病例質(zhì)量評定標準.doc

醫(yī)院病案（歷）質(zhì)量評價標準為了進一步提高病案（歷）質(zhì)量，適應醫(yī)療事故處理條例的要求，根據(jù)黑龍江省衛(wèi)生廳印發(fā)的黑龍江省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范，結(jié)合我院實際情況，本著以人為本、患者至上、尊重生命、嚴格要求的精神，經(jīng)醫(yī)院病歷質(zhì)控委員會反復討論，形成望奎縣人民醫(yī)院病歷（案）質(zhì)量評價標準，目的在于使我院病歷質(zhì)量在制度上得到保證，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，同時也為了保護醫(yī)務人員和醫(yī)院。醫(yī)院要求各級醫(yī)務人員必須高度重視、嚴格執(zhí)行，為把我院醫(yī)療質(zhì)量提高到一個新水平而努力工作。 一、終末病歷評價標準1、病案首頁(10) 首頁信息未填寫（乙級，-12分）； 傳染病漏報（乙級，-12分）； 缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名(-3)； 缺主治醫(yī)師簽名(-2)； 缺住院醫(yī)師簽名(-2)； 門(急)診診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； 入院診斷未填寫(-2)或填寫有 缺陷(-0.5)； 出院診斷未填寫(-2)或填寫有缺陷(-0.5/項)； 出院情況欄未填寫或填寫有缺陷(0.5/項)； 院內(nèi)感染欄未填寫(-2)； 手術(shù)操作名稱欄未填寫(-2)； 有病理報告，病理診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； 藥物過敏欄空白或填寫錯誤(-2)； 除單列項目以外的某項空白或填寫錯誤(-0.2/項)。2、入院記錄(20) 缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺如）（丙級，-32分）； 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-5)； 未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄(-1)； 一般項目填寫不全(-0.2/項)； 缺主訴(-3)； 主訴描述有缺陷(-1)； 缺現(xiàn)病史(-5)； 主訴與現(xiàn)病史不符(-2)； 現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清(-1)； 主要疾病發(fā)展變化過程描述不清(-2)； 缺與本次入院有關(guān)的陰性癥狀記錄(-2)； 發(fā)病后診治情況記述不清(-1)； 癥狀描述不全(-1)； 缺既往史(-2)； 既往史有缺陷(-1)； 缺個人史(-2)； 個人史有缺陷(-1)； 缺月經(jīng)婚育史(-1)； 缺家族史(-2)； 家族史有缺陷(-1); 缺體格檢查(-5)； 體格檢查遺漏主要陽性體征(-3)； 體格檢查缺有鑒別意義的陰性體征(-1)； 體格檢查順序顛倒(-1)； 體格檢查記錄有缺陷(-1)； 表格病歷體格檢查記錄有漏項(-0.2/項)； 需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r(-3)； 專科情況記錄有缺陷(-0.5/項)； 輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）(-2)； 輔助檢查抄寫有缺陷(-0.5/項)； 缺初步診斷（-3）; 初步診斷書寫有缺陷(-1)； 缺住院醫(yī)師簽名(-3)；3、病程記錄(40) 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計劃（乙級，-12）； 缺由主治醫(yī)師及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案（乙級，-12 ）； 病程記錄部分：未在患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄(-5)； 首次病程記錄缺某一部分(-2/部分); 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷(-1/部分)； 未按規(guī)定書寫日常病程記錄名（-1/次）； 病程記錄中的重要病情變化未記錄（-2/次）； 病程記錄中重要的治療措施未記錄（-2/次）； 病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見（-2/次）； 病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由（-2/次）； 缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應處理意見（-2/次）； 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況（-2/次）； 有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄（-2/次）； 未在6小時內(nèi)補搶救記錄（-2/次）； 搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱（-1/部分）； 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄 （乙級，-12）； 缺交（接）班記錄（-3/次）； 交（接）班記錄有缺陷 （-1/處）； 未在規(guī)定時限內(nèi)完成交接班記錄（2次/分）； 缺轉(zhuǎn)出（入）記錄（-3/次）； 轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷（-1/次）； 未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（-2/次）； 缺階段小結(jié)（-3/次）； 階段小結(jié)有缺陷（-2）； 缺會診記錄單（-2/次）； 會診記錄有缺陷（-1/處）； 病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況（-1）； 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-5）； 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷（-2）； 缺出院前一天病程記錄（-1）； 缺死亡討論記錄（-3）； 死亡討論記錄有缺陷(-1); 上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄（-5）; 首次查房未在48h內(nèi)完成（-2）; 首次查房記錄有缺陷（每次）（-1）; 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（乙級，-12）； 住院一周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-5）； 疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-3）； 日常查房記錄未按規(guī)定時限完成書寫（-2/次）； 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄（-2）； 缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄(-2)； 缺麻醉記錄單（-5）； 麻醉記錄有缺陷（-1/項）； 缺手術(shù)記錄（乙級，-12）； 手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷（-2/處）； 手術(shù)記錄未在24h內(nèi)完成（-5）； 缺術(shù)后當天病程記錄（-3）； 術(shù)后病程記錄有缺陷（-1）； 缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）（-1）； 缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄（-2）。4、出院（死亡）記錄（10） 缺出院（或死亡）記錄（乙級，-12）； 未在出院后24h內(nèi)完成出院（死亡）記錄書寫（-5）； 出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容（-2/部分）； 出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全（-1/部分）； 出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名（-2）； 缺上級醫(yī)師簽名（雙簽名）(-1)。5、輔助檢查（5） 缺對診斷、治療起決定性作用的檢查報告單（乙級，-12）； 住院超過48h缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果（-1）； 有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單（-1/項）； 病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應報告單（-1）； 缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）（-2）； 已輸血病歷中缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（ -1/項）； 報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記（-1/處）；6、基本要求及醫(yī)囑單（5） 有證據(jù)表明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤（乙級，-12）； 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整（乙級，-12）； 有明顯涂改（乙級，-12）； 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（乙級，-12）； 排版格式、字體字號、字型明顯混亂無規(guī)律（-3） 僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者（-2/處 ）； 字跡潦草難認或有三處以上錯別字（-2）； 修改處缺修改日期或修改人簽名（-1/處）； 正常修改明顯影響病歷整潔（-1）； 重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版（-1/處）； 簽名潦草不能辨認（-1/處）； 病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁碼、住院號等）（-0.2/項）； 用非藍黑墨水或碳素筆書寫（-1）； 缺醫(yī)囑時間（-0.5/處）； 醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名（-1/處）； 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容（-1/處）；7、知情同意書（10） 缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級，-12）； 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級，-12）； 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項（-2/項）； 有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名（-2/次）； 使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書（-2/項）； 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書（-2）； 自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； 放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； 知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷（-1/處）；8、單項否決條例 首頁醫(yī)療信息未填寫； 傳染病漏報； 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計劃； 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員査房記錄； 缺手術(shù)記錄； 缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的手術(shù)方案； 新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認； 缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案； 死亡病歷缺死亡前搶救記錄； 缺出院記錄或死亡記錄； 缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字； 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤； 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； 有明顯涂改； 在病歷中摩仿他人或代替他人簽名； 終末病歷缺入院記錄。9、病歷質(zhì)量分級標準 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷； 存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷； 對每一書寫項目內(nèi)扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本項目的標準分值； 對復雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學意義的加3-5分； 總分100分，90分為甲級病歷，70分為乙級病歷，70分為丙級病歷。10、十二項核心醫(yī)療制度 首診負責制度； 三級醫(yī)師查房制度； 分級護理制度； 疑難病歷討論制度； 會診制度； 危重患者搶救制度； 術(shù)前討論制度； 死亡病歷討論制度； 查對制度； 病歷書寫規(guī)范與管理制度； 交接班制度； 技術(shù)準入制度。 注：十二項核心醫(yī)療制度和診斷分析依據(jù)、治療原則、各級醫(yī)師簽名、抗生素合理應用、階段小結(jié)為病歷檢查的重點。二、運行病歷檢查標準1、評價內(nèi)容與分值：入院記錄（20）、病程記錄（50）、輔助檢查（5）、基本要求（15）、知情同意書（10）。2、重大缺陷評價標準 未在患者入院后24h內(nèi)完成入院記錄(-20)； 缺主訴(-5)； 入院記錄缺現(xiàn)病史(-8)； 入院記錄缺體格檢查(-8)； 入院8小時后無首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療 計劃（-12）； 缺由主治醫(yī)師及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案（-12 ）； 首次上級醫(yī)師查房未在48h內(nèi)完成（-12） 住院1周內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； 危重病例48小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； 疑難病例72小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄（-12）； 日常病程記錄和上級醫(yī)師査房記錄未按規(guī)定時限完成書寫（-3/次）； 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-6/次）； 血型書寫錯誤(-12)； 未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記搶救記錄（-12）； 術(shù)后24小時內(nèi)無手術(shù)記錄（-12）； 缺交（接）班記錄（-5/次）； 未在規(guī)定時間內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄（