重癥醫(yī)學醫(yī)療質量檢查表.doc

重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量檢查表檢查部門： 時間： 質量標準評估方法問題反饋成立醫(yī)療質量及管理小組，有工作制度、計劃、總結，每月活動一次，有明確的質量與安全指標，定期進行統(tǒng)計與分析（每月有完整的記錄，每季度有分析），有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。查看質量與管理小組材料。各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程齊全，并執(zhí)行。查看相關文件。有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程，轉入轉出患者與標準的符合率90%。查看標準及流程，隨機抽查病人。患者診療活動由重癥醫(yī)學科主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。檢查病歷，患者診療活動未由重癥醫(yī)學科主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。對入住重癥醫(yī)學科的患者應進行疾病嚴重度評估，評估率100%并有記錄。檢查病歷有無危重評分。有各崗位“三基”培訓及考核制度，每月進行一次三基培訓與考核，有完整的培訓與考核記錄，在崗人員參加“三基”考核合格率100%。查看制度、記錄。掌握重癥醫(yī)學檢測和支持理論及相關技能：心肺復蘇術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、靜脈及動脈置管技術、血流動力學檢測技術持續(xù)血液凈化技術。隨機抽考一名有資質醫(yī)師。危重病人搶救制度。查看制度，抽查搶救病歷，有無搶救不及時、主治醫(yī)師以上人員參與搶救及搶救措施不當。三級查房制度規(guī)范、查房人員資質合格。抽查病歷三級醫(yī)師查房記錄。值班與交接班制度。抽查值班醫(yī)師對病人病情熟知情況。死亡、危重、疑難病歷討論制度。無討論本或通過討論本調(diào)不出討論的病歷，漏討論，記錄內(nèi)容不規(guī)范。住院病歷質量（按時完成住院病歷和各項記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成；入院24小時內(nèi)完成患者的入院記錄；手術記錄、病例討論記錄、交接班記錄、各項檢查和檢驗結果分析記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄在規(guī)定時限內(nèi)完成；12小時內(nèi)完成查房記錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄；8小時內(nèi)完成首次病程記錄；有創(chuàng)操作記錄應當在操作完成后即可書寫，即使完成術后首次病記錄、危急重病例的各項醫(yī)療活動記錄；病?；颊卟∏樽兓S時記錄，記錄時間應具體到分鐘）。參照病歷書寫規(guī)范要求。有專人負責設備、維護設備，設施處于備用完好狀態(tài)。現(xiàn)場查看。保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用?，F(xiàn)場查看。有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定，抗菌藥物合理使用率90%。查看有無規(guī)定，隨機查看病歷。對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗，有記錄。有無培訓記錄。護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗，有記錄。有無培訓記錄。對高風險技術操作實行授權，定期評估和再授權管理。有無記錄。手衛(wèi)生的依從性及正確率100%。抽查醫(yī)務人員洗手。有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。有無措施、預案。有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。查看有無制度及措施。有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。查看有無制度。有醫(yī)療廢物相關規(guī)定及措施。查看有無制度。輸血制度執(zhí)行情況符合要求，輸血安全事故為0，處置需記錄。查看歸檔輸血病歷，檢查輸血指證掌握程度和輸血控制情況。急危重癥搶救成功率80%。查看資料。急救藥品物品設施管理符合要求。查看有無制度。病情告知制度執(zhí)行率100%。查看有無制度。隨機詢問住院病人，查看病歷。醫(yī)療差錯發(fā)生數(shù)。醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)。有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程，醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%，不良事件上報率100%。查看有無制度。有轉診或轉科管理制度及流程，轉診或轉科前病人評估記錄和知情同意書。查看有無制度。有出院患者健康教育相關制度并落實。查看有無制度。有保護患者隱私權的相關制度和具體措施，有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。查看有無制度。有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率100%。查看有無制度。落實患者安全目標，組織員工培訓與考核“患者安全目標”相關制度，預案對患者安全目標的知曉率90%,主動邀請患者參加醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。查看有無制度。臨床用藥規(guī)范合理。查看病歷?？咕幬锸褂?。查看病歷。處方書寫合格率95%。抽查處方。處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽字確認。正確執(zhí)行核對程序100%。查看核對記錄。對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥做到全院統(tǒng)一掌握“警示標識”，符合率100%查看有無“警示標識”。執(zhí)行