進展性卒中內(nèi)科治療

進展性缺血性卒中 SIP 主要內(nèi)容 卒中進展的相關(guān)因素 SIP概念 病理生理學機制 卒中進展的處理原則 SIP名稱 中文 進展性缺血性卒中惡化性卒中進展性腦梗死 英文 strokeinprogression advancingstroke progressivestroke progressivecerebralstroke 定義 廣義 腦卒中患者神經(jīng)功能缺失癥狀在一定時間段逐漸進展或階梯式加重 包括缺血性卒中和出血性卒中strokeinprogression SIP 狹義 缺血性進展性腦卒中 PIS Progressiveischemicstroke排除出血轉(zhuǎn)化及新發(fā)卒中爭議1 進展時限 2 進展程度 定義 MERRITT S 2000 神經(jīng)功能缺失在數(shù)小時內(nèi)逐漸和階梯進展時限程度不明確 8年制第二版 2011 發(fā)病后6小時至數(shù)天內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸進展時限程度不明確 神經(jīng)病學教科書 國際研究組織 定義 歐洲卒中研究組 1天內(nèi) 早發(fā)性 1 7天內(nèi) 晚發(fā)性 SSS評分評分下降2分及以上牛津卒中研究組 24小時 7天CNS下降1分以上德國卒中研究協(xié)會 48 72小時NIHSS評分下降4分及以上 Stroke1999 30 2631 Stroke2000 31 2049 ArchNeurol2005 62 393 SIP流行病學 百家爭鳴 國內(nèi)13 3 32 醫(yī)學與哲學2008 29 50國外7 54 IntJStroke2012 7 321發(fā)病率變異原因納入腦梗死患者類型不同采用時間 程度標準不同我們能做什么 缺乏SIP相對統(tǒng)一的診斷標準不利于交流與研究 定義 END earlyneurologicdeterioration 24小時內(nèi)NIHSS評分下降超過4分歐洲進展性卒中研究組 發(fā)病72小時與基線評分相比 SSS評分中的意識水平 上肢 眼球運動降低 2分 和或語言功能降低 3分 或死亡 定義 新世紀展望 參照TOAST病因分型進行分類研究多原因 多機制所產(chǎn)生的疾病狀態(tài)統(tǒng)一度量衡 時間與程度 國際卒中組織 Worldstrokeorgnisation 中華醫(yī)學會腦血管病學組 病理生理學機制 血栓延長擴大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高 原有缺血病灶擴大 卒中進展的相關(guān)因素 腦局部危險因素全身性危險因素醫(yī)源性危險因素現(xiàn)狀 初始研究階段 缺乏大樣本 前瞻性研究 IntJStroke2012 7 321 EurNeurol2008 59 229 ArchNeurol 2005 62 393 Stroke2002 33 1510 中國缺血性腦卒中指南 腦局部危險因素 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化低灌注 低清除 CT MRI顯示CBF MTT異常 腦損傷嚴重大面積梗死 1 3MCA NIHSS高分 7 腦水腫某些腦梗死類型非心源性 腔隙性 后循環(huán) 全身性危險因素 高齡高血壓及血壓波動糖尿病高血脂 LDL C 高HCY高h CRP高纖維蛋白原高D二聚體感染發(fā)熱電解質(zhì)紊亂 EuroNeuro2004 51 125 IntJStroke2012 7 321 醫(yī)源性危險因素 抗血栓治療不當血管擴張劑 降壓劑使用不當血糖監(jiān)控不當甘露醇使用不當營養(yǎng)支持不當并發(fā)癥控制不當 抗血栓治療不當 延遲使用抗血小板藥物不溶栓和抗凝患者盡早使用溶栓患者及時使用急性期藥物劑量不充分阿司匹林100mgVS300mg氯吡格雷75mgVS300mg 血管擴張劑 降壓劑使用不當 血管擴張劑使用不當急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過度灌流 血管擴張劑引起腦內(nèi)盜血 加重缺血及腦水腫 如鈣離子拮抗劑尼膜同降壓劑使用不當醫(yī)師選擇口服短效藥物而非靜脈短效藥物醫(yī)師對降壓指標認識落后200 110mmHg 180 100mmHg 血糖監(jiān)控不當 血糖監(jiān)測不足未認識糖尿病的危害 未及時診斷血糖控制不足未重視高血糖的危害 未嚴格控制首選口服降糖藥 延遲胰島素應用隨機血糖 11 1mmmol L使用胰島素 甘露醇使用不當 過早 過度使用腦水腫多始于缺血后6h 24h后比較明顯腔梗及無嚴重腦水腫梗死不需要使用用藥過多 過久可加重腦損害用量過多 引起血容量減少 致低灌注 且血黏度增加使用過久 引起腦水腫加重 營養(yǎng)支持不當 營養(yǎng)狀況監(jiān)測不足未認識營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)支持不足脫水 電解質(zhì)紊亂 加重低灌注 并發(fā)癥控制不當 感染消化道出血心肺腎功能不全電解質(zhì)紊亂 卒中進展的處理原則 低灌注血栓延長擴大側(cè)支循環(huán)阻塞腦水腫血壓過低血糖升高 腦局部危險因素全身性危險因素醫(yī)源性危險因素 缺血病灶擴大 卒中進展 對癥治療 控制血壓 血糖 感染 電解質(zhì)紊亂恢復腦血流 改善低灌注 溶栓 血管重建細胞保護 抗炎抗血小板 抗凝 減少進展 復發(fā)穩(wěn)定斑塊 他汀 改善缺血區(qū) 防治現(xiàn)狀 循證醫(yī)學時代的窘境目前尚無SIP防治的循證醫(yī)學指南和專家共識目前尚無針對SIP防治的RCT4篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP的預防SIP的預防防治危險因素據(jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療SIP的治療據(jù)現(xiàn)有證據(jù)和發(fā)病機制 CNKI610條文獻PUBMED105條文獻 SIP的預防 防治腦局部危險因素防治全身性危險因素防治醫(yī)源性危險因素據(jù)缺血性卒中防治指南規(guī)范治療 SIP的治療 抗血小板治療 1篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預防的RCT阿司匹林無獲益多個對照研究顯示抗血小板治療有效阿司匹林 抗血栓 抗炎 抗興奮性氨基酸糖蛋白IIb IIIa受體阻斷劑西洛他唑SIP治療的基石 尚需RCT研究證實 JInternMed2003 254 584 IntJStroke2012 7 321 雙聯(lián)抗血小板治療 阿司匹林 西洛他唑降低卒中進展發(fā)生率 TomomiN 2012 SIP的治療 抗凝治療 3篇有關(guān)急性缺血性卒中的SIP預防的RCT尚無針對SIP肝素治療的RCT有限的研究證據(jù) 不一致的結(jié)果普通肝素無獲益低分子肝素優(yōu)于普通肝素低分子肝素優(yōu)于阿司匹林血栓延伸性SIP可應用 尚需進一步研究 AnnInternMed1986 105 6 825 Stroke2009 40 3532 ArchNeurol Publishedonline 2012 SIP的治療 溶栓治療 理論上溶栓治療可使SIP獲益SIP多已錯過溶栓治療時間窗目前尚無針對SIP溶栓治療的RCT影像學指導下的SIP溶栓治療值得探索 IntJStroke2012 7 321 ArchNeurol2008 65 1041 小卒中與溶栓 磁共振指導下溶栓治療 JeanPD 2011 小卒中與溶栓 小卒中患者 非規(guī)范溶栓 有效 LBreuer 2011 溶栓后神經(jīng)功能惡化 9 9 的溶栓患者出現(xiàn)ENDEND合并遠期不良預后高血糖 低NIHSS評分 大腦中動脈閉塞均與END相關(guān) MayumiM 2012 SIP的治療 腦保護治療 自由基 興奮性氨基酸損傷存在于SIP自由基清除及興奮性氨基酸拮抗劑可能有效目前對照研究顯示自由基清除劑可預防SIP急需開展腦保護治療SIP的RCT IntJStroke2012 7 321 右江民族醫(yī)學院學報2012 34 58 SIP的治療 手術(shù)開放動脈 包括內(nèi)膜剝脫術(shù) 搭橋術(shù)和支架置入理論上開放動脈可以改善腦血流但多數(shù)閉塞腦動脈不能開通開通后可產(chǎn)生過度關(guān)注損傷2個前瞻性隊列研究顯示CEA安全有效目前尚無前瞻性對照研究證據(jù) JVascSurg2012 55 701 EurJVascEndovascSurg2009 37 279 JSurgEduc2010 67 196 IntJStroke2012 7 321 SIP的治療 提升血壓 提升血壓可以改善全腦灌注困惑 卒中入院時血壓較高和較低均預后差小樣本對照研究顯示苯腎上腺素可以改善進展性腔梗預后苯腎上腺素組未增加不良反應其它類型進展性卒中呢 尚需更多臨床研究證實 JNeurolSci2011 308 72 SIP的治療 其它治療 理論可行 尚無臨床研究證據(jù)可根據(jù)發(fā)病機制和經(jīng)驗選擇擴容治療抗炎治療亞低溫治療腦水腫治療中藥治療 銀欣可拮抗PAF 抑制血小板聚集 對照組 阿司匹林100mgqd治療組 阿司匹林100mgqd 銀杏酮酯分散片0 15gtid入組患者均予常規(guī)穩(wěn)定斑塊 脫水等對癥支持治療 銀杏酮酯分散片治療急性缺血性腦卒中有效性及安全性的臨床研究 疏血通注射液治療急性進展性腦卒中療效顯著 臨床療效比較 結(jié)論 2組總有效率采用卡方檢驗 2 4 57 P 0 05 治療前后神經(jīng)功能缺損評分 結(jié)論 與本組治療前比較 P 0 05 P 0 01 與對照組治療后比較 P 0 05 劉養(yǎng)鳳 中國人民解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)