壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程

壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及流程 神經(jīng)內(nèi)科 一 壓瘡的定義 二 壓瘡的分期 三 壓瘡的風(fēng)險評估與報告制度 四 壓瘡管理要求 五 發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程 一 壓瘡的定義 壓瘡是指局部組織長時間受壓 血液循環(huán)障礙 局部持續(xù)缺血 缺氧 營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死 壓瘡也叫褥瘡 易發(fā)生在骨質(zhì)凸出的部位 如骶尾部 坐骨結(jié)節(jié) 股骨大轉(zhuǎn)子 足跟部等 常見于癱瘓和長期臥床患者 二 壓瘡的分期 1 淤血紅潤期為壓瘡初期 局部皮膚受壓 出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙 表現(xiàn)為紅腫 熱 麻木或觸痛 此期皮膚表面無破損情況 為可逆性改變 2 炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓 血液循環(huán)得不到改善 靜脈回流受阻 受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色 有皮下硬節(jié)和 或 有水皰形成 水皰破潰后 可見潮濕紅潤的創(chuàng)面 病人有疼痛感 3 潰瘍期靜脈血回流嚴重受阻 局部淤血導(dǎo)致血栓形成 組織缺血 缺氧 輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染 淺層組織壞死 潰瘍形成 重者壞死組織發(fā)黑 膿性分泌物增多 有臭味 可向深部擴散 甚至到達骨骼 更嚴重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥 4 可疑深部組織損傷期 深度未知 局部皮膚完整 呈紫色或黑紫色 或有血皰 伴有疼痛 局部硬結(jié) 熱或涼等表現(xiàn) 可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋 即便接受最好的治療 也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰 5 不可分期 全皮層缺損或組織全層缺損 深度未知 全皮層缺損 傷口被腐肉 黃色 棕褐色 灰色或褐色 和 或焦痂 棕褐色 褐色或黑色 覆蓋 只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度 否則無法分期 三 壓瘡的風(fēng)險評估與報告制度 1 凡有壓瘡發(fā)生或帶入 科室須及時登記 已患壓瘡評估與護理措施表 并報告 及時查找原因 制定護理措施 2 院外帶入壓瘡患者須立即報告護士長 與家屬溝通簽字 記錄在護理記錄中 并在24小時內(nèi)上報科護士長 科護士長及時安排會診 核查后在 已患壓瘡評估與護理措施表 上簽字確認 如有爭議 疑難以及特殊病例 科護士長會診后根據(jù)需要確定是否提請護理部會診 3 對于他科轉(zhuǎn)入的壓瘡患者 科室之間應(yīng)做好交接 記錄并雙方簽字確認 詳細記錄壓瘡的發(fā)生部位 面積 分級等 4 新入院患者壓瘡評估要求 對于以下新入院患者 護士需及時使用 壓瘡危險因素評估表 進行首次評估 以篩查高危人群進行重點預(yù)防 1 年齡 60歲 連續(xù)臥床時間 3d 且需要他人協(xié)助翻身的患者 2 營養(yǎng)不良的患者 血清蛋白 30g L 3 意識障礙的患者 4 大便或小便失禁的患者 5 偏癱 截癱 四肢癱瘓等軀體移動障礙者 6 有發(fā)生壓瘡危險的其他特殊患者 5 住院患者壓瘡易患及壓瘡加重 院內(nèi) 院外 評估要求 根據(jù)患者病情 護士用 壓瘡危險因素評估表 進行動態(tài)評分 并做好相關(guān)記錄 1 評分15 18分 提示輕度危險 與家屬溝通 并記錄在護理記錄中 及時上報病房護士長 2 評分13 14分 提示中度危險 與家屬溝通簽字 做好相關(guān)記錄 及時上報病房護士長 3 評分10 12分 提示高度危險 與家屬溝通簽字并做好記錄 24小時內(nèi)上報科護士長 科護士長及時安排會診 對有爭議 疑難以及特殊病例 科護士長會診后根據(jù)需要確定是否提請醫(yī)院護理部會診 符合 難免壓瘡 申報的基本條件 科室可根據(jù)患者病情申報 難免壓瘡 4 評分 9分 提示極度危險 與家屬溝通簽字 及時通知科護士長 護理部質(zhì)控員 5 凡壓瘡危險因素評估得分 12分 護士應(yīng)每周進行壓瘡危險因素的動態(tài)評估 患者病情變化隨時再評估并作好記錄及交接 對于 四 壓瘡管理要求 1 壓瘡評估總分 18分 提示患者有壓瘡的高度危險 及時與患者及家屬溝通并在評估單上簽字 同時做好護理記錄 患者床旁標識 防壓瘡 警示患者有發(fā)生壓瘡的高度危險 2 住院期間發(fā)生的壓瘡 科室應(yīng)立即電話報告分管護理質(zhì)量的護理部老師和科護士長并在當(dāng)班內(nèi)填寫 已患壓瘡評估與護理措施表 同時科室應(yīng)立即采取積極有效措施 防范壓瘡加重 在患者出院 轉(zhuǎn)科 死亡時 凡有患者 家屬簽字的評估表 附在護理記錄單之后 歸入病例保存 3 住院期間未申報難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫 護理不良事件記錄 其定性由護理部討論決定 4 隱瞞不報者的管理 對于發(fā)生院內(nèi)壓瘡故意隱瞞不報者 按 三六三醫(yī)院護士量化考核規(guī)定 管理 5 對于院外帶入的壓瘡患者 科室應(yīng)及時填寫 已患壓瘡評估與護理措施表 制定科學(xué)合理的治療護理措施 對壓瘡進行積極治療 并動態(tài)評估壓瘡評估 及時調(diào)整治療護理方案 五 發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與流程 1 對住院患者需定期檢查皮膚 做好皮膚護理 2 住院患者需用 壓瘡危險因素評估表 進行首次評估以篩查高危人群進行重點預(yù)防 3 住院期間申請了難免壓瘡后發(fā)生壓瘡 科室應(yīng)立即電話報告護理部和科護士長 并在當(dāng)班內(nèi)填寫 已患壓瘡評估與護理措施表 同時科室應(yīng)立即采取積極有效的措施 防范壓瘡的加重 4 住院期間未申請難免壓瘡但又發(fā)生了院內(nèi)壓瘡的科室應(yīng)填寫 護理不良事件記錄 其定性由醫(yī)院護理部組織相關(guān)人員討論決定 流程 皮膚護理