臨床科室主任醫(yī)療質(zhì)量考核評分細則.doc

沛縣中醫(yī)院臨床（醫(yī)技）科主任考核細則目的：為了進一步做好科主任任期考核工作，充分調(diào)動科主任在科室管理中的積極性和創(chuàng)造性，增強責任感，從而提高醫(yī)院的運行效率。獎懲辦法：采用計分給獎、計分扣獎金（1分=50元）。月考核總分為200分，醫(yī)院根據(jù)每月的考核結果，對管理好的科室給予表揚、獎勵。對于存在問題的科室提出改進意見，限期整改，同時對違規(guī)行為進行處罰（月考核結果將作為年度考核的一部分）。11編號檢查標準分值檢查要素檢查方法歸屬科室扣分標準（一）組織管理與人才培養(yǎng)（50分）11、按時制定科室的業(yè)務發(fā)展計劃、人員培訓計劃、質(zhì)量管理計劃及科室管理制度，并實施。5（1）合理安排并完成門診、急診、病房病人的診治及院內(nèi)外會診工作。1、抽查各科排班表，檢查門診、急診登記本、住院病歷。2、檢查根據(jù)會診登記核對病歷醫(yī)務處一項做不到扣1分5（2）定期組織各級醫(yī)師業(yè)務講座和死亡/疑難病例討論。1、根據(jù)科室講座計劃抽查。2、檢查死亡、疑難危重病例討論記錄本，并抽查相應病歷醫(yī)務處5（3）每月要安排兩次業(yè)務學習，有針對性的培訓科內(nèi)各級人員的專業(yè)知識和操作技能。并在每月25日前將下月業(yè)務學習的內(nèi)容、時間報相關科室。1、根據(jù)科室業(yè)務學習計劃抽查。醫(yī)務處科教處22、遵守醫(yī)院規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責，提高工作效率和服務質(zhì)量。5（1）準時上下班，做到不遲到、早退、睡覺、脫崗、串崗。人事科除特別標注外，一項做不到的扣2分。5（2）遵守科主任外出按程序請假，實行醫(yī)務處、人事科雙備案規(guī)定。1、抽查科主任在崗情況2、根據(jù)請假制度，核對外出請假登記本醫(yī)務處人事科5（3）服從醫(yī)院安排，愿意接受額外工作（指令性任務）。積極配合的科室獎勵6分。1、檢查接受指令性任務情況登記本醫(yī)務處5（4）醫(yī)院配給科主任的手機保證24小時開機，必須及時接聽保證暢通。查總值班記錄本及各職能科室反饋辦公室4（5）按時參加醫(yī)院中層干部例會，準確及時傳達和執(zhí)行醫(yī)院相關規(guī)定及例會精神。查例會簽到本辦公室3（6）愛護醫(yī)院財產(chǎn)，杜絕浪費?？照{(diào)使用期間，嚴格按照醫(yī)院規(guī)定使用，若故意浪費或損壞醫(yī)院財產(chǎn)的除按價賠償外，視情節(jié)輕重扣26分。1、查檢修記錄本2、實地檢查設備科總務科3（7）保持工作場所整潔，不得在診療場所吸煙。實地檢查愛衛(wèi)辦33、定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量識和參與能力。53.1有定期對全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育培訓計劃（醫(yī)院正式文件）。3.13.3查閱文件和全員培訓記錄和分析會資料。詢問2個科室不同層次人員各1人，了解醫(yī)院和本科室質(zhì)量管理和持續(xù)改進相關內(nèi)容。醫(yī)務處3.1無培訓計劃扣2分。3.2對員工開展質(zhì)量和安全教育和培訓，培訓率應95%。每年至少2次對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全教育。每季度召開1次醫(yī)療安全分析、反饋會。3.2培訓率未達到95%扣2分,少1次扣0.5分。3.3職工知曉質(zhì)量管理和持續(xù)改進相關內(nèi)容。管理與改進意3.3有1人不知曉扣0.2分。（二）工作質(zhì)量（50分）11、每月至少組織一次科室行政查房10討論和回顧醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量等相關問題，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)務處做不到的扣 2 分。22、病歷書寫質(zhì)量10定期檢查、關注病歷書寫質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。檢查出院、運行病歷，低于95分病歷每本扣分，醫(yī)務處其中：主任扣3分，主治醫(yī)師扣2分，住院醫(yī)師扣1分。33、按時書寫、歸還病歷53.1、按規(guī)定的時間歸還病歷。病案科3.1未按時歸還的扣1 分。53.2、出現(xiàn)其他醫(yī)學文書書寫不規(guī)范情況。醫(yī)務處門診部3.2視情節(jié)輕重既造成的后果扣14分44、強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。54.1醫(yī)院“三基”培訓領導組織健全，有醫(yī)務人員不同崗位的“三基”培訓計劃，定期（每年不少于1次）對醫(yī)務人員開展“三基”訓練和考核（專業(yè)技術人員專業(yè)技術考核和低年資醫(yī)務人員“三基”考試），各類人員培訓率90%以上，考試合格率100%。4.14.2查閱文件和培訓考核試卷、記錄。管理組抽查各崗位（不含醫(yī)療、護理崗位）醫(yī)務人員基本技能訓練各1人。由醫(yī)療、護理組抽醫(yī)師、護士各2人，考核3種基本技能。醫(yī)務處4.1無計劃扣5分；未培訓扣1分；無考核試卷，扣1分。54.2醫(yī)務人員“三基”訓練人人達標。醫(yī)務人員“三基”訓練包括各級各類人員，按崗位進行訓練考核，嚴格執(zhí)行診療技術操作規(guī)范，遵循診療常規(guī)。建立醫(yī)務人員培訓考核檔案醫(yī)務處4.2有1人操作不合格扣1分。55、隨時監(jiān)督指導下級醫(yī)師醫(yī)療操作執(zhí)行情況，保證工作質(zhì)量，避免醫(yī)療差錯，醫(yī)療糾紛的發(fā)生。10凡發(fā)生醫(yī)療事故、嚴重差錯或在診療過程中存在某些缺陷造成醫(yī)療糾紛，導致醫(yī)院對患方進行醫(yī)療補償（包括醫(yī)療費減免）醫(yī)務處根據(jù)責任大小扣5-10分。附：1、非手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）見附件，每個科室按以下評價（分值計算按科室得分總和除以科室數(shù)）11.1實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。41.1建立本專業(yè)質(zhì)量控制體系和質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案（包括不同病種質(zhì)量控制、評價指標）；建立有多部門制定的患者病情評估管理制度與流程，確定患者評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，定期進行評估，并記入病歷。由上級醫(yī)師負責評價核準住院診療（藥物、手術/介入、康復）計劃/方案的適宜性。能依據(jù)患者病情變化和評估結果及時調(diào)整診療方案；診療方案調(diào)整應履行告知義務，簽署知情同意書。1.1查閱3個科室有關資料并抽查不同護理級別運行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標準化情況。醫(yī)務處1.1有1份病歷不符合要求扣0.5分。1.2加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。41.2建立運行病歷三級監(jiān)控機制(治療小組、科室質(zhì)控小組、醫(yī)院質(zhì)量管理組織)，執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準等。手術、麻醉、有創(chuàng)性檢查向患者溝通，有知情同意書。24小時完成住院記錄，8小時完成首次病程。有醫(yī)院職能部門監(jiān)督、評價反饋記錄，及時改進存在的問題。1.2查資料和在網(wǎng)上查看5份病歷，評價病歷運行中核心制度落實情況。醫(yī)務處1.2有1份病歷未落實的扣0.5分；無職能部門監(jiān)督檢查、評價反饋記錄扣2分。1.3落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。41.3加強科室診療質(zhì)量管理，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任（主任）三級醫(yī)師負責制。上級醫(yī)師對病情分析清晰，及時調(diào)整診療方案，下級醫(yī)師執(zhí)行到位并在病程記錄有體現(xiàn)；入院3日內(nèi)未明確診斷組織全科討論，仍未明確診斷進行全院討論。1.3抽查5份運行病歷。醫(yī)務處1.3三級醫(yī)師未按要求做各扣1分；1份病歷達不到要求扣0.2分。1.4規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。41.4有本專業(yè)常見病診療常規(guī)，治療規(guī)范，用藥合理，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南，落實抗菌藥物分級管理制度。應用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)矚用藥合理性、藥物劑量、藥物副作用、藥物過敏史、老年人、妊娠、哺乳用藥，抗菌藥物應用進行審查。（藥劑組檢查）1.4查資料，抽查5份使用抗菌藥物的運行病歷。微機現(xiàn)場演示，看所審查項目數(shù)據(jù)。醫(yī)務處1.4無診療常規(guī)扣3分；1份病歷治療不規(guī)范、用藥不合理、未實行分級管理各扣0.5分。審查結果1處不符合要求扣0.2分，存在不合理用藥1處扣0.2分。1.5有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。51.5有本專業(yè)危重病搶救工作流程、危重患者搶救三級醫(yī)師報告程序和三級醫(yī)師搶救危重患者的職責并嚴格執(zhí)行；落實并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。1.5查閱資料和病歷并詢問三級醫(yī)師各1人危重患者搶救流程、報告程序和各醫(yī)師職責。醫(yī)務處1.5無搶救流程扣1分；無報告程序扣1分；有1人職責不清扣0.5分；并發(fā)癥和院感事件報告制度不落實扣0.5分。1.6按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。41.6有本專業(yè)有創(chuàng)診療技術操作規(guī)程，且符合手術診療管理規(guī)定。1.6選擇2個內(nèi)科病區(qū)，抽2份運行病歷，了解有創(chuàng)操作，是否符合規(guī)定。醫(yī)務處1.6有1例次操作不符合要求扣0.5分。1.7開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。51.7考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種（肺炎、腦血栓、急性心肌梗死等）控制指標完成情況；醫(yī)院臨床科室制定前5位住院病種質(zhì)量控制指標并完成。1.7利用單病種質(zhì)量控制檢查表和臨床路徑表，檢查醫(yī)院單病種和科室前5位單病種執(zhí)行情況。醫(yī)務處1.7未開展單病種質(zhì)量控制管理的扣4分；開展不規(guī)范1個病種扣0.5分；臨床科室少1個單病種扣0.2分。2、手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）見附件，每個科室按以下評價（分值計算按科室得分總和除以科室數(shù)）。22.1實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。42.1建立本專業(yè)質(zhì)量控制體系和質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案（包括不同病種質(zhì)量控制、評價指標），加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。建立有多部門制定的患者病情評估管理制度與流程，確定患者評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，定期進行評估。由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術/介入、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。能依據(jù)患者病情變化和評估結果及時調(diào)整診療方案；診療方案調(diào)整應履行告知義務，簽署知情同意書。2.1查閱3個科室有關資料并抽查不同護理級別運行病歷各2份，了解病情評估管理制度與流程及評估情況、診療方案適宜性，遵循臨床指南和臨床路徑標準化情況。醫(yī)務處2.1有1份病歷不符合要求扣0.5分。2.2實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。52.2有手術分級管理規(guī)范，落實手術分級管理制度；有重大手術報告審批制度；手術醫(yī)師資質(zhì)與能力評價組織健全，評價方法與程序完善；定期（至少1年1次）對手術醫(yī)師的資質(zhì)與能力進行評價并有記錄。2.2查資料、記錄、病歷和科室的重大手術報告登記本（與醫(yī)務科重大手術審批表核對）。醫(yī)務處2.2無規(guī)范扣2分；未開展評價扣0.5分；未實行分級管理扣0.5分；審批制度落實不到位扣1分。2.3加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。提高術前診斷與病理診斷相符率。42.3制定本專業(yè)常用手術目錄或手冊；有圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度或規(guī)范，出入手術室基本標準與程序，術中意外處理和術式臨時改變的程序。術前環(huán)節(jié): 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉分級評估、手術持續(xù)時間），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房；手術安全核對表（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術之前）完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術中環(huán)節(jié):查對患者身份；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。麻醉記錄在手術結束后歸入病歷，手術名稱符合ICD-9-CM-3編碼的規(guī)范。實施術中快速與術后標本病理診斷。2.3查閱有關資料和抽查不同護理級別的運行病歷各2份。查5張手術安全核對表，查5張手術風險評估表。醫(yī)務處2.3無圍手術期環(huán)節(jié)管理制度或規(guī)范、出入手術室基本標準與程序，術中意外處理和術中術式臨時改變的程序扣4分；圍手術期的關鍵環(huán)節(jié)管理不到位，1項不符合要求扣1分。1份手術安全核對表不合格扣1分，缺1份手術風險評估表扣1分。2.4加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。42.4建立運行病歷三級監(jiān)控機制(治療小組、科室質(zhì)控小組、醫(yī)院質(zhì)量管理組織)，執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準等。手術、麻醉、有創(chuàng)性檢查向患者溝通，有知情同意書。24小時完成住院記錄，8小時完成首次病程。有醫(yī)院職能部門監(jiān)督、評價反饋記錄，及時改進存在的問題。2.4查閱科室資料和職能部門監(jiān)督檢查反饋記錄；抽查5份運行病歷。醫(yī)務處2.4有1份病歷未落實的扣0.5分；無職能部門監(jiān)督檢查、評價反饋記錄的扣1分，1項未改進扣1分；1例做不到扣1分；1份病歷達不到要求扣1分；少1份知情同意書扣1分。2.5落實三級醫(yī)師負責制，加強護理管理。32.5加強科室診療質(zhì)量管理，實行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任（主任）醫(yī)師三級醫(yī)師負責制。上級醫(yī)師對病情分析清晰，及時調(diào)整診療方案，下級醫(yī)師執(zhí)行到位并病程記錄有體現(xiàn)；入院3日內(nèi)未明確診斷組織全科討論，全科仍未明確診斷進行全院討論。2.5抽查5份運行病歷。醫(yī)務處2.5各級醫(yī)師未按要求做各扣1分；1份病歷達不到要求扣0.2分。2.6規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。32.6有本專業(yè)常見病診療常規(guī)，治療規(guī)范，用藥合理。嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南，落實抗菌藥物分級管理。應用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，對醫(yī)矚用藥合理性、藥物劑量、藥物副作用、藥物過敏史、兒童、老年人、妊娠、哺乳用藥，對抗菌藥物應用進行審查。（藥劑組檢查）2.6查閱資料和抽查病歷4份?，F(xiàn)場微機演示，查看所審查項目數(shù)據(jù)。醫(yī)務處2.6無本專業(yè)診療常規(guī)扣3分；1份病歷治療不規(guī)范、用藥不合理扣0.5分；審查結果1處不符合要求扣1分；發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物扣1分；無合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)扣1分。2.7有危重患者搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。52.7有本專業(yè)危重病搶救工作流程、危重患者搶救三級醫(yī)師報告程序和三級醫(yī)師搶救危重患者的職責并嚴格執(zhí)行；落實并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。2.7查閱資料和病歷并詢問三級醫(yī)師各1人危重患者搶救流程、報告程序和各醫(yī)師職責。醫(yī)務處2.7無搶救流程扣1分；無報告程序扣1分；有1人職責不清扣0.5分；并發(fā)癥和院感事件報告制度不落實扣0.5分。2.8采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。22.8有縮短擇期手術患者平均住院日的措施并實施。擇期手術患者平均術前住院日3天。2.8查閱文件和醫(yī)院近一年來衛(wèi)生信息統(tǒng)計報表，了解措施執(zhí)行情況。醫(yī)務處2.8無措施或措施無效果扣2分；超過3天扣2分2.9開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理和臨床路徑管理。52.9考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種（急性單純性闌尾炎、結節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、老年性白內(nèi)障等）控制指標完成情況。2.9利用單病種質(zhì)量控制檢查表，查醫(yī)院單病種和科室前5位單病種執(zhí)行情況。醫(yī)務處2.9未開展單病種質(zhì)量控制管理的扣1分；少1個單病種扣0.2分。1個病種超過控制指標扣1分。（三）、教學科研（20分）編號檢查標準分值檢查要素檢查方法歸屬科室扣分標準1認真落實本學期教學計劃，及時制定、上報下學期教學計劃。5是否認真落實教學計劃，無隨意調(diào)、停課情況；是否按照教務處要求及時制定并上報下學期的教學計劃。查閱相關文檔材料的歸檔情況。抽查教研室教學日歷及教研室、臨床醫(yī)學系、教務處等教學管理部門的反饋情況。科教處一項做不到扣1分。2積極落實教研室的教學工作。2是否積極落實教研室的各項教學工作。查閱相關文檔材料的歸檔情況。抽查教研室教學日歷及教研室、臨床醫(yī)學系、教務處等教學管理部門的反饋情況?？平烫幰豁椬霾坏娇?分。3認真做好臨床帶教工作。2實習生要有專人帶教。實習帶教教師一般應由有三年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師擔任。了解實習生的帶教情況，要有專人帶教， 科教處做不到扣2分。4臨床科室要認真組織好每周一次的教學查房工作。2在高年資主治醫(yī)師以上職稱承擔指導下，以教學為目的、以學生為主體、以培養(yǎng)學生思維能力和基本技能為重點的查房。向?qū)嵙暽私饨虒W查房情況并查看教學查房記錄本?？平烫幰豁椬霾坏娇?分。5臨床科室要認真組織好每周一次的專題講座。2題目的選擇要密切聯(lián)系臨床實際，內(nèi)容具有針對性，將有關臨床知識縱橫貫聯(lián)，全面系統(tǒng)而又有重點的介紹給學生，并要適當介紹國內(nèi)外有關的新進展。任課教師要認真?zhèn)湔n，講究教學方法和藝術，提倡啟發(fā)式教學，避免書本知識簡單重復，力求達到良好的教學效果。向?qū)嵙暽私庵v座情況并查看講座記錄本?？平烫幰豁椬霾坏娇?分。6臨床帶教科室每月組織一次病例討論。2選擇適當?shù)牟±崆巴ㄖ獙嵙暽２±懻撘诮處熞龑?，根?jù)病例特點對診斷