透析患者殘余腎功能喪失原因與對策

透析患者殘余腎功能喪失原因及對策 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對策結(jié)語 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對策結(jié)語 定義 定義 殘余腎功能 residualrenalfunction RRF 是指腎臟組織受損后健存腎單位的殘留功能 包括清除毒素 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡以及多種內(nèi)分泌功能 意義 RRF的存在有利于機體排泄和降解某些中 小分子物質(zhì) 維持機體水鹽平衡 能產(chǎn)生一定量的促紅細胞生成素及活性維生素D 促進造血和維持鈣 磷平衡 改善患者貧血與營養(yǎng)狀態(tài) 預(yù)防和延緩血管鈣化 避免腎性骨病等并發(fā)癥的提早出現(xiàn) 現(xiàn)有研究資料顯示 RRF的存在與透析患者的存活率及生活質(zhì)量密切相關(guān) ADEMEX研究顯示增加腹膜小分子溶質(zhì)的清除對延長患者生存時間并無影響 而RRF可能更為重要 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對策結(jié)語 透析患者RRF喪失的原因 高蛋白飲食 透析模式 炎癥 基礎(chǔ)腎臟病進展 透析材料生物相容性 ACEI和ARB不恰當(dāng)應(yīng)用 高血壓 RRF喪失 脂質(zhì)代謝異常 腎毒性藥物及造影劑 心力衰竭 原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì)對RRF有很大影響 由腎小球疾病所致ESRD患者的RRF喪失速度快于腎小管 間質(zhì)疾病的患者 繼發(fā)性腎臟病 狼瘡性腎炎 糖尿病腎病等 所致ESRD 雖已接受腹透治療 仍需密切關(guān)注原發(fā)疾病的治療 否則RRF將很快丟失 1 基礎(chǔ)腎臟疾病 高血壓是RRF快速下降的重要因素 高血壓可加劇殘存腎單位的高灌注 高濾過狀態(tài) 引起腎臟小動脈結(jié)構(gòu)和功能的改變 管壁肥厚 管腔狹窄 引發(fā)殘存腎單位的缺血性病變 導(dǎo)致腎小球硬化的發(fā)生并進一步激活RAAS 透析患者平均動脈壓 MAP 升高和尿量的減少具有相關(guān)性 MAP 105mmHg患者殘余腎尿素清除率顯著低于MAP 105mmHg患者 2 高血壓 透析患者由于動脈粥樣硬化 糖尿病等合并疾病 可能存在比較嚴重的腎小動脈硬化 不恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI或ARB會加重腎臟缺血 導(dǎo)致RRF快速下降 3 ACEI和ARB的不恰當(dāng)應(yīng)用 充血性心力衰竭加速殘腎功能喪失的機制尚不明確 可能是充血性心力衰竭時腎臟血流量減少 導(dǎo)致RRF迅速下降 合并心衰的患者 其體內(nèi)血流動力學(xué)本身即存在嚴重異常 故RRF喪失速度明顯增加 4 心力衰竭 腹透超濾量過多 如不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B透析液 可導(dǎo)致機體血容量減少 加重腎臟缺血 使尿量迅速減少 肌酐清除量顯著降低 殘余腎KT V下降速率和殘余腎肌酐清除率下降速率與超濾量呈正相關(guān) 臨床也會發(fā)現(xiàn)超濾量過多的新PD患者 尿量較透析前明顯減少 HD時患者體內(nèi)有效血容量和滲透壓會發(fā)生急劇的變化 導(dǎo)致機體出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài) 影響腎臟的血液供應(yīng) 加重腎臟的損傷和RRF的丟失 5 透析模式 腹膜透析液中所含的葡萄糖降解產(chǎn)物 GDPs 是PD患者體內(nèi)晚期糖基化終末產(chǎn)物 ACEs 的主要來源 ACEs可影響腎小球的結(jié)構(gòu)和功能 導(dǎo)致腎小球硬化 HD治療時 由于血液和透析膜的直接接觸 導(dǎo)致補體系統(tǒng)的活化 同時激活外周血單核淋巴細胞 使細胞因子釋放增多 造成腎臟的損傷 6 透析材料生物相容性 腹膜炎是RRF下降的獨立危險因素 機制可能與全身炎癥和潛在的腎毒性抗生素的使用相關(guān) 腹膜炎時 細菌產(chǎn)物激活巨噬細胞產(chǎn)生炎癥因子 IL 1 IL 8 TNF等 誘發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成 導(dǎo)致殘余腎小球的硬化 加劇RRF下降 RRF的丟失是引起新的PD患者炎癥發(fā)生的獨立危險因素 低RRF和炎癥共存可加劇彼此對患者生存率影響 7 腹膜炎 慢性進行性腎損傷時 常伴隨脂質(zhì)代謝異常 脂質(zhì)在介導(dǎo)腎小球及腎小管間質(zhì)損傷中起著重要作用 因此 高脂血癥是RRF下降的一個重要影響因素 脂蛋白能促進系膜細胞的體外增生 促進其產(chǎn)生PAF及TNF 加重腎小球和腎小管 間質(zhì)損傷 8 脂質(zhì)代謝異常 高蛋白飲食會加重尿毒癥患者的氮質(zhì)潴留 進而加重腎小球高濾過 高灌注及高血流的 三高 狀態(tài) 促進腎小球硬化 影響患者RRF 蛋白在腎臟排泄及重吸收過程中可誘導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放 致殘余腎組織進一步損傷 9 高蛋白飲食 透析患者長期大量使用腎毒性藥物 如非甾體類消炎藥 腎毒性抗生素及某些中藥等 可能加重腎組織損傷 促進RRF惡化 造影劑的使用有可能導(dǎo)致急性腎損傷 使RRF進一步下降 10 腎毒性藥物及造影劑 氨基糖甙類抗生素是否對腹膜透析患者RRF的下降有影響尚存在爭議 有研究顯示 PD患者氨基糖甙類抗生素的使用與RRF的下降無相關(guān)性 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對策結(jié)語 積極治療原發(fā)病可減輕腎臟的損害 延緩RRF的進一步惡化 雖然ESRD患者已接受透析治療 但腎臟病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展 如果放棄原發(fā)病的治療 RRF將很快喪失 控制狼瘡活動 穩(wěn)定血糖 控制血壓等有益于避免RRF快速丟失 1 原發(fā)病的治療 積極糾正可逆因素 維持體內(nèi)水 電解質(zhì) 酸堿平衡穩(wěn)定 對于透析患者RRF的保護非常重要 可逆性因素 透析相關(guān)性腹膜炎 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 高血壓未經(jīng)控制或降壓治療不理想 容量超負荷或容量不足 尿路梗阻 各種急慢性感染 心功能不全等 2 及時糾正加重腎功能損傷的危險因素 ACEI或ARB類藥物在降壓的同時 能抑制炎癥反應(yīng) 抑制腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化 起到保護腎臟 延緩RRF下降的作用 雷米普利治療組CAPD患者殘余GFR的下降速度和發(fā)生無尿的患者數(shù)均低于對照組 纈沙坦治療組的CAPD患者具有和對照組患者相似的血壓水平 但纈沙坦卻能減緩RRF的下降速度 3 控制血壓 保護殘腎功能藥物的應(yīng)用 利尿劑的使用對透析患者也有一定益處 有研究顯示應(yīng)用利尿劑能減輕患者的體質(zhì)量 降低血鉀水平 降低全因死亡率和心血管事件的死亡率 而持續(xù)給予利尿劑較間斷給予利尿劑能更有效的保護患者的RRF 透析患者血壓控制達標(biāo)非常重要 而要達到這個目標(biāo)往往需要多種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 限制水鈉攝入是減輕透析患者容量超負荷最簡單 有效的措施 良好的容量控制可改善透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生 對RRF的保護也明顯有益 當(dāng)患者容量超負荷時 往往采用高濃度PD液超濾脫水 雖然可以快速減輕容量負荷 但不可過度使用 過量超濾導(dǎo)致有效血容量不足 對RRF是有害的 HD超濾脫水則可導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動 RRF快速丟失 加強對患者的教育 低鹽飲食 合理控制飲水量 4 容量負荷的控制 日常飲食注意水鹽攝入平衡 鹽的攝入量控制在6g d以內(nèi) 嚴格限制水的攝入量 K DOQI指南推薦 PD患者蛋白質(zhì)攝入量1 2g kg d 1 3g kg d 能量攝入30kcal kg d 35kcal kg d 質(zhì)疑 1 2g kg d 1 3g kg d 的蛋白質(zhì)攝入會導(dǎo)致血磷升高 酸中毒等 從而影響透析充分性 有調(diào)查顯示PD病人蛋白質(zhì)攝入量0 65g kg d 加上腹透液中丟失的蛋白質(zhì)量 能保持氮平衡 5 保證蛋白質(zhì) 能量攝入 透析患者在選擇藥物時同樣需要考慮腎毒性因素的影響 避免使用對腎有損害的藥物 盡可能不做造影劑檢查 在必須的情況下要考慮對腎臟影響小的造影劑 如等滲非離子型造影劑 并加強水化等保護措施 避免損傷RRF 6 避免使用腎毒性藥物和造影劑 低糖透析有助于保護RRF 這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降解產(chǎn)物減少有關(guān) 用中性 更接近生理pH值 低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液 可顯著增加尿量 有利于保護RRF 腹膜透析治療中不應(yīng)該要求過高的超濾量 應(yīng)綜合選擇合適的 能夠長期堅持應(yīng)用的透析劑量 延緩RRF丟失的時間 7 選擇合適的透析液和透析劑量 一項為期兩年的研究表明 使用高通量 生物相容性好的透析膜 聚砜膜和聚丙烯晴膜 碳酸氫鹽緩沖液 超純透析液的HD患者 其生存率和RRF下降速度與CAPD患者相當(dāng) 短時每日透析和夜間透析由于透析頻率的增加和透析時間的延長 可以減少每次透析的超濾量 降低透析中低血壓的發(fā)生率 因此能起到保護透析患者RRF的作用 有研究顯示 對于尿量較多的HD患者 2次 周和3次 周的透析可以達到相似的透析目標(biāo)值 但2次 周的透析能更好的保護HD患者的RRF 目前腹膜透析液 主要是利用葡萄糖作為滲透劑 而葡萄糖的某些代謝產(chǎn)物 晚期糖基化終末產(chǎn)物 可加速RRF下降 以艾考糊精 氨基酸 多肽為滲透劑的透析液已在臨床應(yīng)用 含氨基酸PD液的生物相容性更好 對腹膜間皮細胞功能和結(jié)構(gòu)的影響更小 8 使用生物相容性更好的PD液 理想的PD液應(yīng)該用碳酸氫鹽作為緩沖液 如Physioneal 碳酸氫鹽和乳酸鹽混合作為緩沖劑的雙室袋系統(tǒng) 具有生理性pH值 生理性的碳酸氫鹽濃度 較低的葡萄糖降解產(chǎn)物和乳酸水平等特點 和乳酸鹽PD液相比 Phsioneal具有改善腹腔巨噬細胞功能 保護腹膜間皮細胞 維持腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用 制定合理的透析方案既是成功透析的關(guān)鍵 也是維持RRF的重要手段 根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運特點及RRF的狀況選擇PD類型及透析液濃度 時間和透析劑量 否則 會因不恰當(dāng)?shù)耐肝龇绞綄?dǎo)致透析超濾量不足 高通量 短時每日 夜間血液透析對延緩RRF下降有積極意義 9 制定合理的透析方案 酮酸應(yīng)用于患者 不僅可以改善其營養(yǎng)狀況 糾正鈣磷代謝的紊亂 還能充分利用體內(nèi)的含氮代謝產(chǎn)物 提高透析充分性 研究發(fā)現(xiàn) PD患者應(yīng)用低蛋白飲食聯(lián)合 酮酸治療 對RRF有明顯的保護作用 10 酮酸的使用 酮酸保護RRF的機制 由于轉(zhuǎn)氨基作用消耗了體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物 并合成相應(yīng)支鏈氨基酸 BCAA 酮酸復(fù)合物還可促進蛋白合成 抑制蛋白分解和糾正血漿異常氨基酸譜的功效 酮酸參與調(diào)整腎小管對纈氨酸 亮氨酸 異亮氨酸等BCAA的轉(zhuǎn)運功能 主要內(nèi)容 概述腹膜透析殘余腎功能喪失原因腹膜透析殘余腎功能喪失對策結(jié)語 RRF可有效清除中分子物質(zhì)及其他尿毒