《重癥感染的治療》.ppt

重癥感染的治療思路首都醫(yī)科大學急診醫(yī)學系附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛 病例1 患者 王某 男 36歲 籍貫山東北京高碑店污水處理廠工人主訴 意識不清5小時于2008年3月3日17時入院 現(xiàn)病史 患者入院前5小時于下水道搶修工作中發(fā)生污水管道爆炸 被污泥水掩埋 現(xiàn)場有臭雞蛋味氣體放出 約7 8分鐘后被人救出 有自主呼吸 躁動明顯 無抽搐 二便失禁 事發(fā)后半小時經(jīng)120送至我院 查體 口唇發(fā)紺 雙肺呼吸音粗 滿布濕羅音處置 氣管插管 呼吸機輔助通氣 地塞米松40mg入壺后間斷使用至70mg 泰能1 0g 滅滴靈0 5gQ12h 5 碳酸氫鈉100ml患者神志轉清 能正確應答 但仍有躁動 為進一步治療收入EICU 既往史 個人及家族史 既往體健 否認肝炎 結核病史 否認手術外傷病史 否認輸血以及藥物過敏史生于原籍 否認疫區(qū)居住史 飲酒5年 2 3兩 天 吸煙6年 1包 天 適齡結婚 育有1子父母去世 兄弟姐妹10人均體健 入院體格檢查 患者神清 精神差 躁動 經(jīng)口氣管插管 簡易呼吸器輔助呼吸 皮膚黏膜無破損 雙瞳孔等大等圓 2mm 對光反射靈敏 口唇略有發(fā)紺 淺表淋巴結無腫大 胸廓無畸形 雙肺呼吸音粗 可聞及散在濕啰音 心律齊 無雜音 上腹壓痛 雙巴氏征陰性 T36 5 HR143次 分RR33次 分BP148 66mmHg 入院時輔助檢查 血常規(guī) WBC17 92 109 L N79 5 PLT195 109 LRBC4 43 1012 L HGB139g L HCT41 5 血氣 PH7 18PaCO251 5mmHgPaO262 3mmHgBE 9 0mmol L胸片 考慮肺水腫 不除外感染 入院時胸片 入院診斷 硫化氫中毒急性呼吸窘迫綜合征急性肺水腫代謝性酸中毒 診療經(jīng)過 一 入院后立即予患者鎮(zhèn)靜 機械通氣模式SIMV 參數(shù) VT380ml f16次 分 PS12cmH2O PEEP4cmH2O FiO280 654 2 第1小時10mgQ15min 此后10mgQ1h 共5小時床旁纖維支氣管肺泡灌洗 鏡下見支氣管壁充血水腫 合并出血 以左下肺為主 以100ml生理鹽水分次灌洗 灌洗液為洗肉水樣抗生素治療 美羅培南 倍能 克林霉素 福德 營養(yǎng)支持及其他對癥治療 診療經(jīng)過 一 入院第2天 3月5日 患者病情明顯好轉 神清 無躁動 口唇無發(fā)紺 雙肺呼吸音粗 未聞及干濕羅音 逐漸降低呼吸支持力度 于入院第4天 3月6日 加用卡泊芬凈 科賽斯 抗真菌 還原型谷胱甘肽 松泰斯 保護肝功能 并繼續(xù)營養(yǎng)支持 對癥治療 入院后第6天 3月8日 患者癥狀明顯好轉 順利撤除呼吸機拔除氣管插管 入院時胸片 3月3日 入院第3天胸片 3月5日 診療經(jīng)過 二 入院第7天 3月9日 患者出現(xiàn)咳嗽 咳痰 痰中有血絲 伴發(fā)熱體溫升至38 8度 WBC升至15 09 109 L 胸片較前加重 入院第9天 3月11日 胸部HRCT示真菌感染征象 煙曲霉菌可能性大 停用科賽斯 加用兩性霉素B脂質體 安浮特克 聯(lián)合伏立康唑 威凡 抗真菌治療 停用倍能改為頭孢吡肟 馬斯平 聯(lián)合替考拉寧抗細菌 并加用丙球 日達仙增強機體免疫力 入院第12天 3月14日 痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌 MRSA和光滑念珠菌 換馬斯平為頭孢哌酮舒巴坦 舒普深 和替考拉寧繼續(xù)抗感染 診療經(jīng)過 二 其間反復查痰培養(yǎng)及血培養(yǎng) 煙曲霉為陰性 并有鮑曼不動桿菌 MRSA 銅綠假單胞 頭地霉等回報 并送檢G試驗3次 第一次 我院微生物科 為強陽性 第二次 北大醫(yī)院皮膚科 為陰性 第三次 北大醫(yī)院皮膚科 為陽性 送檢GM試驗2次 北大醫(yī)院皮膚科 均為陽性 出院診斷 重度硫化氫中毒急性呼吸窘迫綜合征混合性細菌 真菌感染嚴重膿毒癥侵襲性真菌感染 肺顱內眼內膝關節(jié)腰椎 肺部真菌感染腦膿腫左眼眼內炎右膝關節(jié)炎感染性骨髓炎椎間盤炎甲狀腺功能減退癥尿崩癥 患者住院期間體溫變化情況 奇異變形桿菌 3月3日 痰 1次 鮑曼不動桿菌 3月9日 4月9日 痰 10次 MRSA 3月10日 4月20日 痰 11次 6月4日 導管頭 1次 銅綠假單胞菌 3月12日 4月2日 痰 7次 屎腸球菌 VRE 3月17日 直腸拭子 1次 肺炎克雷 3月23 24日 痰 2次 人葡萄球菌 4月22日 血 1次 患者住院期間病原學檢查結果總結 光滑念珠菌 3月4日 4月20日 痰 9次 頭地霉 3月9日 4月12日 痰 9次 尖端賽多孢子 3月12日 3月28日 痰 4次 4月28日 5月6日 關節(jié)腔液 3次 細菌 真菌 抗真菌藥物使用劑量及時間 住院期間肝酶變化情況 開始使用威凡 減量 停用 再次使用威凡 尖端賽多胞菌對肺部的侵襲性感染及恢復情況 治療前 3月11日 治療后 10月20日 患者照片 病例2 喘憋6天 不能平臥 入院前4天轉往廊坊市醫(yī)院 行胸部CT診斷為肺部感染 T39 4 C 給予退熱藥物 奈替米星及頭孢吡肟 咳嗽喘憋等癥狀進一步加重 痰不易咳出 肝功能損害進一步加重 入院前近3天 出現(xiàn)腹瀉 每日4次 呈黑綠色 伴里急后重 上腹部不適 返酸 有尿頻 尿急 尿痛 為進一步診治來我院就診 發(fā)病過程中無意識障礙 無心前區(qū)疼痛 可以少量進食 體重無明顯變化 病史 既往史 否認肝炎 結核病史 否認高血壓 糖尿病 冠心病病史 否認外傷 手術史 否認輸血史個人史 吸煙30年 20支 日 飲酒30年 平均150g 日家族史 否認家族遺傳病史 查體 T39 5 C RR40次 分 P117次 分 Bp141 88mmHg 神智清楚 精神差 端坐喘息 全身淺表淋巴結未及腫大 頸靜脈無怒張 胸廓無畸形 雙側呼吸運動對稱 觸覺語顫對稱 右肺呼吸音低 雙肺可聞及濕羅音 心率117次 分 律齊 各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音 腹平軟 劍下及右下腹輕壓痛 無反跳痛 腸鳴音6次 分 外院輔助檢查 3 21血常規(guī)WBC2 87 10 9 LN76 7 L16 M7 3 HGB144g LPlt124 10 9 L尿常規(guī)比重1 015尿糖 便常規(guī)綠色稀便OB 鏡檢 生化AST235U LALT148U LTBIL56 0umol LDBIL39 0umol LCr114 8umol LTC2 44mmol LHDL0 8mmol LLDL1 28mmol L乙肝五項Anti HBs 余四項 HIV TP 血氣分析PH7 43PCO230mmHgPO268mmHgBE 3mmol L 外院輔助檢查 3 22血常規(guī)WBC2 20 10 9 LN72 3 L19 1 M8 6 HGB168g LPlt124 10 9 L尿常規(guī)比重1 010Pro 尿糖 尿膽紅素 尿紅細胞鏡檢0 2 HP腹部B超脂肪肝心臟彩超EF60 心內結構未見異常肺部CT雙肺多發(fā)炎性病變 右肺下葉為著伴縱膈淋巴結增大 兩肺氣腫 右肺上葉肺大泡形成 兩側少量胸腔積液 肝臟多發(fā)低密度病變 脂肪肝 入院輔助檢查 輔助檢查 血氣分析 3 24 PH7 54PCO219mmHgPO247mmHgBE 2 7mmol L血常規(guī)WBC3 93 10 9 LN74 HGB161g LPlt159 10 9 L生化全項ALB19 9g LAST151U LALT109U LTBIL56 4umol LDBIL49umol L 胸片3 25 氣管插管術后雙肺炎癥不除外肺水腫可能雙側胸腔積液 診療經(jīng)過 3 2411PM行氣管插管 呼吸機輔助呼吸 力月西鎮(zhèn)靜 用藥 泰能希舒美烏司他汀地塞米松松泰斯3 25行支氣管肺泡灌洗 支氣管鏡下呈炎性表現(xiàn) 肉眼觀察標本為金黃色粘稠痰液 送檢標本 用藥 泰能斯沃烏司他汀地塞米松松泰斯丙種球蛋白血漿胸腺肽3 27BALF培養(yǎng)結果 泛耐藥鮑曼不動桿菌 再次行支氣管鏡 呈炎性表現(xiàn) 并留取標本行病原學檢查 用藥 泰能拜復樂烏司他汀地塞米松松泰斯丙種球蛋白血漿胸腺肽 診療經(jīng)過 3 28加用克科斯經(jīng)驗性抗真菌治療4 1患者體溫再次升高 撤機拔管 更換深靜脈 導管頭行病原學檢查 排除導管因素引起的發(fā)熱 排痰機輔助排痰 用藥 美平斯沃米諾環(huán)素科塞斯烏司他汀地塞米松松泰斯丙種球蛋白血漿胸腺肽4 3轉入呼吸科繼續(xù)治療4 10出院 輔助檢查 凝血四項PT11 4sPA90 3 INR0 95APTT23 9sFbg435 3mg dLTT18 4sD Dimer634ug L尿常規(guī)比重1 015PH6 00PRO 膽紅素 紅細胞18 22 HPESR28mm h乙肝五項Anti HBs Anti HBe HBcAb HIV TP 肺炎支原體IgG IgM 肺炎衣原體IgM CRP5 64病毒六項 軍團菌抗體 結核抗體均陰性降鈣素原0 91ng ml 可能有較嚴重感染 大便常規(guī)黃糊便潛血 輔助檢查 T細胞亞群 3 31 CD3陽性細胞 T細胞 占51 21 61 70 CD3與CD4雙陽性細胞占29 47 27 43 CD3與CD8雙陽性細胞占20 53 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽性細胞 NK細胞 占5 02 10 28 血常規(guī) 生化 病原學檢查 3 30 3 31分別兩次送檢血培養(yǎng) 結果均為陰性 診療經(jīng)過 體溫 氧合指數(shù) 影像學變化 3 27雙肺部感染合并右側胸腔積液 4 3雙肺炎癥較3 29好轉右側胸腔積液 4 1胸部CT 4 7胸部CT 患者 XXX 男 21歲 漢族 未婚 北京懷柔區(qū)農(nóng)民 于2009年5月12日凌晨01 30時收入EICU病房 主訴 反復發(fā)熱伴咳嗽4天 氣促1天 病例3 患者入院前4天晚20 00左右出現(xiàn)發(fā)熱 伴咳嗽 無寒戰(zhàn)胸痛咯痰 無氣促心悸等癥 前往懷柔區(qū)第一人民醫(yī)院急診就診 當時測體溫為39 5 拍胸片提示右下肺炎 查血常規(guī)示白細胞20 4 109 L 當?shù)蒯t(yī)院給予 頭孢呋辛 抗感染治療3天 體溫逐漸下降 但仍有咳嗽 并出現(xiàn)氣促 現(xiàn)病史 入院當天晚22 00為進一步診治來我院急診搶救室 行胸片檢查提示 右下肺陰影 雙側胸腔積液 血常規(guī)示白細胞6 69 109 L 血氣分析示PH7 368 PCO239 7mmHg PO262 1mmHg BE 1 6mmol L 收入EICU治療 患者自發(fā)病以來 食欲可 睡眠可 大小便正常 反復發(fā)熱 體溫波動在37 0 39 0 咳嗽 無痰 現(xiàn)病史 否認肝炎 結核病史 銀屑病病史7年 曾在北京中醫(yī)院住院 行中藥治療 具體不詳 此后病情時有反復 間斷使用中藥 治療有效 抑郁癥病史2年 多次在北京中醫(yī)院和安定醫(yī)院治療 現(xiàn)服用 倍他樂克 富馬酸喹硫平片 勞拉西泮 氫溴酸西酞普蘭片 丙戊酸鈉 否認藥物過敏史 未到過疫區(qū)及牧區(qū) 其密切接觸人員無類似發(fā)熱者 既往史 生于北京 久居本地 無傳染病接觸史 否認吸煙史 嗜酒史 母親有銀屑病史 父親體健 否認家族遺傳病史 個人及家族史 T37 1 P80次 分R20次 分BP120 70mmHg神清 精神差 半臥位 查體合作 全身皮膚可見散在紅斑 表面脫屑 雙肺呼吸音粗 可聞及散在哮鳴音 右下肺可聞及細濕啰音 心率87次 分 律齊 無雜音 腹軟 無壓痛 肝脾肋下未觸及 腸鳴音3次 分 雙下肢無水腫 生理反射正常存在 病理反射未引出 體格檢查 輔助檢查 血常規(guī) 2009 5 11 WBC6 69 109 L LY6 7 NE88 3 HGB131g L生化全項 2009 5 11 AST146U LALT67U LALB27g LCREA88umol L血氣分析 2009 5 12 PH7 33PCO250mmHgPO259mmHg 輔助檢查 尿常規(guī) 2009 5 12 WBC RBC KET 便常規(guī) 2009 5 12 黃色稀便 OB 凝血四項 2009 5 12 血沉 2009 5 12 16mm hHIV TP 2009 5 12 乙肝五項 丙肝 2009 5 12 結核抗體 2009 5 12 軍團菌抗體 2009 5 12 支原體 衣原體抗體 2009 5 12 心電圖 2009 5 12 胸片 2009 5 11 胸部CT 2009 5 11 重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征雙側胸腔積液肝功能損害低蛋白血癥抑郁癥銀屑病 入院診斷 文丘里面罩吸氧FIO250 泰能0 5gQ6h 希舒美0 5gQd地塞米松5mgQ8h白蛋白20gQd 丙種球蛋白20gQd 胸腺五肽1mgQ12h烏司他丁10萬uQ4h 治療經(jīng)過 第一階段加重期 5月12日8am 5月14日2pm 患者經(jīng)上述治療后仍呼吸窘迫 持續(xù)高熱 2009 5 14復查胸部CT 見后圖 5月14日復查胸部高分辨CT 病毒六項 2009 5 13 抗中性粒細胞胞漿抗體 ANCA 2009 5 14 PPD試驗 2009 5 14 RF ASO 2009 5 14 胃內容物OB 2009 5 14 降鈣素原 2009 5 14 0 93ng ml 提示可能有較嚴重感染多次痰細菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng) 期間相關化驗檢查回報 5月14日2pm氣管插管機械通氣 力月西和冬眠合劑 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 杜冷丁100mg 泰能0 5gQ6h 希舒美0 5gQd 斯沃0 6gQ12h 科賽斯70mgQd停地米 改甲強龍40mgQd丙種球蛋白20gQd 胸腺五肽1mgQ12h 第二階段控制期 5月14日2pm 5月19日1pm 5月15日8am泰能0 5gQ6h美平1 0gQ8h 斯沃0 6gQ12h 科賽斯50mgQd白蛋白20gQd 丙種球蛋白20gQd 日達仙1 6mgQ12h甲強龍40mgQ12h烏司他丁10萬uQ4h 5月15日3pm行床旁纖維支氣管鏡檢查 鏡下可見較多黃膿性分泌物 粘膜充血明顯 右肺中葉灌洗出30ml膿血性液體送檢細菌 真菌 PCP 結核桿菌等相關化驗 上述結果均陰性 白細胞手工分類 中性桿狀核4 中性分葉核56 嗜酸粒細胞0嗜堿粒細胞0淋巴細胞10 單核細胞1 異型淋巴細胞8 中性中幼粒細胞9 中性晚幼粒細胞12 中性桿狀核0中性分葉核60 嗜酸粒細胞1嗜堿粒細胞0淋巴細胞28 單核細胞6 異型淋巴細胞5 2009 5 18 2009 5 23 5月19日1pm拔除氣管插管無創(chuàng)通氣鼻導管吸氧美平1 0gQ8h舒普深3gQ8h 斯沃0 6gQ12h 科賽斯50mgQd日達仙1 6mgQ12h5月25日頭孢米諾2 0gQ8h 去甲萬古霉素0 8gQ12h5月26日轉入呼吸科普通病房6月1日3pm患者出院 第三階段恢復期 5月19日1pm日 6月1日3pm 流式細胞學分析 T細胞亞群 3 31 CD3陽性細胞 T細胞 占53 65 61 76 CD3與CD4雙陽性細胞占23 39 27 43 CD3與CD8雙陽性細胞占28 33 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽性細胞 NK細胞 占9 75 10 28 真菌特異性檢查 5月22日GM試驗 曲霉抗原 比值為0 501陽性G試驗 1 3 D葡聚糖 為34 45pg ml陰性 5月19日復查胸部高分辨CT 泰能0 6gQ6h 希舒美0 5gQd 美平1gQ8h 斯沃0 6gQ12h科賽斯70 50mgQd 舒普深3gQ8h 頭孢米諾2gQ8h去甲萬古霉素0 8gQ12h 轉科 胸腺五肽1mgQ12h日達仙1 6mgQ12h 丙種球蛋白20gQd 36 7 烏司他丁10萬uQ4h 加重期 控制期 恢復期 泰能0 6gQ6h 美平1gQ8h 舒普深3gQ8h 希舒美0 5gQd 斯沃0 6gQ12h科賽斯70 50mgQd 胸腺五肽1mgQ12h日達仙1 6mgQ12h 丙種球蛋白20gQd 頭孢米諾2gQ8h去甲萬古霉素0 8gQ12h 烏司他丁10萬uQ4h 轉科 地塞米松甲強龍 加重期 控制期 恢復期 病情加重期 恢復期 呼吸科復查胸部CT 2009 5 27 病4 姓名 張某某性別 男性年齡 51歲籍貫 安徽民族 漢族婚姻 已婚 單位及職業(yè) 城建瀝青站退休住址 朝陽區(qū)三間房入院日期 2009 5 28病歷采集日 2009 5 28病例陳述者 患者家屬可靠性 基本可靠 現(xiàn)病史 主訴 發(fā)熱一天 患者于1天前晚7點左右出現(xiàn)發(fā)熱 自測體溫39 5 伴咳嗽 少量咳痰 為黃白粘痰 無寒戰(zhàn) 胸痛 咯血 伴腹瀉稀水樣便6 7次 無黑便 膿血樣便 無腹痛 伴惡心 嘔吐胃內容物數(shù)次 無嘔血 于民航總院就診 當時測體溫39 7 血常規(guī)白細胞1 1 109 L NE 60 測血壓偏低 具體不詳 給予林格500ML靜點后轉至我院急診 于我院查血常規(guī)白細胞1 13 109 L LY 17 4 NE 78 血氣分析 PH7 58 PCO2 19 5mmHg PO2 74 4mmHg BE 3 7 診為 發(fā)熱待查 肝硬化 給予頭孢米諾 泮立蘇 諾百力等輸液治療 患者仍發(fā)熱 今日行胸片檢查提示 右側肺門區(qū)中心型肺癌 繼發(fā)右上葉前段及右中葉肺炎伴肺膨脹不全 左下肺野內陰影考慮周圍型癌或轉移癌及周圍肺內炎癥 為進一步診治收入EICU 患者自發(fā)病來 精神差 飲食 睡眠差 小便量較少 體重下降 具體不詳 既往史及個人史 高血壓30年 最高160 95mmHg 未予治療 轉氨酶升高20年 酒精性肝硬化1年 飲酒史30年 白酒約每日1斤 吸煙史7 8年 約10支 日 否認肝炎 結核病史 否認手術及外傷史 來院后查體 神清 全身未見皮疹 出血點 可見肝掌和蜘蛛痣 雙肺呼吸音粗 未聞及干濕性羅音 右中肺呼吸音低 心率135次 分 未聞及雜音 腹軟 無壓痛 肝脾肋下未及 雙下肢不腫 輔助檢查 血常規(guī) 2009 5 28 WBC1 13 109 L LY17 4 NE78 HGB116g L生化全項 2009 5 28 AST126U LALT59U LALB27 5G LCREA171umol L K 2 9Mmol L血氣分析 2009 5 28 PH7 57PCO225mmHgPO257mmHg氧合指數(shù) 110 右側肺門區(qū)中心型肺癌繼發(fā)右上葉前段及右中葉肺炎伴肺膨脹不全 左下肺野內陰影考慮周圍型癌或轉移癌及周圍肺內炎癥 入院后檢查 血常規(guī) 2009 5 28 WBC3 07 109 L LY2 6 NE95 8 HGB120g LPLT19 109 L 生化全項 2009 5 29 AST132U LALT49U LALB22 9g LCHOL1 93mmol LCK2122U LMB7 2ng mlCTNI0 01ng mlK2 6mmol LCREA116umol L血氣分析 2009 5 28 PH7 57PCO225mmHgPO257mmHgBE0 9mmol LSO293 血氨 2009 5 29 30umol L 凝血四項 2009 5 29 INR1 32APTT68 50S D Dimer669ug LESR 2009 5 29 30mm H 5月28日 鼻導管吸氧 氧流量10L 分 不能耐受文丘里 松泰斯 沐舒坦 PN EN輸注血漿及血小板頭孢米諾抗感染 開始上述治療后 患者于入院第2天出現(xiàn)血氧飽和度下降 波動于79 89 躁動不安給與無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 但患者人機配合差 患者長期大量飲酒 易出現(xiàn)戒斷癥狀 需鎮(zhèn)靜治療 患者血氣分析 PO257mmHg 氧和指數(shù)110 符合ARDS診斷 病情變化 入院第2天出現(xiàn)血氧飽和度下降 波動于79 89 躁動不安 無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 但患者人機配合差 長期大量飲酒 易出現(xiàn)戒斷癥狀 需鎮(zhèn)靜治療 入院后檢查結果 CRP 41 10mg dl白細胞手分 中型桿狀核37 淋巴細胞12 異型淋巴細胞0 PCT 13 56ng ml重度全身感染 入院后檢查結果 T細胞亞群 6 2 CD3陽性細胞 T細胞 占25 08 61 70 CD3與CD4雙陽性細胞占15 31 27 43 CD3與CD8雙陽性細胞占8 14 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽性細胞 NK細胞 占17 45 10 28 調整用藥 泰能0 5gQ6h 拜復樂0 4gQd地塞米松5mgQ8h白蛋白20gQd 丙種球蛋白25gQd 日達仙1 6mgQ12h生脈飲2支Tid烏司他丁10萬uQ6h 繼續(xù)完善檢查 1 ESR 2009 5 29 30mm HPPD 多次痰涂片 抗酸桿菌 肺泡灌洗液 2009 5 31 及 2009 6 19 均無細菌生長 抗酸桿菌 繼續(xù)完善檢查 2 多次復查胸片及胸部CT 考慮炎癥腫瘤十一項 CEA3 65ng ml sFerr633ng ml SCC3 60ng ml 繼續(xù)完善檢查 3 尋找病原 血培養(yǎng) 2009 5 30 無菌生長 多次痰培養(yǎng) 無菌生長 肺泡灌洗液 2009 5 31 及 2009 6 19 均無真菌生長 肺炎支原體抗體 2009 5 31 IgG IgM 肺炎衣原體抗體IgM 軍團菌抗體 2009 6 1 IgG IgM 患者經(jīng)上述治療后 癥狀明顯好轉 生命體征平穩(wěn) 體溫降至37 5 6月2日血氣分析顯示 PH7 49PCO239mmHgPO2108mmHg經(jīng)過SBT試驗后 成功脫機拔管 改為鼻導管吸氧 氧流量2L 分 血氧飽和度波動于92 99 6月6日 患者再次出現(xiàn)發(fā)熱 最高38 物理降溫后未降至正常 考慮不能除外院內二次感染或真菌感染 立即行深靜脈導管尖培養(yǎng)及血培養(yǎng) 復查胸片和尿常規(guī) 尋找可能的感染灶 6月10日 血培養(yǎng)回報 6月6日標本 頭狀葡萄球菌 抗生素應用情況 其他藥物及支持治療情況 患者血象變化情況 治療前后T細胞亞群 T細胞亞群 6 2 CD3陽性細胞 T細胞 占25 08 61 70 CD3與CD4雙陽性細胞占15 31 27 43 CD3與CD8雙陽性細胞占8 14 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽性細胞 NK細胞 占17 45 10 28 T細胞亞群 6 9 CD3陽性細胞 T細胞 占37 53 61 70 CD3與CD4雙陽性細胞占26 42 27 43 CD3與CD8雙陽性細胞占10 86 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽性細胞 NK細胞 占4 65 10 28 治療前后對比 PCT 13 56ng ml重度全身感染 PCT 0 08ng ml基本沒有感染或感染恢復期 6月3日 6月16日 治療前后胸片對比 討論 免疫功能低下感染的特點 起病并不急癥狀體癥不重進展迅速短時間臟器功能障礙在臨床易于疏忽 策略 時間窗窄 干預措施要及時早期有效扼制理論 集中優(yōu)勢兵力 解決主要矛盾以時間換空間為后續(xù)治療創(chuàng)造條件對干預措施的風險與效益進行評估及時作出階段性評估調整方案 降階梯的概念 抗生素降階梯概念的提出是為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委煹男枰詼p少抗生素不恰當使用產(chǎn)生耐藥的需要Kollet criticalcare2001 5 189 195 降階梯策略 de escalation 初始經(jīng)驗性治療必須覆蓋所有可能的病原如有假單孢菌要聯(lián)合用藥48 72小時后一旦獲得可靠的病原學診斷即改為選擇性的目標治療有助于降低重癥感染的病死率和防止光譜聯(lián)合治療不適當長時間使用導致耐藥與其它不良后果 降階梯治療策略的本質 廣譜早期足量靜脈 益處 有益于機體抵抗力維護在早期將感染控制住不致于延遲可縮短住院天數(shù)及呼吸機使用天數(shù)減少細菌耐藥性藥效經(jīng)濟學 遏制與扶持 扶正祛邪 采用活性強抗菌譜廣的抗生素早期足量靜脈直接作用于病原微生物盡快控制其擴展應用免疫增強劑 通過刺激機體特異性 非特異性免疫功能以加強抗感染能力 兩手都要抓 兩手都要硬 病原微生物 抗生素 有機體的關系 抗感染治療遵循的思路 細菌感染 抗生素 細菌耐藥 開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇 而忽略機體因素 病原微生物 機體和抗菌藥物三者之間構成一個復雜的系統(tǒng) 任何2者之間均存在雙向作用 均為矛盾的統(tǒng)一體 所以抗感染治療時 應把三者更好的結合起來 病原微生物 抗生素 有機體的關系 從機體角度出發(fā) 調動機體的抗病能力甚為重要 包括治療中給予支持治療和免疫調節(jié)劑 在合并嚴重基礎疾病的情況下 全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降 重視機體方面的因素 也不應忽略繼發(fā)性免疫缺陷 如皮質激素和細胞毒藥物 病原微生物 抗生素 有機體的關系 機體 抗生素 病原微生物 吸收 分布 代謝 排泄 防御