病人。嚴重者前腹壁凹陷幾乎貼近于脊柱，而肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合異常顯露，全腹呈舟狀，稱為舟狀腹。吸氣時出現(xiàn)全腹凹陷見于膈麻痹和上呼吸道梗阻。 (2)局部凹陷 較少見，多由腹壁瘢痕收縮所致。 (二)呼吸運動 正常人在呼吸時見到的腹壁上下起伏，即為呼吸運動。男性及小孩以腹式呼吸為主，而成年女性則以胸式呼吸為主，腹壁起伏不明顯。腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內巨大腫塊或妊娠。腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。肺部或胸膜疾病，由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增強。 (三)腹壁 1腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈一般看不清楚。皮膚較薄的老年人偶見靜脈暴露于皮膚，但為較直條紋，并不迂曲，仍屬正常。在門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻而側支循環(huán)形成時，導致腹壁靜脈呈現(xiàn)迂曲、擴張狀態(tài)，稱腹壁靜脈曲張。測定腹壁靜脈血流方向，有助于鑒別靜脈阻塞的部位。 檢查靜脈血流方向的方法：選擇一段沒有分支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一手指沿著靜脈緊壓并向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松該手指，另一手指仍緊壓靜脈，如果擠空的靜脈很快充盈，則血流方向是從放松的手指端流向緊壓的手指一端(圖8-5)。 甲：醫(yī)生用中、食指合并緊壓曲張的靜脈，中指向上移動擠出血液；放松中指，靜脈不充盈，說明血流方向是由下向上，反之如靜脈充盈，說明血流方向是由上而下； 丙：如重復甲檢查法，放松食指，靜脈充盈快，說明血流是從下向上的方向流動。向也轉向上(圖8-6g_,)。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉向下方。 (1)皮疹：不同種類的皮疹提示不同的疾病，充血性或出血性皮外疹常出現(xiàn)于發(fā)疹性高熱疾病或某些傳染病。如傷寒的玫瑰疹，最早而且常僅出現(xiàn)于腹部皮膚。一側腹部或腰部的沿脊神經走行分布的皰疹，提示帶狀皰疹。 (2)腹紋：多分布于下腹部。白紋為腹壁真皮裂開呈銀白色條紋，見于大量腹水，過度肥胖和妊娠婦女(又稱妊娠紋)。紫紋是皮質醇增多癥的常見征象，出現(xiàn)部位除下腹部和臀部外，還可見于股外側和肩背部。由于皮質激素引起蛋白分解增強和被迅速沉積的皮下脂肪膨脹，以至此處的真皮萎縮變薄，上面僅覆蓋一層薄薄的表皮，加之此處皮下毛細血管網豐富，紅細胞偏多，故條紋呈紫色。 3臍的狀態(tài) 正常時臍與腹壁相平或稍凹陷。臍深陷見于腹壁肥胖者；臍稍凸出見于少年或腹壁菲薄者；大量腹水時臍明顯突出，當劇咳或腹內壓顯著增加并伴有臍部組織薄弱時，臍可膨出而發(fā)生臍疝，當有粘連性結核腹膜炎時臍內陷。臍的皮膚變藍色，見于腹壁或腹腔內出血。臍凹陷分泌物呈漿液或膿性，有嗅味，多為炎癥所致。分泌物呈水樣，有尿臊味，為臍尿管未閉征象。臍潰爛，可能為化膿性或結核性感染所致；臍部潰瘍如果堅硬、固定而凸出，多為癌性。 4疝 任何臟器或組織離開了原來的部位，通過人體正?；虿徽５谋∪觞c或缺損、孔隙進人另一部位即為疝。腹部疝分為腹內疝和腹外疝兩大類，以腹外疝多見。腹外疝是腹內臟器或組織經腹壁或盆壁的薄弱點或缺損向體表突出而成。臍疝多見于大量腹水患者、嬰幼兒或經產婦；先天性兩側腹直肌閉合不良可有白線疝；手術瘢痕愈合不良者可有切口疝；股疝位于腹股溝韌帶中部，多見于女性；腹股溝斜疝則偏于內側，男性斜疝可下降至陰囊。因疝在咳嗽或直立時明顯，平臥位時可縮小或消失，所以必要時可變換體位或囑病人咳嗽時進行檢查。疝嵌頓可引起急性腹痛。 5蠕動波 正常人腹部一般看不到胃和腸的輪廓及蠕動波。當胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。如果胃腸蠕動呈現(xiàn)出波浪式運動稱為蠕動波。幽門梗阻時，由于胃的蠕動增強，可以看到自左肋下向右緩慢推進的蠕動波，有時還可見到自右向左的逆蠕動波。隨蠕動波進行觀察，可以大致看到胃的輪廓，稱為胃型。小腸梗阻所致的蠕動波見于臍部；結腸遠端梗阻，其寬大的腸型出現(xiàn)于腹壁周邊，同時盲腸多脹大成球型。 6上腹部搏動 上腹部搏動大多由腹主動脈搏動傳導而來，可見于正常較瘦者。腹主動脈瘤和肝血管瘤時，上腹部搏動明顯。右心室增大時上腹部也可見明顯搏動。鑒別方法可用示指及中指指腹貼于劍突下部，于吸氣時指尖部感到搏動為右心室增大，如于呼氣時指腹感到搏動明顯，則為腹主動脈搏動。 三、觸診腹部檢查以觸診最重要，它不僅可以進一步確定視診所見，還可為叩診、聽診提示重點。 (一)觸診方法及注意事項 檢查時病人須仰臥位，頭墊低枕，兩手自然平放于軀干兩側，兩腿屈起并稍分開，以便腹肌松弛，張口緩慢作腹式呼吸。醫(yī)師位于被檢查者右側，面對病人，前臂應與其腹部表面在同一水平。檢查時手要溫暖，動作應輕柔，由淺人深，從健康部位開始，逐漸移向病變區(qū)；對腹部各區(qū)仔細進行觸診，邊檢查邊觀察病人的反映與表情，以進行比較。對神情緊張者，可邊觸診邊與患者交談，轉移其注意力而減少腹肌緊張。 (二)觸診內容 1腹肌緊張度 正常人腹壁有一定張力但觸之柔軟，較易壓陷，稱腹壁柔軟。某些病理情況可使全腹或局部緊張度增加或減弱。 (1)腹壁緊張度增加：全腹壁緊張度增加可分為幾種情況：由于腹內容物增加如腸脹氣，腹腔內大量腹水者，觸診腹部張力較大，但無肌痙攣，亦不具有壓痛；急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因腹膜刺激引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板，稱為板狀強直；結核性腹膜炎時，炎癥發(fā)展緩慢，對腹膜的刺激不強，且伴有腹膜增厚，腸管和腸系膜粘連，故全腹緊張，觸之猶如揉面團一樣，稱為面團感，此征也可見于癌性腹膜炎。局限性腹壁緊張見于該處臟器的炎癥侵及腹膜所致，如急性闌尾炎出現(xiàn)右下腹緊張，但還可見于胃腸穿孔，穿孔時胃腸內容物順腸系膜右側流至右下腹引起該部的肌緊張和壓痛；急性膽囊炎可發(fā)生右上腹緊張；急性胰腺炎可有上腹或左上腹肌緊張。 (2)腹肌緊張度降低：由腹肌張力減低或消失所致，觸之松軟無力，失去彈性，腹壁緊張度降低。全腹緊張度減低見于慢性消耗性疾病、體弱的老年人、經產婦及放出大量腹水后的病人。脊髓損傷所致腹肌癱瘓和重癥肌無力可使腹壁緊張度消失。局部緊張度減低較少見，可見于局部的腹肌癱瘓或缺陷。 2壓痛與反跳痛 正常腹部無壓痛和反跳痛。觸診時，由淺人深進行按壓，而發(fā)生疼痛者，稱為壓痛。在檢查到壓痛后，手指在原處稍停片刻，使壓痛感稍趨于穩(wěn)定，然后突然移去手指如病人腹痛驟然加劇，稱為反跳痛。反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已波及到腹膜壁層，當突然松手時腹膜被牽拉而引起疼痛。腹壁緊張，同時伴有壓痛和反跳痛，是急性腹膜炎的重要體征，稱為腹膜刺激征。壓痛多來自腹壁或腹腔內的病變，如果抓捏腹壁或仰臥曲頸抬肩時腹痛明顯，可視為腹壁病變，否則多為腹腔內病變。腹部壓痛常因炎癥、結核、結石、腫瘤等病變所引起。其壓痛部位及其臨床意義應結合局部組織及疼痛性質來考慮。臨床常見的壓痛點有：闌尾點又稱麥氏(McBuney)點，位于右髂前上棘與臍連線的外13與中13交界處，闌尾炎時此處有壓痛；膽囊點，位于右側腹直肌外緣與肋弓交界處。膽囊有病變時，此處有明顯的壓痛(圖8-7)。3腹部腫塊 多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結等所形成，應予鑒別，故須注意以下幾點。 (1)部位：一般情況下，腹部某區(qū)的包塊多來源于該區(qū)臟器的病變。 (2)大?。簯獪蚀_量其縱徑、橫徑及粗略估計前后徑以厘米表示，以便進行動態(tài)觀察。如腫塊大小變異不定，甚至消失，可能是痙攣充氣的腸曲引起。 (3)形態(tài)：應注意腫塊的形態(tài)、輪廓是否清楚，表面是否光滑，邊緣是否規(guī)則，有無切跡。腫大的脾臟有明顯的切跡。右上腹捫及一個邊緣光滑的卵圓形腫塊，應考慮腫大的膽囊。 尾炎 (6)小腸疾病 (7)膀胱及子宮見于囊腫、膿腫等。病變 (8)回盲部炎癥、結核 (9)乙 (5)壓痛：炎性腫塊壓痛明顯。腫瘤反而壓痛輕微狀結腸炎癥或腫瘤 (10)脾或結腸脾曲或不明顯。（11）肝或結腸肝曲病變 (12) (6)搏動：在腹部觸及搏動性腫塊，應考慮腹主動 脈或其支動脈瘤的可能。而腹主動脈附近的腫塊，可因傳導而觸及搏動感，應予鑒別。 (7)活動度：隨呼吸而上、下移動的腫塊，多系肝、脾、膽囊、胃、腎及其腫物。如果腫塊能用手推動者，可能為胃、腸或腸系膜。移動范圍大的腫塊，應考慮帶蒂的腫塊、游走腎、游走脾。腹腔后的腫瘤及局部炎癥性腫塊，一般移動性不大。 (8)與鄰近器官的關系：腹壁腫塊在病人從仰臥位起坐時，觸診仍清楚，反之為腹腔內腫塊。腹膜上腫塊一般較易觸及，并可推動。腹膜內腫塊，一般不易觸及，也不易推動。若明顯腫大者可觸及。如能將腫塊與皮膚一起單獨捏起來，則表示該腫塊與腹內臟器組織無關。如該處皮膚不能捏起或反而出現(xiàn)牽縮性的凹陷，表示該腫塊與腹壁之間有粘連。如果腫塊與鄰近組織粘連、壓痛明顯、不易推動，以炎癥性最為可能。如果腫塊邊界清楚、表面光滑、質地不堅、壓痛不明顯、活動度較大，可能是良性腫塊；如果腫塊邊界模糊、表面不平、質地堅硬、移動度差，則惡性腫瘤的可能性大。 4液波震顫 又稱波動感。病人乎臥，醫(yī)師用一手的掌面輕貼于腹壁一側，以另一手的手指迅速扣擊腹壁另一側，如腹腔內有大量游離腹水存在時，貼于腹壁的手掌就有波動沖擊的感覺，稱為液波震顫(圖8-8)。為防止腹壁震動造成的錯覺，可讓另一人將手掌尺側輕壓于被檢查者之腹部正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導。 5，肝臟觸診 病人取仰臥位，兩腿稍屈曲，使腹壁松弛，常用雙手觸診法進行。醫(yī)生位于病人右側，用左手托住病人右后腰，左大拇指固定于右肋下緣；右手掌子放于病人右側腹壁上，腕關節(jié)自然伸直，手指并攏，以示指與中指指端或示指橈側對著肋緣，自髂前上棘連線水平，右側腹直肌外側開始，自上而下，逐漸向右季肋緣移動，讓病人作慢而深的腹式呼吸運動。觸診的手應與呼吸運動密切配合；吸氣時，右手在繼續(xù)施壓中隨腹壁抬高，但上抬速度落后于腹壁的抬起，并向季肋緣方向觸探；同時左手一面向前推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，一面抵住右下胸圖8-8 液波震顫檢查法限制其擴張，以增加膈肌下移的幅度。如此，隨吸氣下移的肝下緣就可碰到迎觸它的右手手指。呼氣時，腹壁松弛并下降，右手及時向深部加壓，如有肝臟腫大，則可觸到肝下緣白手下滑過(圖8-9)。腹壁軟、薄或肝緣較淺表時可用右手單手觸診。用同一方法還要由臍平面到劍突這一區(qū)域(肝左葉)進行觸診。于腹部某處觸到肝下緣后，還應向兩側延伸觸診，以了解全部肝下緣和整個肝臟情況。如遇腹水患者，深觸診法不能觸及肝時，還可應用浮沉觸 肝臟觸診主要了解肝下緣的位置、肝質地、表面、邊緣及搏動等。 健康人的肝臟一般觸不到，但腹壁松弛較瘦人可觸及，多在肋下lem，劍突下3em以內，質地柔軟，邊緣較薄，表面光滑，無壓痛和叩擊痛。兩歲以下的小兒肝臟相對較大，較易觸及。觸到肝臟后，應詳細描述下列內容。 (1)大?。河涗浉闻K大小，一般測量平靜呼吸時，右鎖骨中線上肋下緣至肝下緣垂直距離(以cm計)；并注明肝上界的位置(以叩診法叩出)。同時應測量前正中線上劍突下至肝下緣的距離。肺氣腫、右側胸腔積液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、內臟下垂時，可使肝臟下移而觸及肝下緣，但此時肝上界也應相應降低且肝上下徑正常。病理性肝腫大可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝腫大見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；局限性肝腫大常可看到或觸到局部膨隆，見于肝膿腫、囊腫(包括肝包囊蟲病)及腫瘤等。肝縮小見于急性和亞急性肝壞死、晚期肝硬化。 ! (2)質地 一般將肝質地分為三級：質軟、質韌(中等硬度)和質硬。正常肝臟質地柔軟如觸口唇；急性肝炎及脂肪肝時質地稍韌，慢性肝炎及肝淤血質韌如觸鼻尖；肝硬化質硬，肝癌質地最硬，如觸前額。肝膿腫或囊腫有液體時呈囊性感，大而淺表者可能觸到波動感。 (3)表面形態(tài)及邊緣：觸及肝臟時應注意肝臟表面是否光滑，有無結節(jié)，邊緣是否整齊。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表面有小結節(jié)，邊緣不整齊且較薄；肝癌、多囊肝表面呈粗大不均勻的結節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；肝表面呈大塊狀隆起者，見于巨大型肝癌、肝膿腫和肝包蟲病。 (4)壓痛：正常肝臟和肝硬化無壓痛。當肝包膜有炎性反應或被繃緊，則肝有壓痛。急性肝炎、肝淤血時，常有輕度彌漫性壓痛；較表淺的肝膿腫有劇烈而局限性壓痛。 (5)搏動：正常肝臟觸不到搏動，由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大本身并不伴有搏動。當肝臟腫大壓到腹主動脈或右心室增大到向下推壓肝臟時，可出現(xiàn)肝臟搏動。如果觸到肝搏動，應區(qū)別是肝臟本身的擴張性搏動或是傳導性搏動。擴張性搏動：見于三尖辦關閉不全，因收縮期右心室血液返流到右心房，右心室搏動通過右心房、下腔靜脈而傳導到肝臟，使其呈擴張性搏動。檢查時將右手放在肝前面、左手放在肝后面(或右外表面)，讓病人暫停呼吸，即可感覺到肝臟呈開合樣搏動。此外，三尖辦關閉不全的患者同時還伴有頸靜脈搏動。傳導性搏動：如右手被推向前，左手無感覺，則為傳導性搏動，見于腫大的肝臟壓在腹主動脈上(向前搏動)和右心室增大(向下搏動)。 當右心衰引起肝淤血腫大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。由于肝臟病變的性質不同，物理性狀也各異，故觸診時需逐項仔細檢查，綜合判斷其意義。如急性肝炎時，肝臟可輕度腫大，質稍韌，表面光滑，邊緣鈍，有壓痛；慢性肝炎時肝腫大較明顯，質韌或稍硬，壓痛較輕；肝淤血時肝可明顯腫大，表面光滑，質韌，邊緣圓鈍，有壓痛，肝頸回流征陽性為其特征；脂肪肝所致肝腫大，質軟或稍韌，表面光滑，但無壓痛；肝硬化早期肝常腫大，晚期則縮小，質較硬，表面可觸及小結節(jié)，邊緣銳利，無壓痛；肝癌病人肝逐漸腫大，質地堅硬如石，表面高低不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。 6膽囊觸診 其觸診方法與肝臟觸診相同。正常膽囊不能觸及。膽囊腫大時，在右肋下腹直肌外緣可觸及一卵圓形或梨形、張力較高的腫塊，隨呼吸而上下移動，其質地和壓痛視病變性質而定。引起膽囊腫大的原因有：膽總管阻塞，膽汁大量淤積在膽囊內，見于膽總管癌、膽總管結石及胰頭癌等；急性膽囊炎時膽囊滲出物潴留；膽囊內有大量結石或癌腫。如急性膽囊炎所致的膽囊腫大，呈囊性感，有明顯壓痛；壺腹周圍癌所致膽囊腫大，呈囊性感而無壓痛；膽囊結石或膽囊癌其腫大的膽囊有實體感。 墨菲(Murphy)征：醫(yī)生將左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按壓在右腹直肌外緣與右肋交界處(膽囊點)，讓病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止(即屏氣)，為墨菲征陽性，又稱膽囊觸痛征，見于急性膽囊炎。為發(fā)炎的膽囊隨吸氣下移時，碰到正在加壓的拇指引起疼痛所致。此檢查法適用于膽囊尚未明顯突出于季肋緣下的膽囊炎(圖8-10) 庫瓦西耶(Courvoisier)征：在胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞時，發(fā)生明顯黃疽且逐漸加深，膽囊顯著腫大但無壓痛，稱為Courvoisier征陽性。在膽總管結石梗阻所致的黃疽病人中，由于膽囊也常有慢性炎癥，囊壁因纖維化而萎縮，且與周圍組織粘連而失去移動性，因而有黃疽但膽囊不腫大。圖8-11 脾臟觸診法 ，右緣到前正中線的距離，如脾向右腫大，超 過正中線，測量脾右緣到正中線間的最大距 7脾臟觸診 脾明顯腫大而位置又較表淺時，用淺部觸診法就可以查到。如果脾臟腫大而位置較深應用雙手觸診法進行檢查。患者仰臥，兩腿稍屈曲，醫(yī)生左手繞過患者腹前方，手掌置于病人左腰部第7-10肋處，將脾從后向前托起。右手掌平放于上腹部，與肋弓成垂直方向，以稍微彎曲的手指末端輕壓向腹部深處，待患者吸氣時向肋弓方向迎觸脾，直至觸到脾緣或左肋緣(圖8-11)。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸到時，可囑病人改用右側臥位檢查，病人右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進行檢查，則較易觸及。至脾臟下緣間的距離為甲乙線(又名“1”線)。當脾臟輕度腫大時可僅用此線，但如腫大明顯，則應加測甲丙線(“2”線)和丁戊線(“3”線)。甲丙線為左鎖骨中線與左肋弓交點到最遠脾尖之間的距離。丁戊線表示脾離，以“+”表示；未達正中線則測量脾右緣至中線間最短距離，以“”表示。臨床上，常將腫大的脾臟分為三度：深吸氣時脾在肋下不超過3em者為輕度腫大；自3em至臍水平線，稱為中度腫大；超過臍水平線則為高度腫大，又稱巨脾。中度、高度脾腫大時其右緣?？捎|到切跡。 正常脾臟不能觸及。內臟下垂、左側胸腔積液、積氣時，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能觸到脾臟則提示脾臟腫大。觸到脾臟后應注意大小、形態(tài)、質地、表面光滑、有無壓痛及摩擦感等。 脾輕度腫大見于慢性肝炎、傷寒、粟粒性結核、急性瘧疾、感染性心內膜炎、敗血癥和系統(tǒng)圖8-12 脾腫大的測量法性紅斑狼瘡等，一般質地柔軟。中度脾腫大常見于肝硬化、瘧疾后遺癥、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，質地一般較硬。高度脾腫大，脾表面光滑者見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等。表面不平而有結節(jié)者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。脾表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾周圍炎和脾梗塞。脾周圍炎或脾梗塞時，由于脾包膜有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故脾觸診時可有摩擦感。 8腎臟觸診 觸診腎臟常采用雙手觸診法。病人平臥，兩腿屈曲，醫(yī)師站在病人右側，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(觸左腎時，左手自病人前方繞過)，右手平放于被檢側季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，當病人呼氣時，右手逐漸壓向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸到腎臟則讓病人深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有可能滑人兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當，可采用反擊觸診法，即當病人吸氣時，左手向前沖擊后腰部，這時如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。若平臥位未觸到腎臟，可讓病人取坐位或立位，腹肌放松，然后進行檢查，但檢查左腎時，醫(yī)生可位于病人左側進行，此時左右手的位置正好和檢查右腎時相反(圖8-13)。腎下垂或游走腎，采用立位較易觸到。 觸及腎臟時應注意大小、形態(tài)、質地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。正常人的腎臟一般觸不到，身材瘦長的人有時可觸到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下垂及游走腎常可被觸及。正常腎臟呈蠶豆形，內側緣中部有凹陷，表面光滑而鈍圓，質地結實而有彈性，有浮沉感，觸及時病人有一種類似惡心的不適感。如在深吸氣時能觸到12以上的腎臟即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔內向各個方向移 動時稱為游走腎。有時右腎下垂易誤認為 圖8-13 腎臟)oI手觸診；意圖 肝腫大，左腎下垂易誤認為脾腫大，應仔細鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時，腎的質地柔軟而富有彈性，有時有波動感。腎腫瘤則表面不平，質地堅硬。當腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(圖8-14)：季肋點：在第10肋骨前端；上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管進入骨盆腔之處(第二狹窄處)；肋脊點：在脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；肋腰點：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。 肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎結核或腎囊腫等常出現(xiàn)壓痛的部位。如炎癥深隱于腎實質內，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(觸左腎時，左手自病人前方繞過)，右手乎放于被檢側季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，當病人呼氣時，右手逐漸壓向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。如未觸到腎臟則讓病人深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有可能滑人兩手之間而被觸知。若病人腹壁較厚或配合不當，可采用反擊觸診法，即當病人吸氣時，左手向前沖擊后腰部，這時如腎下移至兩手之間，則右手有被頂舉之感覺。若平臥位未觸到腎臟，可讓病人取坐位或立位，腹肌放松，然后進行檢查，但檢查左腎時，醫(yī)生可位于病人左側進行，此時左右手的位置正好和檢查右腎時相反(圖8-13)。腎下垂或游走腎，采用立位較易觸到。 觸及腎臟時應注意大小、形態(tài)、質地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度等。正常人的腎臟一般觸不到，身材瘦長的人有時可觸到右腎下極。腎臟代償性增大、腎下垂及游走腎常可被觸及。正常腎臟呈蠶豆形，內側緣中部有凹陷，表面光滑而鈍圓，質地結實而有彈性，有浮沉感，觸及時病人有一種類似惡心的不適感。如在深吸氣時能觸到12以上的腎臟即為腎下垂。如腎下垂明顯并能在腹腔內向各個方向移 圖8-13腎臟雙手觸診示意圖 細鑒別。腎腫大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。腎盂積水或積膿時，腎的質地柔軟而富有彈性，有時有波動感。腎腫瘤則表面不平，質地堅硬。當腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(圖8-14)：季肋點：在第10肋骨前端；上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當于輸尿管進人骨盆腔之處(第二狹窄處)；肋脊點：在脊柱與第12肋所成的夾角頂點，又稱肋脊角；肋腰點：在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點，又稱肋腰角。 肋脊點和肋腰點是腎臟炎癥性疾病如腎盂腎炎、腎結核或腎囊腫等常出現(xiàn)壓痛的部位。如炎癥深隱于腎實質內，可無壓痛而僅有叩擊痛。季肋點壓痛亦提示腎病變。輸尿管有結石、結核或化膿性炎癥時，可于上或中輸尿管點出現(xiàn)壓痛。 9膀胱觸診 正常膀胱空虛時隱于盆腔內不易觸到。只有到膀胱充盈脹大時，才能在恥骨聯(lián)合上區(qū)可觸到一圓形具有壓痛的彈性腫物。一般采用單手滑行觸診法檢查。在仰臥屆膝情況下醫(yī)師位于病人左側以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應詳察其性質，以便鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。脹大的膀胱多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或導尿后縮小或消失，藉此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。 膀胱脹大最多見于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也見于昏迷病人、腰椎或骶椎麻痹、手術后局部疼痛病人。 10胰腺觸診 胰腺位于上腹部的腹膜后，橫跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、質地軟故不能觸及。胰頭及胰頸約于中線偏右，胰體尾在中線左側。當胰腺有病變時，則可在上腹中部或左上腹有橫行帶狀壓痛及肌緊張，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎；如同時有左腰部皮下淤血而發(fā)藍，則提示出血性胰腺炎；如觸到質硬而無移動性腫物時，又為橫行索條狀，應考慮慢性胰腺炎；如有堅硬塊狀、表面不光滑似有結節(jié)，則可能為胰腺癌。胰頭癌時，可出現(xiàn)C0urvoisier征。在上腹部肝緣下或左季肋部觸到囊性腫物，如果位置固定、表面光滑，無壓痛，應考慮假性囊腫。 11正常腹部可觸到的臟器 正常時除可觸及瘦弱者和經產婦的右腎下緣及兒童的肝下緣外，尚可觸及以下臟器。 (1)腹主動脈：腹壁薄、。緊張度低者，在臍或偏左的深處，可觸及搏動的腹主動脈，按壓時可有微痛。 (2)腰椎椎體：腹壁薄軟者，在臍附近中線位?？捎|到第3-5腰椎椎體，輪廓清楚，呈骨質硬度，自腹后壁向前突出，有時可觸到其上有搏動。初學者易將其誤為后腹壁腫瘤。 (3)乙狀結腸：除腹壁過厚者外，正常人的乙狀結腸用滑行觸診法常可觸到，位置在左下腹近腹股溝韌帶處，呈平滑、稍硬的圓筒狀，粗細如臘腸，無壓痛，可向左、右兩側移動35cm，很少有蠕動感。當有干結糞塊貯留于內時，可觸到類圓形包塊或較粗索條，可有輕壓痛，易誤為腫瘤。為鑒別可于腫塊部位皮膚上做標志，隔日復查，如排便或洗腸后包塊移位或消失，即可明確。 (4)盲腸；除腹壁過厚者外，大多數人在右下腹肌McBunleY點稍上內部位可觸到盲腸。正常時觸之如圓柱狀，其下部為梨狀擴大的盲端，稍能移動。表面光滑，無壓痛。 (5)橫結腸：正常時在上腹部可以觸及，為一個活動的稍向下彎曲的橫條狀物，如臘腸樣粗細。觸診時應注意其硬度、體積、移動性和壓痛。有顯著內臟下垂時，橫結腸呈“U”字形明顯向下彎曲。四、叩診 腹部叩診可采用直接和間接叩診法，但一般采用較為可靠的間接叩診法。其作用在于借以了解某些臟器的大小、部位和叩痛，胃與膀胱的擴大程度，胃腸道充氣情況，腹腔內有無積氣、積液和包塊等。 (一)腹部叩診音 正常腹部除肝、脾所在部位叩診呈濁音或實音外，其余部位叩診均為鼓音。明顯的鼓音可見于胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔等。肝脾或其他實質性臟器極度腫大、腹腔內腫瘤和大量腹水時，鼓音范圍縮小，病變部位可出現(xiàn)濁音或實音。 (二)肝及膽囊叩診 叩診肝臟上、下界一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線由肺區(qū)往下叩向腹部，當由清音轉為濁音時即為肝上界，此處相當于肝頂部，由于被肺遮蓋稱肝相對濁音界；再往下輕叩，由濁音轉為實音時，此處不被肺遮蓋而直接貼近胸壁，稱肝絕對濁音界；繼續(xù)往下叩，由實音轉為鼓音處即為肝下界。因肝下界與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診或叩聽診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2-3cm。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之距離約為9-1lcm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當于第10肋骨水平；在右肩胛線上，上界為第10肋間，下界不易叩出。體型對肝臟位置有一定影響，矮胖型肝上、下界均可高一個肋間，瘦長型則可低于一個肋間。 病理情況下，肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于肺氣腫、右側張力性氣胸、內臟下垂等。肝濁音界擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血、多囊肝等；膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈肌升高，肝濁音區(qū)也擴大，但肝臟本身并未增大；肝濁音界縮小見于急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等。肝濁音界消失代之以鼓音者，多因肝表面覆蓋有氣體所致，是急性胃腸穿孔的一個重要征象，亦可見于腹部大手術后數日內、人工氣腹后、間位結腸(結腸位于肝與膈之間)、全內臟轉位等。 肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。 膽囊位于深處，且被肝遮蓋，叩診不能檢查膽囊的大小，膽囊區(qū)扣擊痛是膽囊炎的重要體征。 (三)胃泡鼓音區(qū)(Trouble) 位于左前胸下部肋緣以上，呈半圓形，為胃底含氣而形成。其上界為膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣。正常時此區(qū)大小與胃內含氣量的多少有關，也受鄰近器官和組織的影響。胃擴張、幽門梗阻等時可見明顯擴大；心包積液、左側胸腔積液、肝左葉腫大、脾腫大等可見明顯縮??；當胃內充滿液體或食物的鼓音區(qū)消失而轉為濁音，見于進食過多所致急性胃擴張或溺水病人。 (四)脾臟叩診 脾濁音區(qū)的叩診宜采用輕叩法，在左腋中線上進行。正常時在該線上第911肋間，寬約4-7cm，前方不超過腋前線。脾腫大時，脾濁音區(qū)擴大；左側氣胸、胃擴張、鼓腸等脾濁音區(qū)縮小或消失。 (五)腎臟叩診 主要檢查腎臟有無叩擊痛。病人取坐位或仰臥位，醫(yī)師用左手掌平放在病人的腎區(qū)(肋脊角處