骨科疼痛病人的護(hù)理.ppt.ppt

骨科患者的疼痛及護(hù)理 疼痛概述 1995年美國疼痛學(xué)會主席jamescampbell提出將疼痛列為心率 血壓 脈搏 呼吸之外的第五大生命體征 2000年 2001年歐洲以及亞太地區(qū)疼痛論壇上提出 消除產(chǎn)痛是患者的基本權(quán)利 2002年第10屆國際疼痛學(xué)會 iasp 與會專家達(dá)成共識 慢性疼痛是一種疾病 從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā) 每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認(rèn)識到患者有陳述疼痛 表達(dá)疼痛程度 得到完全鎮(zhèn)痛 受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán) 主要內(nèi)容 1 什么是疼痛 2 疼痛的分類有哪些 3 疼痛程度如何評估 4疼痛對生理的有哪些影響 5 如何治療疼痛 6 如何術(shù)后鎮(zhèn)痛 7 如何進(jìn)行疼痛的護(hù)理 疼痛的定義 疼痛 與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián) 或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗 三個特征 疼痛是個體身心受到侵害的危險警告 疼痛是一種身心不舒適的感覺 疼痛常伴有生理 行為和情緒反應(yīng) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 疼痛本身就是疾病 而不能僅僅把疼痛當(dāng)成一種癥狀去看待 也就是說 疼痛應(yīng)該是患者所說的那樣 而不是醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為應(yīng)該是怎樣 疼痛的含義 痛覺 一種意識現(xiàn)象 屬于個人的主觀知覺體驗 會受到人的心理 性格 經(jīng)驗 情緒和文化背景的影響 患者表現(xiàn)為痛苦 焦慮痛反應(yīng) 指機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化 如呼吸急促 血壓升高 出汗 骨骼肌收縮等 是機(jī)體的重要保護(hù)機(jī)能 疼痛是個體在身 心兩方面同時經(jīng)歷的感受 身體疼痛 身體某一部位感覺不舒適 如手指切割傷 心理疼痛 精神方面的防御功能被破壞 個體的情緒完整性受到傷害 如失去親人引起憂郁和傷心 1979年國際疼痛研究協(xié)會成立 1995年將疼痛稱為人體的第五生命體征 是人的主觀感覺 病人的主訴是疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn) 疼痛發(fā)生機(jī)制 各種刺激作用于機(jī)體 受損部位組織釋放致痛物質(zhì) 作用于痛覺感覺器 痛覺沖動 沿傳入神經(jīng)傳導(dǎo)到脊髓 丘腦 大腦皮質(zhì) 疼痛 丘腦束 網(wǎng)狀束 疼痛由能使機(jī)體組織受損傷的傷害性刺激所引起 是一種對周圍環(huán)境的保護(hù)性適應(yīng)方式 其形成機(jī)制包括周圍神經(jīng)機(jī)制和中樞神經(jīng)機(jī)制兩個方面 感知 調(diào)節(jié) 傳導(dǎo) 轉(zhuǎn)換 疼痛發(fā)生機(jī)制 receptorsensoryn cnsmotorn effectororgans 疼痛的分類 按程度分 微痛 似痛非痛 常與其他感覺復(fù)合出現(xiàn) 如癢 酸麻 沉重 不適感等 輕痛 疼痛局限 輕微 甚痛 疼痛較重 出現(xiàn)疼痛反應(yīng) 如心跳加快 血壓升高等 劇痛 疼痛較重 痛反應(yīng)強(qiáng)烈 按性質(zhì)分 刺痛 銳痛或快痛 淺表痛 位于體表或粘膜 角膜和牙髓最敏感 灼痛 慢痛或鈍痛 深部痛內(nèi)臟 關(guān)節(jié) 韌帶 骨膜痛 定位明確痛覺產(chǎn)生迅速消失也快無明顯情緒反應(yīng) 定位不明確產(chǎn)生也慢難以忍受有強(qiáng)烈的情感色彩 酸痛 感覺定位差痛覺難以描述較強(qiáng)的情緒反應(yīng) 按原因分 1 創(chuàng)傷性疼痛因暴力導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損傷所產(chǎn)生的疼痛 屬于急性疼痛 2 病理性疼痛因損傷 感染 結(jié)核等使機(jī)體的骨和關(guān)節(jié)發(fā)生某種病理性改變 如骨關(guān)節(jié)的化膿性感染 結(jié)核 骨腫瘤 運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷等 3 心因性疼痛也稱為精神源性疼痛 是由妄想和幻覺引起的 如截肢患者的患肢痛 在肢體被截除之后 患者總感覺肢體像未截除一樣疼痛 按急緩分 急性疼痛 發(fā)病急 疼痛持續(xù)時間不長 在短時間或經(jīng)處理而消失的疼痛 如創(chuàng)傷 手術(shù) 急性炎癥 心肌梗死等 慢性疼痛 發(fā)病緩慢 疼痛持續(xù)一個月以上或超過正常治愈時間 或疼痛緩解后數(shù)月至數(shù)年又復(fù)發(fā)者稱為慢性疼痛 如慢性腰腿痛 晚期癌癥痛等 急性疼痛是警訊 但要治的是疾病慢性疼痛本身是疾病 所以要治的是疼痛 按解剖部位分 頭痛 肩痛 上肢痛 胸痛 腹痛 腰背痛 下肢痛 肛門 會陰痛等 什么叫牽涉痛 牽涉痛 某些內(nèi)臟器官病變時 在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象 稱為牽涉痛 多發(fā)生于內(nèi)臟缺血 機(jī)械牽拉 痙攣和炎癥 例如闌尾炎的早期 疼痛常發(fā)生在上腹部或臍周圍 心肌缺血或梗塞 常感到心前區(qū) 左肩 左臂尺側(cè)或左頸部體表發(fā)生疼痛 膽囊疾患時 常在右肩體表發(fā)生疼痛等 疼痛程度的評估法 1 文字 語言 描述評定法 vds 2 視覺模擬評分法 vas 3 數(shù)字評分法 nrs 4 面部表情測量圖 fes 世界衛(wèi)生組織疼痛分級 語言描述評分法 0級1級 輕度疼痛 2級 中度疼痛 3級 重度疼痛 無痛 有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響 疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥 疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥 視覺模擬量表 0 10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表 012345678910 極度疼痛 沒有疼痛 面部表情測量圖 疼痛對生理的影響 1 精神情緒變化2 內(nèi)分泌系統(tǒng)3 循環(huán)系統(tǒng)4 呼吸系統(tǒng)5 消化系統(tǒng)6 凝血機(jī)制7 其他 疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn) 1 將疼痛控制在什么以下呢 2 各種患者的疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)該統(tǒng)一呢 癌癥疼痛三階梯止痛的標(biāo)準(zhǔn) 要求達(dá)到夜間睡眠時 白天休息時 日間活動和工作時無痛 即三個 3 的標(biāo)準(zhǔn)1 0 10數(shù)字評估法評估疼痛程度 32 24小時內(nèi)爆發(fā)痛 3次3 24小時內(nèi)需要解救藥 3次 對癌性疼痛止痛的目標(biāo)是無痛對手術(shù)后 創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛 當(dāng)疼痛程度 5時 護(hù)士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛 并可以報告醫(yī)生當(dāng)疼痛程度 6時 護(hù)士應(yīng)該報告醫(yī)生使用有效止痛藥 常用治療方法 1 藥物治療 1 解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用阿司匹林 吲哚美辛栓 布洛芬 雙氯氛酸鈉等 2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡 哌替啶 芬太尼等 3 催眠鎮(zhèn)靜藥地西泮 硝西泮 艾司唑侖等 4 抗癲癇藥苯妥英鈉和卡馬西平治療三叉神經(jīng)痛有效 5 抗憂郁藥丙咪嗪 阿米替林等 2 神經(jīng)阻滯3 椎管內(nèi)注藥4 痛點(diǎn)注射5 針灸療法6 推拿療法7 物理療法8 經(jīng)皮神經(jīng)點(diǎn)刺激療法9 心理療法 癌癥疼痛治療 癌癥是多發(fā)病 70 晚期癌癥病人都有劇烈疼痛 癌痛三階梯療法基本原則 1 根據(jù)疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物2 口服給藥 一般以口服給藥為主3 按時服藥 根據(jù)藥理特性有規(guī)律的按時給藥 4個體化用藥 應(yīng)根據(jù)具體病人和療效給藥 術(shù)后鎮(zhèn)痛的四個歷程 1 上世紀(jì)70年代前治療不足階段肌注度冷丁是主要治療方法2 上世紀(jì)80年代到90年代硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的時代3 上世紀(jì)90年代后pca時代4 當(dāng)今多模式鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛 和pca時代 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后疼痛是人體對手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng) 它所引起的病理生理改變能影響術(shù)后恢復(fù) 導(dǎo)致呼吸 泌尿及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥 因而越來越引起人們的重視 1 術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物有 1 第一階段輕度疼痛時 選用非阿片類鎮(zhèn)痛藥 代表藥物是阿司匹林 也可選用胃腸道反應(yīng)輕的布洛芬和對乙酰氨基酚等 2 第二階段在輕 中度疼痛時 單用非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能控制疼痛 應(yīng)加用弱阿片類藥以提高鎮(zhèn)痛效果 代表藥物為可待因 3 第三階段選用強(qiáng)阿片類藥 代表藥物是嗎啡 其選用應(yīng)根據(jù)疼痛的強(qiáng)度 如中 重度癌痛者 而不是根據(jù)癌癥的預(yù)后或生命的時限 常用緩釋或控釋劑型 4 輔助用藥在癌痛治療中 常采用聯(lián)合用藥的方法 即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用 輔助藥有 1 弱安定藥 如地西泮和艾司唑侖等 2 強(qiáng)安定藥 如氯丙嗪和氟哌啶醇等 3 抗憂郁藥 如阿米替林 止痛方法有哪些 1 藥物止痛三階梯止痛方法第一步 非麻醉性 芬必得 諾福丁 達(dá)寧 曲馬多第二步 弱麻醉性 可待因 強(qiáng)痛定 第三步 強(qiáng)麻醉性 度冷丁 嗎啡給藥時間 疼痛發(fā)作前給藥及時評估 給藥20 30分鐘后疼痛原因未明確禁止使用護(hù)理活動安排在藥物顯效時間內(nèi)2 物理止痛 冷 熱 按摩 推拿等3 針灸止痛 神經(jīng)性疼痛4 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 tens 慢性疼痛 who推薦的癌性疼痛三階梯療法 1 2 3 非阿片類 弱阿片類 1階段 強(qiáng)阿片類 12階段 最痛 無痛 階梯給藥口服給藥按時給藥個體化用藥 鎮(zhèn)痛方法 一 硬膜外鎮(zhèn)痛 通過留置的硬膜外導(dǎo)管單次或持續(xù)給藥 常用嗎啡 嗎啡可透過硬膜外腔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 作用于脊髓后角的受體 不良反應(yīng) 常有惡心 嘔吐 皮膚瘙癢 尿儲溜和呼吸抑制 二 病人自控鎮(zhèn)痛 這項技術(shù)是近十年提出的按需鎮(zhèn)痛概念與微電腦技術(shù)相結(jié)合而發(fā)展起來的 即在病人感到疼痛時 可自行按壓pca裝置的給藥鍵 按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥 從而達(dá)到止痛效果 pca常見不良反應(yīng)及處理 鎮(zhèn)痛效果不佳呼吸抑制血壓下降惡心 嘔吐尿儲留睡眠障礙和鎮(zhèn)靜雙下肢麻木皮膚受損 pca的護(hù)理 評估患者的基本情況認(rèn)真交接班掌握pca的使用 參數(shù)設(shè)定 藥物特性指導(dǎo)患者正確使用pca確保pca正常運(yùn)行pcia 靜脈pca 使用單獨(dú)的靜脈通道定時監(jiān)測和記錄生命體征 鎮(zhèn)痛方案 鎮(zhèn)痛效果防止感染防止并發(fā)癥pcea 硬膜外腔pca 者拔管注意事項 如何進(jìn)行疼痛的護(hù)理 疼痛患者的病例患者張某 主訴右肩部及右上肢間歇性疼痛測t36 2 p76次 分 r21次 分bp100 64mmhg 痛苦呻呤 訴右肩部及右上肢間歇性疼痛 疼痛的評估方法 詢問病史 認(rèn)真聽取主訴觀察和體格檢查 注意生理 行為和情緒反應(yīng)閱讀和回顧既往病史使用疼痛評估工具 患者疼痛的觀察 疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的程度疼痛的急緩疼痛的誘因 緩解因素疼痛的伴隨癥狀疼痛時患者的表情 體位及姿勢重要生命器官功能的觀察 疼痛病人的護(hù)理評估 主訴 部位 性質(zhì) 程度 時間 影響 支持身體運(yùn)動情況 靜止不動無目的的亂動保護(hù)動作規(guī)律性或按摩動作聲音 呻吟 喘息 尖叫 哭泣病人控制疼痛的模式評估疼痛程度 1 去除疼痛的刺激因素 抬高腫脹部位有繃帶 石膏固定的患者要注意血運(yùn)情況檢查患者的姿勢和體位指導(dǎo)患者有效咳嗽 咳痰主動耐心與患者交談傾聽患者述說醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行操作時動作輕柔 解釋耐心 態(tài)度和藹 術(shù)后疼痛對機(jī)體的影響 心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化 泌尿系統(tǒng)免疫系統(tǒng)凝血系統(tǒng)影響康復(fù)進(jìn)程 患者的錯誤理解 一個好患者應(yīng)勇敢面對并承受手術(shù)所引起的疼痛 不應(yīng)抱怨疼痛只是術(shù)后一種較常見的癥狀鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性 還是忍忍吧我現(xiàn)在不想使用鎮(zhèn)痛藥 因為我想留到以后再用鎮(zhèn)痛藥物會成癮鎮(zhèn)痛藥物會有副作用 pain 疼痛患者的心理護(hù)理 1 減輕患者的心理壓力建立信賴關(guān)系鼓勵表達(dá)尊重行為反應(yīng)2 分散注意力參加活動選聽音樂有節(jié)律的按摩深呼吸想象松馳法 放松療法 4個基本成份安靜環(huán)境舒適位置淘空一切雜念精神勸說進(jìn)行性放松具體步驟在安靜的環(huán)境中確保位置舒適閉上眼睛作深和慢的呼吸呼吸逐漸減慢吸氣時緊張肌肉 呼氣時放松 交替進(jìn)行benson s放松集中于呼吸 每次呼氣時重復(fù)一個詞 健康教育的內(nèi)容 什么是疼痛手術(shù)后疼痛會對機(jī)體帶來什么不利影響幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛 患者有權(quán)享受術(shù)后無痛的經(jīng)歷如何表達(dá)自己的疼痛程度 性質(zhì) 持續(xù)時間和部位告知病人或家屬鎮(zhèn)痛泵的作用自我緩解疼痛的方法 放松 想象 分散注意力家屬