循證醫(yī)學(xué).doc

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine)指的是臨床醫(yī)生面對(duì)著具體的病人，在收集病史、體檢、以及必要的實(shí)驗(yàn)和有關(guān)檢查資料的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自己的理論知識(shí)與臨床技能，分析與找出病人的主要臨床問題，并進(jìn)一步檢索、評(píng)價(jià)當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實(shí)際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學(xué)、適用的診治決策，在病人的配合下付諸實(shí)施，最后分析與評(píng)價(jià)效果。PICO模式在構(gòu)建一個(gè)具體的臨床問題時(shí)，可采用國(guó)際上常用的PICO格式。P指特定的患病的人群(population/participants); I指干預(yù)(intervention/exposure); C指對(duì)照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施(comparator/control); O為結(jié)局(outcome)。每個(gè)臨床問題均應(yīng)由PICO四部分構(gòu)成。1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對(duì)某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成（薈萃分析，Meta-analysis），得出可靠的綜合結(jié)論。2敏感性分析（sensitivity analysis） 指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、研究質(zhì)量的差異、失訪情況、統(tǒng)計(jì)方法（固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型）和效應(yīng)量的選擇（比值比或相對(duì)危險(xiǎn)度）等，以觀察同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度。3同質(zhì)性檢驗(yàn)（homogeneity test）指對(duì)不同原始研究之間結(jié)果的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)。如果檢驗(yàn)顯示各研究間結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)解釋其可能的原因并考慮進(jìn)行結(jié)果合成是否恰當(dāng)。確定各研究結(jié)果是否同質(zhì)有兩種方法：一是作圖觀察各研究結(jié)果的效應(yīng)值和可信區(qū)間的重疊程度，如果可信區(qū)間差異太大、重疊程度小，則表示可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。另一種方法是進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，如果同質(zhì)性檢驗(yàn)顯示P0.1，則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。4. Meta-分析 是將兩個(gè)或多個(gè)相似研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、制定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、描述基本信息、定量綜合分析等一系列過程。狹義上，Meta-分析則專指系統(tǒng)評(píng)價(jià)的定量分析。 3.敏感度(sensitivity, SEN)： 在金標(biāo)準(zhǔn)確定為有病的病例中，用診斷性試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性病例（a）所占的比例。 4.特異度(specificity, SPE)： 在金標(biāo)準(zhǔn)確定為無病的病例中，診斷性試驗(yàn)檢查為陰性病例（d）所占的比。6.陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(positive predictive value, +PV)： 診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為陽(yáng)性的病例中，真陽(yáng)性所占的比例。 8.陽(yáng)性似然比 (positive likelihood ratio, + LR)： 真陽(yáng)性在“有病”患者中的比例與假陽(yáng)性在“無病”例數(shù)中比例的比值。表明診斷性試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值，比值愈大則患病的概率愈大。 LR = SEN(1SPE)3. 意向性治療分析（intention to treat analysis） 即按最初隨機(jī)分配入組的全部病例，無論其是否接受或未接受確切的治療藥物，都納入進(jìn)行最后分析。4. 沾染（contamination） 是指在試驗(yàn)過程中，對(duì)照組的患者接受了試驗(yàn)組的防治措施，使得試驗(yàn)組和對(duì)照組間的療效差異減小。5. 干擾 (co-intervention)是指在試驗(yàn)過程中，試驗(yàn)組或?qū)φ战M接受了類似試驗(yàn)措施的其他處理，人為擴(kuò)大或減小組間療效的真實(shí)差異。8. 需治療多少病例數(shù)才獲得一例好結(jié)果（number need to treat, NNT）公式11. 需治多少病例才發(fā)生一例不良反應(yīng)結(jié)果 (the number needed to harm ，NNH) 公式發(fā)表偏倚 漏斗圖1.一家教學(xué)醫(yī)院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者問醫(yī)師，我目前在用拉米夫定抗病毒治療，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不發(fā)展成我的病友那樣的肝硬化？而那位肝硬化病友也問，我是否需要抗病毒治療？請(qǐng)根據(jù)上述臨床問題用PICO組成方式構(gòu)建問題。答案：P慢性乙肝患者I拉米夫定C安慰劑D肝硬化/肝癌的發(fā)生率2.患者，男性，40歲，因肝功能轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常7月到我院門診求診?；颊?月前因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今無明顯不適，無煙酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化驗(yàn)三大常規(guī)正常，除ALT/AST升高外，其余酶譜均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA 5X105、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。體檢時(shí)除發(fā)現(xiàn)患者有抑郁傾向，余無特殊。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床治療指南，該患者符合慢性乙型肝炎診斷，同時(shí)有抗病毒治療指證。提出的問題是用何種藥物抗病毒治療？由于患者有抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而抗病毒藥物有多種，選用哪一種更有效呢？我國(guó)已有的抗病毒藥物有恩替卡韋，阿德福韋、替比夫定。而替諾福韋是新一代抗病毒藥，其效果是否會(huì)更好？請(qǐng)根據(jù)目前臨床問題，以PLCO格式將其格式化，以便進(jìn)一步檢索。答案：該問題是有關(guān)治療的問題。P為我們的治療對(duì)象，I為新藥替諾福韋，O為結(jié)局，C為已有的對(duì)照藥物，觀察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，組織學(xué)改善及e抗原轉(zhuǎn)換等?？共《局委煹腜ICOP Chromic HBV hepatitisI TensfovirC adefovir (entecaviy tebivudine)D HBV-DNA reduction, histological improvement（一）單項(xiàng)選擇題1.下面哪一種研究證據(jù)屬于二次研究證據(jù)（D） A隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) B病例-對(duì)照研究 C描述性研究 D臨床實(shí)踐指南 E病案報(bào)道2.下面哪一種研究證據(jù)屬于原始研究證據(jù)（C） AMeta-分析 B綜述 C斷面調(diào)查 D系統(tǒng)評(píng)價(jià) E經(jīng)濟(jì)學(xué)分析3.臨床研究證據(jù)分類為（D） A前瞻性研究和回顧性研究證據(jù) B試驗(yàn)性研究和非試驗(yàn)性研究證據(jù) C定性和定量研究證據(jù) D原始研究和二次研究證據(jù) E病因、診斷、治療和預(yù)后研究 (二)簡(jiǎn)述題1.二次研究證據(jù)（Secondary studies）？即根據(jù)原始論著進(jìn)行綜合分析、加工提煉而成，包括：Meta-分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述、評(píng)論、述評(píng)、實(shí)踐指南、決策分析和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析等。2.評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)的基本內(nèi)容是什么？ 不論那一種臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，都應(yīng)從文獻(xiàn)的真實(shí)性、臨床重要性和實(shí)用性三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。（一）單項(xiàng)選擇題：1.下面哪一種研究證據(jù)屬于原始研究證據(jù)（ ） A綜述 B系統(tǒng)評(píng)價(jià) C隊(duì)列研究 Dmeta-分析 E衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估2.下面哪一種研究證據(jù)屬于二次研究證據(jù)（ ） A系統(tǒng)評(píng)價(jià) B隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) C病例報(bào)告 D歷史性隊(duì)列研究 E病例分析3.下面哪項(xiàng)描述是正確的（） A內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果避免隨機(jī)誤差的程度 B內(nèi)在真實(shí)性是指研究本身是否真實(shí)或有效 C內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果的凈效應(yīng) D.內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果是否能夠應(yīng)用于同類人群 E內(nèi)在真實(shí)性是指研究結(jié)果的臨床適用價(jià)值4. 2004年GRADE證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將研究證據(jù)分為幾級(jí)（ ） A5級(jí) B7級(jí) C3級(jí) D4級(jí) E2級(jí)5.下列論述哪項(xiàng)是正確的（ ） A具有內(nèi)部真實(shí)性的結(jié)果就有外部真實(shí)性 B增加研究對(duì)象的異質(zhì)性可改善內(nèi)部真實(shí)性 C增加研究對(duì)象的同質(zhì)性可改善外部真實(shí)性 D沒有內(nèi)部真實(shí)性的結(jié)果也可能有外部真實(shí)性 E只有內(nèi)部真實(shí)性而無外部真實(shí)性的結(jié)果推廣應(yīng)用至靶人群以外的其他人群，將導(dǎo)致張冠李戴、南轅北轍、貽誤時(shí)機(jī)。（二）多項(xiàng)選擇題：1.根據(jù)2001年牛津證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度，推薦強(qiáng)度為A級(jí)的證據(jù)包括（） A1a B1b C1c D2a E3a2.證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素包括（ ） A研究者的學(xué)術(shù)權(quán)威性 B內(nèi)在真實(shí)性 C臨床重要性 D適用性 E是否為自己所需3.證據(jù)評(píng)價(jià)的基本方法是（ ） A首先閱讀結(jié)果與結(jié)論 B初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性 C只要閱讀摘要 D確定研究證據(jù)的類型 E根據(jù)研究證據(jù)類型進(jìn)行評(píng)價(jià)（三）簡(jiǎn)答題：1.研究證據(jù)為什么要進(jìn)行評(píng)價(jià)？2.評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)持何觀點(diǎn)？（四）論述題：1.試述證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容。2.試述初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性的方法。三、習(xí)題參考答案（一）單項(xiàng)選擇題：1.C；2.A；3.B；4.D；5.E（二）多項(xiàng)選擇題：1. ABC；2. BCD；3. BDE（三）簡(jiǎn)答題：1.研究證據(jù)為什么要進(jìn)行評(píng)價(jià)？答：海量出現(xiàn)又良莠不齊的臨床研究證據(jù)，只有經(jīng)過遵循臨床流行病學(xué)/循證醫(yī)學(xué)的原則與方法的嚴(yán)格評(píng)價(jià)，表明其具有真實(shí)性、臨床重要性和適用性，才能應(yīng)用于臨床實(shí)踐，對(duì)疾病的診治產(chǎn)生積極的作用。2.評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)持何觀點(diǎn)？答：評(píng)價(jià)證據(jù)的正確觀點(diǎn)是：方法學(xué)評(píng)價(jià)是基礎(chǔ)；結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)是重點(diǎn)；評(píng)價(jià)要選擇恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)；評(píng)價(jià)要力求全面系統(tǒng)；評(píng)價(jià)要富有建設(shè)性；正確認(rèn)識(shí)陰性結(jié)果。（四）論述題：1.試述證據(jù)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容。答：評(píng)價(jià)研究證據(jù)時(shí)，應(yīng)對(duì)研究工作的全過程進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。具體內(nèi)容包括：研究目的（假說）、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象、觀察或測(cè)量、結(jié)果分析、質(zhì)量控制、結(jié)果表達(dá)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、研究結(jié)論，評(píng)價(jià)者最后應(yīng)全面總結(jié)以上各方面的評(píng)價(jià)結(jié)果，提出改進(jìn)研究或如何使用該證據(jù)的建議。2.試述初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性的方法。答：以該研究證據(jù)是否來自經(jīng)同行評(píng)審雜志、產(chǎn)生證據(jù)的機(jī)構(gòu)是否與自己所在的機(jī)構(gòu)相似、該證據(jù)是否由某個(gè)組織所倡議且其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果是否因此受影響等為參考指標(biāo)，對(duì)研究證據(jù)的真實(shí)性作出初步的判斷。以下列3項(xiàng)指標(biāo)為參照，對(duì)研究證據(jù)的相關(guān)性作出初步的判斷。若該研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否為自己的患者所關(guān)心的問題及對(duì)其健康有無直接影響；該研究證據(jù)是否為臨床實(shí)踐中常見問題，其涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在自己所在機(jī)構(gòu)是否可行；若該研究證據(jù)提供的信息是真實(shí)的，是否將改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐。1.如何判斷證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性？考核證據(jù)的內(nèi)部真實(shí)性（internal validity），重點(diǎn)是（1）分析是來自什么樣的研究設(shè)計(jì)方案，有否恰當(dāng)?shù)膶?duì)照組；（2）分析研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確；（3）分析組間的臨床基線是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)有效和安全；（4）分析終點(diǎn)指標(biāo)是否確切、有何偏倚存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何？（5）資料收集、整理、統(tǒng)計(jì)分析是否合適？特別是否作了重要臨床特點(diǎn)的分層分析（stratifying analysis），結(jié)果與結(jié)論是否真實(shí)和可靠。2.簡(jiǎn)述最佳證據(jù)的特性最佳證據(jù)應(yīng)具備的特性，至少要有以下幾點(diǎn)：真實(shí)性、重要性、實(shí)用性和物美價(jià)廉。1.簡(jiǎn)述決策分析的基本步驟決策分析一般分4-5個(gè)步驟：形成決策問題，包括提出方案和確定目標(biāo)及其效果量度；用概率來定量地描述每個(gè)方案所產(chǎn)生的各種結(jié)局的可能性；決策者對(duì)各種結(jié)局的價(jià)值定量化，一般用效用來表示。有了效用就能給出偏好；綜合分析和評(píng)價(jià)各方面信息，以最后決定方案的取舍；有時(shí)還要對(duì)所取方案作敏感性分析。2.簡(jiǎn)述決策分析質(zhì)量評(píng)估評(píng)估決策分析的質(zhì)量實(shí)質(zhì)上是評(píng)估決策分析中所使用的各種原始參數(shù)的準(zhǔn)確性和可靠性，主要標(biāo)準(zhǔn)如下：1）決策樹各分支所用的參數(shù)是否來源于高質(zhì)量的科學(xué)研究？2）如果使用了效用指標(biāo)，效用的賦值是基于相關(guān)病人群體的調(diào)查、健康人群的調(diào)查，還是研究者個(gè)人的粗略估計(jì)？3）是否進(jìn)行了敏感度分析，即通過改變以下四個(gè)方面的估計(jì)值，評(píng)估最終結(jié)論的穩(wěn)定性？各種干預(yù)的效果；不良反應(yīng)發(fā)生率；估計(jì)的費(fèi)用；效用的賦值。4）是否考慮了所有可能涉及的花費(fèi)？治療（單一研究）評(píng)價(jià)原則真實(shí)性評(píng)價(jià)1.患者是否被隨機(jī)分配到的試驗(yàn)組？2.分配方案是否隱匿？3.試驗(yàn)開始時(shí)組間是否基線可比？4.隨訪是否完整？隨訪時(shí)間是否足夠長(zhǎng)？5.結(jié)果處理是否進(jìn)行了意向性分析？6.是否對(duì)研究對(duì)象、醫(yī)生和研究人員采用盲法治療？7.除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同？重要性評(píng)價(jià)表他汀治療預(yù)防腦卒中5年追蹤效果組別腦卒中事件率RRRARRNNT試驗(yàn)組4.3%25%1.4%72對(duì)照組5.7%（假設(shè)）25%0.0014%71429試驗(yàn)組0.0043%對(duì)照組0.0057%1.治療性證據(jù)的效應(yīng)強(qiáng)度的大小如何？2.療效證據(jù)的精確度如何？實(shí)用性評(píng)價(jià)：上述真實(shí)、有重要價(jià)值的證據(jù)，能否可被應(yīng)用于自己的臨床實(shí)踐中呢？1.被評(píng)價(jià)的證據(jù)是否與病人情況不符而不能應(yīng)用？2.在我們的醫(yī)療環(huán)境里對(duì)擬采用的治療證據(jù)是否可行？3.從該治療性證據(jù)中，對(duì)患者的利、弊進(jìn)行估價(jià)。4.患者對(duì)于治療措施的價(jià)值取向與期望如何？對(duì)于有著顯著適用的亞組分析證據(jù)，如能符合下述條件者，則有著被采用價(jià)值：確有生物學(xué)和臨床依據(jù)者；確有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異和臨床價(jià)值者；亞組本身的研究假設(shè)是在研究前所設(shè)計(jì)，而不是在試驗(yàn)中有意設(shè)計(jì)者；僅屬該研究中有限的幾個(gè)亞組分析的證據(jù)之一者；（注意亞組不能設(shè)置過多）該證據(jù)在另外的研究中可被證實(shí)者。診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)原則（引自Sackett DL, 2000）診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià) 1. 是否用盲法將診斷性試驗(yàn)與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）作過獨(dú)立的對(duì)比研究？2. 該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V（spectrum）？3. 診斷性試驗(yàn)的檢測(cè)結(jié)果，是否會(huì)影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用 ？4. 如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實(shí)性？診斷性試驗(yàn)的重要性評(píng)價(jià)缺鐵性貧血是否血清鐵蛋白(65 )731(a)270(b)1001(65 )78(c)1500(d)1578合計(jì)80917702579SEN = 731/809 =90.4%SPE = 1500/1770 = 84.7%+LR= SEN/(1-SPE)5.9-LR=（1-SEN）/SPE=0.12陽(yáng)性預(yù)測(cè)值+PV=a/(a+b)=731/1001=73%陰性預(yù)測(cè)值-PV=d/(c+d)=1500/1578=95%驗(yàn)前概率=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/（1-驗(yàn)前概率）=0.45驗(yàn)后比=驗(yàn)前比似然比驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/（1+驗(yàn)后比）能否將該既真實(shí)可靠又很重要的診斷性試驗(yàn)證據(jù)應(yīng)用到我們的病人診斷上？1.該試驗(yàn)是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測(cè)?2.我們?cè)谂R床上是否能夠合理估算病人的驗(yàn)前概率？3.檢測(cè)后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對(duì)病人的處理？缺鐵性貧血患者血清鐵蛋白分層檢驗(yàn)結(jié)果診斷試驗(yàn)結(jié)果鐵蛋白（mmol/L）診斷陽(yáng)性診斷陽(yáng)性似然比診斷影響力陽(yáng)性數(shù)%陽(yáng)性數(shù)%強(qiáng)陽(yáng)性1547459(474/809)201.1(20/1770)52肯定較強(qiáng)陽(yáng)性153417522(175/809)794.5(79/1770