不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死.doc

精品文檔 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛（UA）指介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的臨床狀態(tài)，包括除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)型、惡化型勞力性心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛。它是ACS中的常見類型。若UA伴有血清心肌標(biāo)志物明顯升高，即可確立非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的診斷?！景l(fā)病機(jī)制】ACS有著共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，即在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生斑塊破裂或糜爛、潰瘍，并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞等導(dǎo)致急性或亞急性的心肌供氧減少。（一）斑塊破裂（plaque rupture)和糜爛（plaque erosion)突發(fā)和不可預(yù)見的心絞痛發(fā)生通常與斑塊破潰有關(guān)，易損性斑塊的形態(tài)學(xué)特征包括纖維帽較薄、脂核大、平滑肌細(xì)胞密度低、富含單核巨噬細(xì)胞和組織因子。在泡沫細(xì)胞死亡后，基質(zhì)金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinase,MMP）主動(dòng)溶解膠原形成脂核，而不是單純的脂質(zhì)被動(dòng)聚集。不穩(wěn)定斑塊常含有高濃度的膽固醇結(jié)晶和多不飽和脂肪酸，邊緣位置的不飽和脂肪酸含量比中心部位更低。 斑塊破潰的方式包括斑塊破裂（主動(dòng)破裂、被動(dòng)破裂）和斑塊糜爛。主動(dòng)破裂的主要原因是由于單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的MMP（如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽引起；斑塊內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過(guò)合成-干擾素（IFN-）而抑制平滑肌細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊纖維帽結(jié)構(gòu)變薄弱。而被動(dòng)破裂常與外力作用于纖維帽上最薄弱的部位（通常為纖維帽最薄處或斑塊與正常血管壁交界處）有關(guān)，冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)壓力升高、冠狀動(dòng)脈血管痙攣、心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心室過(guò)度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂均可誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。由于收縮壓、心率、血液黏滯度、內(nèi)內(nèi)源性組織纖溶酶原激活劑（tPA）活性、血漿腎上腺素和皮質(zhì)激素水平的晝夜節(jié)律性變化一致，使每天晨起后6-11時(shí)最易誘發(fā)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和血栓形成，由此產(chǎn)生了每天凌晨和上午MI高發(fā)的規(guī)律。斑塊糜爛似乎更多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生在高度狹窄和右冠狀動(dòng)脈病變中。斑塊糜爛時(shí)血栓黏附在斑塊表面，而斑塊破裂后血栓可進(jìn)入到斑塊的脂核內(nèi)，并導(dǎo)致斑塊的迅速生長(zhǎng)。易損性斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和激活的T淋巴細(xì)胞等的含量顯著增高，提示炎癥過(guò)程在斑塊破裂中起重要作用。（二）血小板聚集和血栓形成不穩(wěn)定型心絞痛的血栓富含血小板，血小板聚集既可能是原發(fā)現(xiàn)象，也可能是血管內(nèi)斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現(xiàn)。斑塊破裂后脂核暴露于管腔，而脂核是高度致血栓形成物質(zhì)，并且富含組織因子。血栓形成通常發(fā)生在斑塊破裂或糜爛處，從而導(dǎo)致管腔狹窄程度的急劇變化。血小板產(chǎn)生的TXA2是一種促血小板聚集和血管收縮作用的物質(zhì)，進(jìn)一步導(dǎo)致管腔的不完全性或完全性閉塞。另外，高脂血癥、纖維蛋白原、纖溶機(jī)制的損害和感染可參與血栓的形成。脫落的血栓碎片或斑塊成分可沿血流到遠(yuǎn)端引起微血管的栓塞，導(dǎo)致微小心肌梗死。（三）血管收縮 富含血小板的血栓可釋放諸如血清素、TXA2等縮血管物質(zhì)，引起局部及遠(yuǎn)端血管、微血管的收縮。冠狀動(dòng)脈造影顯示，血管收縮反應(yīng)一般局限于有粥樣斑塊病變的部位。內(nèi)皮功能障礙促進(jìn)血管釋放收縮介質(zhì)（如內(nèi)皮素-1）或抑制血管釋放舒張因子（如前列環(huán)素和內(nèi)皮衍生的舒張因子)，導(dǎo)致血管收縮。由這些因素引起的血管收縮作用，在變異型心絞痛發(fā)病中占主導(dǎo)地位。 【病理解剖】冠狀動(dòng)脈病理檢查可發(fā)現(xiàn)前述的斑塊破裂、糜爛、潰瘍和繼發(fā)血栓等表現(xiàn)，不同于STEMI患者，非ST段抬高性ACS患者的冠狀動(dòng)脈管腔往往未完全閉塞，附壁血栓多為白血栓，管腔完全閉塞者也往往已有良好的側(cè)支循環(huán)形成。病變血管供應(yīng)的心肌是否有壞死，取決于冠狀動(dòng)脈阻塞程度和持續(xù)時(shí)間，以及側(cè)支循環(huán)的開放程度。如果冠狀動(dòng)脈阻塞時(shí)間短、累計(jì)心肌缺血20分鐘、組織學(xué)上有心肌壞死、血清心肌標(biāo)志物異常升高、ECG呈持續(xù)性心肌缺血改變而無(wú)ST段抬高和病理性Q波出現(xiàn)，臨床上即可診斷為NSTEMI或非Q波型MI。NSTEMI雖然心肌壞死面積不大且常為非透壁性，但心肌缺血范圍往往不小，臨床上依然很高危。這可以是冠狀動(dòng)脈血栓性閉塞已有早期再通，或痙攣性閉塞反復(fù)發(fā)作，或在嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上急性閉塞后已有充分的側(cè)支循環(huán)建立的結(jié)果，也有可能是斑塊成分或血小板血栓向遠(yuǎn)端栓塞所致?！九R床表現(xiàn)和輔助檢查】（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀 UA和NSTEMI胸部不適的部位和性質(zhì)于典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)30分鐘，胸痛可在休息發(fā)生。UA和NSTEMI的臨床表現(xiàn)一般具有以下3個(gè)特征之一：靜息時(shí)或夜間發(fā)生心絞痛，常持續(xù)20分鐘以上；新近發(fā)生的心絞痛（病程在2個(gè)月內(nèi)）且程度嚴(yán)重；近期心絞痛逐漸加重（包括發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和疼痛放射到新的部位）。發(fā)作時(shí)可有出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難等表現(xiàn)；而原來(lái)可以緩解心絞痛的措施此時(shí)變得無(wú)效或不完全有效。老年、女性、糖尿病患者癥狀可不典型。2.體征 無(wú)特異性，胸痛發(fā)作時(shí)患者可出現(xiàn)臉色蒼白、皮膚濕冷；體檢可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性的第三心音或第四心音，以及由二尖瓣反流引起的一過(guò)性收縮期雜音，為乳頭肌功能不全所致；少見低血壓休克等表現(xiàn)。詳細(xì)的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)潛在的加重心肌缺血的因素，并能為判斷預(yù)后提供非常重要的線索。（二）輔助檢查1.心電圖 癥狀發(fā)作時(shí)的ECG有重要診斷意義，如有以往ECG作比較，可提高診斷準(zhǔn)確率。應(yīng)在癥狀出現(xiàn)10分鐘內(nèi)記錄ECG。大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時(shí)ECG有一過(guò)性ST段偏移和（或）T波倒置，個(gè)別表現(xiàn)為U波倒置；除變異型心絞痛患者癥狀發(fā)作時(shí)ECG表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高外，UA患者癥狀發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為ST段壓低，其ECG變化隨癥狀緩解而完全或部分消失，如ECG變化持續(xù)12小時(shí)以上，則提示發(fā)生NSTEMI。NSTEMI時(shí)一般不出現(xiàn)病理性Q波，但有持續(xù)性ST段壓低0.1mV（aVR導(dǎo)聯(lián)有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)則ST段抬高）或伴對(duì)稱性T波倒置，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的R波電壓進(jìn)行性降低，ST段和T波的這種改變常持續(xù)存在。連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀或心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段變化。2.心肌標(biāo)志物檢查 心肌血清標(biāo)志物是鑒別UA和NSTEMI的主要標(biāo)準(zhǔn)。cTnT及cTnI較傳統(tǒng)的CK和CK-MB更敏感、更可靠，UA時(shí)，心肌標(biāo)志物一般無(wú)異常升高，cTnT及cTnI升高表明心肌損害，若cTnT及cTnI超過(guò)正常值的3倍，可考慮NSTEMI的診斷。血清心肌標(biāo)志物是否升高，也是非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)分層的重要參考，肌鈣蛋白T或I升高提示預(yù)后較差。CRP升高也是預(yù)后差的指標(biāo)。3.冠狀動(dòng)脈造影和其他侵入性檢查 考慮行血運(yùn)重建術(shù)的患者，尤其是經(jīng)積極藥物治療癥狀控制不佳或高?；颊?，應(yīng)盡早行冠狀動(dòng)脈造影明確病變情況以幫助評(píng)價(jià)預(yù)后和指導(dǎo)治療。在長(zhǎng)期穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的UA患者常有多支冠狀動(dòng)脈病變，而新發(fā)的靜息心絞痛患者可能只有單只冠狀動(dòng)脈病變，病變常呈偏心性狹窄或表面毛糙或充盈缺損。冠狀動(dòng)脈造影正?；驘o(wú)阻塞性病變者，可能UA的診斷有誤，但也可能是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓自發(fā)性溶解、微循環(huán)灌注障礙、病變遺漏或冠狀動(dòng)脈痙攣等，IVUS、血管鏡或OCT可提高病變的診斷率。4.其他 對(duì)于低?；颊?，在早期藥物治療控制癥狀后，也要根據(jù)無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)（ECG、超聲心動(dòng)圖和放射性核素等）的檢查結(jié)果評(píng)價(jià)預(yù)后并指導(dǎo)下一步治療；若有大面積心肌缺血者應(yīng)建議進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影。多排螺旋CT造影技術(shù)被越來(lái)越多的用于無(wú)創(chuàng)診斷冠狀動(dòng)脈病變?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)上述典型的胸痛癥狀和輔助檢查尤其是ECG改變，結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素，非ST段抬高型ACS的診斷不難建立。UA與NSTEMI的鑒別主要參考ECG上ST-T改變的持續(xù)時(shí)間和血清心肌標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。盡管ACS的發(fā)病機(jī)制相似，但UA/NSTEMI和STEMI兩者的治療原則有所不同，因此需進(jìn)行鑒別診別。與其他疾病的鑒別診斷參見穩(wěn)定型心絞痛和STEMI節(jié)。(一)UA或NSTEMI的分級(jí)Braunwald分級(jí)根據(jù)UA發(fā)生的嚴(yán)重程度將之分為I、II、III級(jí)，而根據(jù)其發(fā)生的臨床環(huán)境將之分為A、B、C級(jí)：不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)(Braunwald分級(jí))定 義一年內(nèi)死亡率或心肌梗死率嚴(yán)重程度級(jí)嚴(yán)重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無(wú)靜息時(shí)疼痛7.3%級(jí)亞急性靜息型心絞痛(在就診前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生)，但近48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作10.3%級(jí)急性靜息型心絞痛，在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作10.8%臨床環(huán)境A級(jí)繼發(fā)性UA。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，存在加重心肌缺血的冠狀動(dòng)脈以外的誘發(fā)因素，1)增加心肌氧耗的因素：感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或快速性心律失常；2)減少冠狀動(dòng)脈血流的因素：低血壓；3)血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥14.1%B級(jí)原發(fā)性UA。無(wú)引起或加重心絞痛發(fā)作的心臟以外的因素，是UA的最常見類型8.5%C級(jí)MI后心絞痛，發(fā)生于MI后2周內(nèi)的UA18.5% 注：MI：心肌梗死；UA：不穩(wěn)定型心絞痛(二)危險(xiǎn)分層由于不同類型非ST段抬高型ACS的近、遠(yuǎn)期預(yù)后有較大的差別，因此正確識(shí)別ACS的高危人群并給予及時(shí)、有效的治療可明顯改善其預(yù)后，具有重要的臨床意義。對(duì)于ACS的危險(xiǎn)性評(píng)估遵循以下原則：首先是明確診斷然后進(jìn)行臨床分類和危險(xiǎn)分層(表。)，最終確定治療方案。危險(xiǎn)性分層的主要參考指標(biāo)是癥狀、血流動(dòng)力學(xué)狀況、ECG表現(xiàn)和血清心肌標(biāo)志物。CRP、高敏CRP(hsCRP)、BNP和纖維蛋白原水平，對(duì)預(yù)后也有重要參考價(jià)值。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)性分層評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)度臨床和ECG表現(xiàn)高危具有以下任何一條：1、缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡化2、長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行性靜息性胸痛(20分鐘)3、低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心衰，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲4、ECG改變：靜息心絞痛伴一過(guò)性ST段改變(0.05mV)，新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室速5、心肌標(biāo)志物(TnI、TnT)明顯增高(0.1ng/ml)中危無(wú)高度危險(xiǎn)特征但具備下列的1條：1、既往MI、周圍或腦血管疾病或冠狀動(dòng)脈搭橋，既往使用阿司匹林2、靜息痛已緩解，或過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級(jí)III級(jí)或IV級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)間(20分鐘)靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動(dòng)脈疾病可能；夜間心絞痛3、年齡70歲4、ECG改變：T波倒置0.2mV，病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低0.1mV5、TnL或TnT輕度升高(即0.01ng/ml)低危無(wú)上述高中危特征，但有下列特征：1、心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛2、胸痛期間ECG正?；驘o(wú)變化3、心肌標(biāo)志物正常 注：ECG：心電圖；MI：心肌梗死【治療】ACS是內(nèi)科急癥，治療結(jié)局主要受是否迅速診斷和治療的影響。因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理；應(yīng)連續(xù)臨測(cè)ECG，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常；多次測(cè)定血清心肌標(biāo)志物。具體方案見以下流程。UA或NSTEMI的治療目標(biāo)是穩(wěn)定斑塊、治療殘余心肌缺血、進(jìn)行長(zhǎng)期的二級(jí)預(yù)防。 (一)監(jiān)護(hù)和一般治療UA或NSTEMI患者應(yīng)住冠心病監(jiān)護(hù)病室，患者應(yīng)立即臥床休息至少1224小時(shí)，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。保持環(huán)境安靜，應(yīng)盡量對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì)，使其能積極配合治療而又解除焦慮和緊張，可以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，使患者得到充分休息和減輕心臟負(fù)擔(dān)。有明確低氧血癥(動(dòng)脈血氧飽和度低于92%)或存在左心室功能衰竭時(shí)才需補(bǔ)充氧氣。病性穩(wěn)定或血運(yùn)重建后癥狀控制，應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)，活動(dòng)量的增加應(yīng)循序漸進(jìn)。下肢做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可防止靜脈血栓形成。在最初2-3天飲食應(yīng)以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀減輕而逐漸增加易消化的半流質(zhì)，宜少量多餐，鈉鹽和液體的攝入量應(yīng)根據(jù)汗量、尿量、嘔吐量及有無(wú)心衰而作適當(dāng)調(diào)節(jié)。保持大便通暢，便時(shí)避免用力，如便秘可給予緩瀉藥。 （二）抗栓治療UA/NSTEMI患者應(yīng)給予積極的抗栓治療而非溶栓治療?？顾ㄖ委熆深A(yù)防冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)一步血栓形成、促進(jìn)內(nèi)源性纖溶活性溶解血栓和減少冠狀動(dòng)脈狹窄程度，從而可減少事件進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防冠狀動(dòng)脈完全阻塞的進(jìn)程?？顾ㄖ委煱寡“搴涂鼓齼刹糠?。1. 抗血小板治療1）環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林可降低ACS患者的短期和長(zhǎng)期死亡率。若無(wú)禁忌癥，所有ACS患者應(yīng)盡早接受阿司匹林治療，起始負(fù)荷劑量為300mg，使用非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑，以加快其吸收、迅速抑制血小板激活狀態(tài)，以后改用長(zhǎng)期服用小劑量75-100mg/d維持。主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)和上消化道出血。2）二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定能拮抗血小板ADP受體，從而抑制血小板聚集。噻氯匹定起效較慢，副作用較多，已少用。應(yīng)早起給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，若采用早期介入治療方案，也可給以600mg負(fù)荷劑量，以后75mg/d維持；對(duì)于非ST段抬高型ACS患者不論是否行介入治療，小劑量阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用為常規(guī)治療，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用12個(gè)月。對(duì)于植入藥物支架的患者這種聯(lián)合治療時(shí)間可更長(zhǎng)。對(duì)阿司匹林不能耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林作為長(zhǎng)期的抗血小板治療。3）血小板膜糖蛋白b/a（GPb/a）受體拮抗劑：激活的GPb/a受體與纖維蛋白原結(jié)合，形成在激活血小板之間的橋梁，導(dǎo)致血小板血栓形成。GPb/a受體拮抗劑能有效地與血小板表面的GPb/a受體結(jié)合，迅速抑制血小板的聚集。阿昔單抗為單克隆抗體，一般使用方法是先靜脈沖擊量（bolus）0.25mg/kg，然后10g/(kg?h)靜滴。合成的該類藥物還包括替羅非班（tirofiban）和依替巴肽（eptifibatide）。以上三種GPb/a受體拮抗劑靜脈制劑均適用于ACS患者急診PCI（首選阿昔單抗，因目前其安全性證據(jù)最多），可明顯降低急性和亞急性血栓形成的發(fā)生率；如果在PCI前6小時(shí)內(nèi)開始應(yīng)用該類藥物，療效更好。若未行PCI，GPb/a受體拮抗劑可用于高?；颊?，尤其是心肌標(biāo)志物升高，或盡管接受合適的藥物治療癥狀仍持續(xù)存在或兩者兼有的患者。GPb/a受體拮抗劑應(yīng)持續(xù)應(yīng)用2436小時(shí)。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用GPb/a受體拮抗劑和溶栓藥?？诜苿┑膭┝?、生物利用度和安全性方面，尚需進(jìn)一步研究。4）環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑：對(duì)阿司匹林不能耐受或禁忌者，也可選用西洛他唑替代阿司匹林，與氯吡格雷聯(lián)用。2.抗凝治療 除非有禁忌癥（如活動(dòng)性出血或以應(yīng)用鏈激酶或復(fù)合纖溶酶鏈激酶），所有患者應(yīng)在抗血小板治療的基礎(chǔ)上常規(guī)接受抗凝治療，抗凝治療藥物的選擇，應(yīng)根據(jù)治療策略以及缺血和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。常用的抗凝藥物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinuxsodium）和比伐盧定（bivalirudin）。需緊急介入治療者，應(yīng)立即開始使用UFH或LMWH或比伐盧定。對(duì)選擇保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)優(yōu)先選擇磺達(dá)肝癸鈉。（1）UFH和LMWH：UFH的推薦劑量是先給予80U/kg靜注，然后以18U/（kg?h）的速度靜脈滴注維持，治療過(guò)程中需注意開始用藥或調(diào)整劑量后6小時(shí)測(cè)定部分激活凝血酶時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整用量，使APTT控制在4570秒。但是，UFH對(duì)富含血小板的血栓作用較小，且UFH的作用可由于結(jié)合血漿蛋白而受影響。未口服阿司匹林的患者停用停用UFH后可能使胸痛加重，與停用UFH后引起繼發(fā)性凝血酶活性增高有關(guān)。因此，UFH以逐漸停用為宜。LMWH與UFH相比，具有更合理的抗Xa因子及a因子活性比例的作用，可以皮下應(yīng)用，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。臨床觀察表明，LMWH較UFH有療效肯定、使用方便的優(yōu)點(diǎn)。使用LMWH的參考劑量：依諾肝素（enoxaparin）40mg、那曲肝素（fraxiparin或nadroparin）0.4ml或達(dá)肝素（dalteparin）50007500IU，皮下注射，每12小時(shí)一次，通常在急性期應(yīng)用5-6天。對(duì)腎功能不全者，LMWH易蓄積，需謹(jǐn)慎應(yīng)用或調(diào)節(jié)劑量。肝素應(yīng)用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)以早期檢出肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；沁_(dá)肝癸鈉是Xa因子抑制劑，最近有研究表明，在降低非ST段抬高型ACS缺血事件方面的效果與LMWH相當(dāng)，但出血并發(fā)癥明顯減少，因此安全性較好，但不能單獨(dú)用于介入治療中。（2） 直接抗凝血酶的藥物：在接受介入治療的非ST段抬高型ACS人群中，用直接抗凝血酶藥物比伐盧定較聯(lián)合應(yīng)用UFH/LMWH和GPb/a受體拮抗劑的出血并發(fā)癥少、安全性更好、臨床效益相當(dāng)。但其遠(yuǎn)期效果尚缺乏隨機(jī)雙盲的對(duì)照研究。（三）抗心肌缺血的治療1.硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物可選擇口服、舌下含服、經(jīng)皮膚或經(jīng)靜脈給藥。硝酸甘油為短效硝酸酯類，對(duì)有持續(xù)性胸部不適、高血壓、急性左心衰的患者，在最初24-48小時(shí)的治療中，靜脈內(nèi)應(yīng)用有利于控制心肌缺血發(fā)作。先給予舌下含服0.3-0.6mg，繼以靜脈點(diǎn)滴，開始5-10g/min，每5-10分鐘增加5-10g，直至癥狀緩解或平均壓降低10%，但收縮壓不低于90mmHg。目前推薦，靜脈應(yīng)用硝酸甘油的患者在癥狀消失24小時(shí)后，改用口服制劑或應(yīng)用皮膚貼劑。藥物耐受現(xiàn)象可能在持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸甘油24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。由于在NSTEMI患者中未觀察到硝酸酯類藥物具有減少死亡率的臨床益處，因此在長(zhǎng)期治療中此類藥物應(yīng)逐漸減量至停用。2.鎮(zhèn)痛劑 如硝酸酯類藥物不能使疼痛迅速緩解，應(yīng)立即給予嗎啡，10mg稀釋成10ml，每次2-3ml靜脈注射。哌替啶（杜冷?。?0-100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)1-2小時(shí)后再注射一次，以后每4-6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用，注意呼吸功能的抑制。給予嗎啡后如出現(xiàn)低血壓，可仰臥或靜脈滴注生理鹽水來(lái)維持血壓，很少需要用升壓藥。如出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)給予納洛酮0.4-0.8mg。有使用嗎啡禁忌證（低血壓和既往過(guò)敏史）者，可選用哌替啶替代。疼痛較輕者可用罌粟堿，30-60mg肌內(nèi)注射或口服。3.受體阻滯劑 受體阻滯劑可用于所有無(wú)禁忌證（如心動(dòng)過(guò)緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、低血壓或哮喘）的UA/NSTEMI患者，可減少心肌缺血發(fā)作和心肌梗死的發(fā)展。一般首選具有心臟選擇性的藥物如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。首先排除有心衰、低血壓（收縮壓低于90mmHg）、心動(dòng)過(guò)緩（心率低于60次/分）或有房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.24秒）的患者。主要采用口服給藥的方法，從小劑量開始逐漸增加劑量，受體阻滯劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，可調(diào)整到患者安靜時(shí)心率50-60次/分。對(duì)需要盡早控制心室率者，也可靜脈推注美托洛爾，每次5mg，每次推注后觀察2-5分鐘，如果心率低于60次/分或收縮壓低于100mmHg，則停止給藥，總量不超過(guò)15mg。艾司洛爾是一種快速作用的受體阻滯劑，可以靜脈應(yīng)用，安全而有效，甚至可用于左心功能減退的患者，藥物作用在停藥后20分鐘內(nèi)消失。4.CCB CCB與受體阻滯劑一樣能有效地減輕癥狀。但所有的大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，CCB應(yīng)用于UA，不能預(yù)防AMI的發(fā)生或降低病死率，目前僅推薦用于全量硝酸酯和受體阻滯劑之后仍有持續(xù)性心肌缺血的患者，或?qū)κ荏w阻滯劑有禁忌的患者。若確定為冠狀動(dòng)脈痙攣所致的變異性心絞痛，治療首選非二氫吡啶類C