《重癥感染的治療》.ppt

重癥感染的治療思路首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科李春盛 病例1 患者 王某 男 36歲 籍貫山東北京高碑店污水處理廠工人主訴 意識(shí)不清5小時(shí)于2008年3月3日17時(shí)入院 現(xiàn)病史 患者入院前5小時(shí)于下水道搶修工作中發(fā)生污水管道爆炸 被污泥水掩埋 現(xiàn)場(chǎng)有臭雞蛋味氣體放出 約7 8分鐘后被人救出 有自主呼吸 躁動(dòng)明顯 無(wú)抽搐 二便失禁 事發(fā)后半小時(shí)經(jīng)120送至我院 查體 口唇發(fā)紺 雙肺呼吸音粗 滿布濕羅音處置 氣管插管 呼吸機(jī)輔助通氣 地塞米松40mg入壺后間斷使用至70mg 泰能1 0g 滅滴靈0 5gQ12h 5 碳酸氫鈉100ml患者神志轉(zhuǎn)清 能正確應(yīng)答 但仍有躁動(dòng) 為進(jìn)一步治療收入EICU 既往史 個(gè)人及家族史 既往體健 否認(rèn)肝炎 結(jié)核病史 否認(rèn)手術(shù)外傷病史 否認(rèn)輸血以及藥物過(guò)敏史生于原籍 否認(rèn)疫區(qū)居住史 飲酒5年 2 3兩 天 吸煙6年 1包 天 適齡結(jié)婚 育有1子父母去世 兄弟姐妹10人均體健 入院體格檢查 患者神清 精神差 躁動(dòng) 經(jīng)口氣管插管 簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸 皮膚黏膜無(wú)破損 雙瞳孔等大等圓 2mm 對(duì)光反射靈敏 口唇略有發(fā)紺 淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大 胸廓無(wú)畸形 雙肺呼吸音粗 可聞及散在濕啰音 心律齊 無(wú)雜音 上腹壓痛 雙巴氏征陰性 T36 5 HR143次 分RR33次 分BP148 66mmHg 入院時(shí)輔助檢查 血常規(guī) WBC17 92 109 L N79 5 PLT195 109 LRBC4 43 1012 L HGB139g L HCT41 5 血?dú)?PH7 18PaCO251 5mmHgPaO262 3mmHgBE 9 0mmol L胸片 考慮肺水腫 不除外感染 入院時(shí)胸片 入院診斷 硫化氫中毒急性呼吸窘迫綜合征急性肺水腫代謝性酸中毒 診療經(jīng)過(guò) 一 入院后立即予患者鎮(zhèn)靜 機(jī)械通氣模式SIMV 參數(shù) VT380ml f16次 分 PS12cmH2O PEEP4cmH2O FiO280 654 2 第1小時(shí)10mgQ15min 此后10mgQ1h 共5小時(shí)床旁纖維支氣管肺泡灌洗 鏡下見(jiàn)支氣管壁充血水腫 合并出血 以左下肺為主 以100ml生理鹽水分次灌洗 灌洗液為洗肉水樣抗生素治療 美羅培南 倍能 克林霉素 福德 營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療 診療經(jīng)過(guò) 一 入院第2天 3月5日 患者病情明顯好轉(zhuǎn) 神清 無(wú)躁動(dòng) 口唇無(wú)發(fā)紺 雙肺呼吸音粗 未聞及干濕羅音 逐漸降低呼吸支持力度 于入院第4天 3月6日 加用卡泊芬凈 科賽斯 抗真菌 還原型谷胱甘肽 松泰斯 保護(hù)肝功能 并繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)癥治療 入院后第6天 3月8日 患者癥狀明顯好轉(zhuǎn) 順利撤除呼吸機(jī)拔除氣管插管 入院時(shí)胸片 3月3日 入院第3天胸片 3月5日 診療經(jīng)過(guò) 二 入院第7天 3月9日 患者出現(xiàn)咳嗽 咳痰 痰中有血絲 伴發(fā)熱體溫升至38 8度 WBC升至15 09 109 L 胸片較前加重 入院第9天 3月11日 胸部HRCT示真菌感染征象 煙曲霉菌可能性大 停用科賽斯 加用兩性霉素B脂質(zhì)體 安浮特克 聯(lián)合伏立康唑 威凡 抗真菌治療 停用倍能改為頭孢吡肟 馬斯平 聯(lián)合替考拉寧抗細(xì)菌 并加用丙球 日達(dá)仙增強(qiáng)機(jī)體免疫力 入院第12天 3月14日 痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌 MRSA和光滑念珠菌 換馬斯平為頭孢哌酮舒巴坦 舒普深 和替考拉寧繼續(xù)抗感染 診療經(jīng)過(guò) 二 其間反復(fù)查痰培養(yǎng)及血培養(yǎng) 煙曲霉為陰性 并有鮑曼不動(dòng)桿菌 MRSA 銅綠假單胞 頭地霉等回報(bào) 并送檢G試驗(yàn)3次 第一次 我院微生物科 為強(qiáng)陽(yáng)性 第二次 北大醫(yī)院皮膚科 為陰性 第三次 北大醫(yī)院皮膚科 為陽(yáng)性 送檢GM試驗(yàn)2次 北大醫(yī)院皮膚科 均為陽(yáng)性 出院診斷 重度硫化氫中毒急性呼吸窘迫綜合征混合性細(xì)菌 真菌感染嚴(yán)重膿毒癥侵襲性真菌感染 肺顱內(nèi)眼內(nèi)膝關(guān)節(jié)腰椎 肺部真菌感染腦膿腫左眼眼內(nèi)炎右膝關(guān)節(jié)炎感染性骨髓炎椎間盤(pán)炎甲狀腺功能減退癥尿崩癥 患者住院期間體溫變化情況 奇異變形桿菌 3月3日 痰 1次 鮑曼不動(dòng)桿菌 3月9日 4月9日 痰 10次 MRSA 3月10日 4月20日 痰 11次 6月4日 導(dǎo)管頭 1次 銅綠假單胞菌 3月12日 4月2日 痰 7次 屎腸球菌 VRE 3月17日 直腸拭子 1次 肺炎克雷 3月23 24日 痰 2次 人葡萄球菌 4月22日 血 1次 患者住院期間病原學(xué)檢查結(jié)果總結(jié) 光滑念珠菌 3月4日 4月20日 痰 9次 頭地霉 3月9日 4月12日 痰 9次 尖端賽多孢子 3月12日 3月28日 痰 4次 4月28日 5月6日 關(guān)節(jié)腔液 3次 細(xì)菌 真菌 抗真菌藥物使用劑量及時(shí)間 住院期間肝酶變化情況 開(kāi)始使用威凡 減量 停用 再次使用威凡 尖端賽多胞菌對(duì)肺部的侵襲性感染及恢復(fù)情況 治療前 3月11日 治療后 10月20日 患者照片 病例2 喘憋6天 不能平臥 入院前4天轉(zhuǎn)往廊坊市醫(yī)院 行胸部CT診斷為肺部感染 T39 4 C 給予退熱藥物 奈替米星及頭孢吡肟 咳嗽喘憋等癥狀進(jìn)一步加重 痰不易咳出 肝功能損害進(jìn)一步加重 入院前近3天 出現(xiàn)腹瀉 每日4次 呈黑綠色 伴里急后重 上腹部不適 返酸 有尿頻 尿急 尿痛 為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診 發(fā)病過(guò)程中無(wú)意識(shí)障礙 無(wú)心前區(qū)疼痛 可以少量進(jìn)食 體重?zé)o明顯變化 病史 既往史 否認(rèn)肝炎 結(jié)核病史 否認(rèn)高血壓 糖尿病 冠心病病史 否認(rèn)外傷 手術(shù)史 否認(rèn)輸血史個(gè)人史 吸煙30年 20支 日 飲酒30年 平均150g 日家族史 否認(rèn)家族遺傳病史 查體 T39 5 C RR40次 分 P117次 分 Bp141 88mmHg 神智清楚 精神差 端坐喘息 全身淺表淋巴結(jié)未及腫大 頸靜脈無(wú)怒張 胸廓無(wú)畸形 雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱 觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱 右肺呼吸音低 雙肺可聞及濕羅音 心率117次 分 律齊 各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音 腹平軟 劍下及右下腹輕壓痛 無(wú)反跳痛 腸鳴音6次 分 外院輔助檢查 3 21血常規(guī)WBC2 87 10 9 LN76 7 L16 M7 3 HGB144g LPlt124 10 9 L尿常規(guī)比重1 015尿糖 便常規(guī)綠色稀便OB 鏡檢 生化AST235U LALT148U LTBIL56 0umol LDBIL39 0umol LCr114 8umol LTC2 44mmol LHDL0 8mmol LLDL1 28mmol L乙肝五項(xiàng)Anti HBs 余四項(xiàng) HIV TP 血?dú)夥治鯬H7 43PCO230mmHgPO268mmHgBE 3mmol L 外院輔助檢查 3 22血常規(guī)WBC2 20 10 9 LN72 3 L19 1 M8 6 HGB168g LPlt124 10 9 L尿常規(guī)比重1 010Pro 尿糖 尿膽紅素 尿紅細(xì)胞鏡檢0 2 HP腹部B超脂肪肝心臟彩超EF60 心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常肺部CT雙肺多發(fā)炎性病變 右肺下葉為著伴縱膈淋巴結(jié)增大 兩肺氣腫 右肺上葉肺大泡形成 兩側(cè)少量胸腔積液 肝臟多發(fā)低密度病變 脂肪肝 入院輔助檢查 輔助檢查 血?dú)夥治?3 24 PH7 54PCO219mmHgPO247mmHgBE 2 7mmol L血常規(guī)WBC3 93 10 9 LN74 HGB161g LPlt159 10 9 L生化全項(xiàng)ALB19 9g LAST151U LALT109U LTBIL56 4umol LDBIL49umol L 胸片3 25 氣管插管術(shù)后雙肺炎癥不除外肺水腫可能雙側(cè)胸腔積液 診療經(jīng)過(guò) 3 2411PM行氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 力月西鎮(zhèn)靜 用藥 泰能希舒美烏司他汀地塞米松松泰斯3 25行支氣管肺泡灌洗 支氣管鏡下呈炎性表現(xiàn) 肉眼觀察標(biāo)本為金黃色粘稠痰液 送檢標(biāo)本 用藥 泰能斯沃烏司他汀地塞米松松泰斯丙種球蛋白血漿胸腺肽3 27BALF培養(yǎng)結(jié)果 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 再次行支氣管鏡 呈炎性表現(xiàn) 并留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查 用藥 泰能拜復(fù)樂(lè)烏司他汀地塞米松松泰斯丙種球蛋白血漿胸腺肽 診療經(jīng)過(guò) 3 28加用克科斯經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療4 1患者體溫再次升高 撤機(jī)拔管 更換深靜脈 導(dǎo)管頭行病原學(xué)檢查 排除導(dǎo)管因素引起的發(fā)熱 排痰機(jī)輔助排痰 用藥 美平斯沃米諾環(huán)素科塞斯烏司他汀地塞米松松泰斯丙種球蛋白血漿胸腺肽4 3轉(zhuǎn)入呼吸科繼續(xù)治療4 10出院 輔助檢查 凝血四項(xiàng)PT11 4sPA90 3 INR0 95APTT23 9sFbg435 3mg dLTT18 4sD Dimer634ug L尿常規(guī)比重1 015PH6 00PRO 膽紅素 紅細(xì)胞18 22 HPESR28mm h乙肝五項(xiàng)Anti HBs Anti HBe HBcAb HIV TP 肺炎支原體IgG IgM 肺炎衣原體IgM CRP5 64病毒六項(xiàng) 軍團(tuán)菌抗體 結(jié)核抗體均陰性降鈣素原0 91ng ml 可能有較嚴(yán)重感染 大便常規(guī)黃糊便潛血 輔助檢查 T細(xì)胞亞群 3 31 CD3陽(yáng)性細(xì)胞 T細(xì)胞 占51 21 61 70 CD3與CD4雙陽(yáng)性細(xì)胞占29 47 27 43 CD3與CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞占20 53 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽(yáng)性細(xì)胞 NK細(xì)胞 占5 02 10 28 血常規(guī) 生化 病原學(xué)檢查 3 30 3 31分別兩次送檢血培養(yǎng) 結(jié)果均為陰性 診療經(jīng)過(guò) 體溫 氧合指數(shù) 影像學(xué)變化 3 27雙肺部感染合并右側(cè)胸腔積液 4 3雙肺炎癥較3 29好轉(zhuǎn)右側(cè)胸腔積液 4 1胸部CT 4 7胸部CT 患者 XXX 男 21歲 漢族 未婚 北京懷柔區(qū)農(nóng)民 于2009年5月12日凌晨01 30時(shí)收入EICU病房 主訴 反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽4天 氣促1天 病例3 患者入院前4天晚20 00左右出現(xiàn)發(fā)熱 伴咳嗽 無(wú)寒戰(zhàn)胸痛咯痰 無(wú)氣促心悸等癥 前往懷柔區(qū)第一人民醫(yī)院急診就診 當(dāng)時(shí)測(cè)體溫為39 5 拍胸片提示右下肺炎 查血常規(guī)示白細(xì)胞20 4 109 L 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予 頭孢呋辛 抗感染治療3天 體溫逐漸下降 但仍有咳嗽 并出現(xiàn)氣促 現(xiàn)病史 入院當(dāng)天晚22 00為進(jìn)一步診治來(lái)我院急診搶救室 行胸片檢查提示 右下肺陰影 雙側(cè)胸腔積液 血常規(guī)示白細(xì)胞6 69 109 L 血?dú)夥治鍪綪H7 368 PCO239 7mmHg PO262 1mmHg BE 1 6mmol L 收入EICU治療 患者自發(fā)病以來(lái) 食欲可 睡眠可 大小便正常 反復(fù)發(fā)熱 體溫波動(dòng)在37 0 39 0 咳嗽 無(wú)痰 現(xiàn)病史 否認(rèn)肝炎 結(jié)核病史 銀屑病病史7年 曾在北京中醫(yī)院住院 行中藥治療 具體不詳 此后病情時(shí)有反復(fù) 間斷使用中藥 治療有效 抑郁癥病史2年 多次在北京中醫(yī)院和安定醫(yī)院治療 現(xiàn)服用 倍他樂(lè)克 富馬酸喹硫平片 勞拉西泮 氫溴酸西酞普蘭片 丙戊酸鈉 否認(rèn)藥物過(guò)敏史 未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū) 其密切接觸人員無(wú)類似發(fā)熱者 既往史 生于北京 久居本地 無(wú)傳染病接觸史 否認(rèn)吸煙史 嗜酒史 母親有銀屑病史 父親體健 否認(rèn)家族遺傳病史 個(gè)人及家族史 T37 1 P80次 分R20次 分BP120 70mmHg神清 精神差 半臥位 查體合作 全身皮膚可見(jiàn)散在紅斑 表面脫屑 雙肺呼吸音粗 可聞及散在哮鳴音 右下肺可聞及細(xì)濕啰音 心率87次 分 律齊 無(wú)雜音 腹軟 無(wú)壓痛 肝脾肋下未觸及 腸鳴音3次 分 雙下肢無(wú)水腫 生理反射正常存在 病理反射未引出 體格檢查 輔助檢查 血常規(guī) 2009 5 11 WBC6 69 109 L LY6 7 NE88 3 HGB131g L生化全項(xiàng) 2009 5 11 AST146U LALT67U LALB27g LCREA88umol L血?dú)夥治?2009 5 12 PH7 33PCO250mmHgPO259mmHg 輔助檢查 尿常規(guī) 2009 5 12 WBC RBC KET 便常規(guī) 2009 5 12 黃色稀便 OB 凝血四項(xiàng) 2009 5 12 血沉 2009 5 12 16mm hHIV TP 2009 5 12 乙肝五項(xiàng) 丙肝 2009 5 12 結(jié)核抗體 2009 5 12 軍團(tuán)菌抗體 2009 5 12 支原體 衣原體抗體 2009 5 12 心電圖 2009 5 12 胸片 2009 5 11 胸部CT 2009 5 11 重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征雙側(cè)胸腔積液肝功能損害低蛋白血癥抑郁癥銀屑病 入院診斷 文丘里面罩吸氧FIO250 泰能0 5gQ6h 希舒美0 5gQd地塞米松5mgQ8h白蛋白20gQd 丙種球蛋白20gQd 胸腺五肽1mgQ12h烏司他丁10萬(wàn)uQ4h 治療經(jīng)過(guò) 第一階段加重期 5月12日8am 5月14日2pm 患者經(jīng)上述治療后仍呼吸窘迫 持續(xù)高熱 2009 5 14復(fù)查胸部CT 見(jiàn)后圖 5月14日復(fù)查胸部高分辨CT 病毒六項(xiàng) 2009 5 13 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 ANCA 2009 5 14 PPD試驗(yàn) 2009 5 14 RF ASO 2009 5 14 胃內(nèi)容物OB 2009 5 14 降鈣素原 2009 5 14 0 93ng ml 提示可能有較嚴(yán)重感染多次痰細(xì)菌培養(yǎng) 真菌培養(yǎng) 期間相關(guān)化驗(yàn)檢查回報(bào) 5月14日2pm氣管插管機(jī)械通氣 力月西和冬眠合劑 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 杜冷丁100mg 泰能0 5gQ6h 希舒美0 5gQd 斯沃0 6gQ12h 科賽斯70mgQd停地米 改甲強(qiáng)龍40mgQd丙種球蛋白20gQd 胸腺五肽1mgQ12h 第二階段控制期 5月14日2pm 5月19日1pm 5月15日8am泰能0 5gQ6h美平1 0gQ8h 斯沃0 6gQ12h 科賽斯50mgQd白蛋白20gQd 丙種球蛋白20gQd 日達(dá)仙1 6mgQ12h甲強(qiáng)龍40mgQ12h烏司他丁10萬(wàn)uQ4h 5月15日3pm行床旁纖維支氣管鏡檢查 鏡下可見(jiàn)較多黃膿性分泌物 粘膜充血明顯 右肺中葉灌洗出30ml膿血性液體送檢細(xì)菌 真菌 PCP 結(jié)核桿菌等相關(guān)化驗(yàn) 上述結(jié)果均陰性 白細(xì)胞手工分類 中性桿狀核4 中性分葉核56 嗜酸粒細(xì)胞0嗜堿粒細(xì)胞0淋巴細(xì)胞10 單核細(xì)胞1 異型淋巴細(xì)胞8 中性中幼粒細(xì)胞9 中性晚幼粒細(xì)胞12 中性桿狀核0中性分葉核60 嗜酸粒細(xì)胞1嗜堿粒細(xì)胞0淋巴細(xì)胞28 單核細(xì)胞6 異型淋巴細(xì)胞5 2009 5 18 2009 5 23 5月19日1pm拔除氣管插管無(wú)創(chuàng)通氣鼻導(dǎo)管吸氧美平1 0gQ8h舒普深3gQ8h 斯沃0 6gQ12h 科賽斯50mgQd日達(dá)仙1 6mgQ12h5月25日頭孢米諾2 0gQ8h 去甲萬(wàn)古霉素0 8gQ12h5月26日轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房6月1日3pm患者出院 第三階段恢復(fù)期 5月19日1pm日 6月1日3pm 流式細(xì)胞學(xué)分析 T細(xì)胞亞群 3 31 CD3陽(yáng)性細(xì)胞 T細(xì)胞 占53 65 61 76 CD3與CD4雙陽(yáng)性細(xì)胞占23 39 27 43 CD3與CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞占28 33 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽(yáng)性細(xì)胞 NK細(xì)胞 占9 75 10 28 真菌特異性檢查 5月22日GM試驗(yàn) 曲霉抗原 比值為0 501陽(yáng)性G試驗(yàn) 1 3 D葡聚糖 為34 45pg ml陰性 5月19日復(fù)查胸部高分辨CT 泰能0 6gQ6h 希舒美0 5gQd 美平1gQ8h 斯沃0 6gQ12h科賽斯70 50mgQd 舒普深3gQ8h 頭孢米諾2gQ8h去甲萬(wàn)古霉素0 8gQ12h 轉(zhuǎn)科 胸腺五肽1mgQ12h日達(dá)仙1 6mgQ12h 丙種球蛋白20gQd 36 7 烏司他丁10萬(wàn)uQ4h 加重期 控制期 恢復(fù)期 泰能0 6gQ6h 美平1gQ8h 舒普深3gQ8h 希舒美0 5gQd 斯沃0 6gQ12h科賽斯70 50mgQd 胸腺五肽1mgQ12h日達(dá)仙1 6mgQ12h 丙種球蛋白20gQd 頭孢米諾2gQ8h去甲萬(wàn)古霉素0 8gQ12h 烏司他丁10萬(wàn)uQ4h 轉(zhuǎn)科 地塞米松甲強(qiáng)龍 加重期 控制期 恢復(fù)期 病情加重期 恢復(fù)期 呼吸科復(fù)查胸部CT 2009 5 27 病4 姓名 張某某性別 男性年齡 51歲籍貫 安徽民族 漢族婚姻 已婚 單位及職業(yè) 城建瀝青站退休住址 朝陽(yáng)區(qū)三間房入院日期 2009 5 28病歷采集日 2009 5 28病例陳述者 患者家屬可靠性 基本可靠 現(xiàn)病史 主訴 發(fā)熱一天 患者于1天前晚7點(diǎn)左右出現(xiàn)發(fā)熱 自測(cè)體溫39 5 伴咳嗽 少量咳痰 為黃白粘痰 無(wú)寒戰(zhàn) 胸痛 咯血 伴腹瀉稀水樣便6 7次 無(wú)黑便 膿血樣便 無(wú)腹痛 伴惡心 嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次 無(wú)嘔血 于民航總院就診 當(dāng)時(shí)測(cè)體溫39 7 血常規(guī)白細(xì)胞1 1 109 L NE 60 測(cè)血壓偏低 具體不詳 給予林格500ML靜點(diǎn)后轉(zhuǎn)至我院急診 于我院查血常規(guī)白細(xì)胞1 13 109 L LY 17 4 NE 78 血?dú)夥治?PH7 58 PCO2 19 5mmHg PO2 74 4mmHg BE 3 7 診為 發(fā)熱待查 肝硬化 給予頭孢米諾 泮立蘇 諾百力等輸液治療 患者仍發(fā)熱 今日行胸片檢查提示 右側(cè)肺門(mén)區(qū)中心型肺癌 繼發(fā)右上葉前段及右中葉肺炎伴肺膨脹不全 左下肺野內(nèi)陰影考慮周?chē)桶┗蜣D(zhuǎn)移癌及周?chē)蝺?nèi)炎癥 為進(jìn)一步診治收入EICU 患者自發(fā)病來(lái) 精神差 飲食 睡眠差 小便量較少 體重下降 具體不詳 既往史及個(gè)人史 高血壓30年 最高160 95mmHg 未予治療 轉(zhuǎn)氨酶升高20年 酒精性肝硬化1年 飲酒史30年 白酒約每日1斤 吸煙史7 8年 約10支 日 否認(rèn)肝炎 結(jié)核病史 否認(rèn)手術(shù)及外傷史 來(lái)院后查體 神清 全身未見(jiàn)皮疹 出血點(diǎn) 可見(jiàn)肝掌和蜘蛛痣 雙肺呼吸音粗 未聞及干濕性羅音 右中肺呼吸音低 心率135次 分 未聞及雜音 腹軟 無(wú)壓痛 肝脾肋下未及 雙下肢不腫 輔助檢查 血常規(guī) 2009 5 28 WBC1 13 109 L LY17 4 NE78 HGB116g L生化全項(xiàng) 2009 5 28 AST126U LALT59U LALB27 5G LCREA171umol L K 2 9Mmol L血?dú)夥治?2009 5 28 PH7 57PCO225mmHgPO257mmHg氧合指數(shù) 110 右側(cè)肺門(mén)區(qū)中心型肺癌繼發(fā)右上葉前段及右中葉肺炎伴肺膨脹不全 左下肺野內(nèi)陰影考慮周?chē)桶┗蜣D(zhuǎn)移癌及周?chē)蝺?nèi)炎癥 入院后檢查 血常規(guī) 2009 5 28 WBC3 07 109 L LY2 6 NE95 8 HGB120g LPLT19 109 L 生化全項(xiàng) 2009 5 29 AST132U LALT49U LALB22 9g LCHOL1 93mmol LCK2122U LMB7 2ng mlCTNI0 01ng mlK2 6mmol LCREA116umol L血?dú)夥治?2009 5 28 PH7 57PCO225mmHgPO257mmHgBE0 9mmol LSO293 血氨 2009 5 29 30umol L 凝血四項(xiàng) 2009 5 29 INR1 32APTT68 50S D Dimer669ug LESR 2009 5 29 30mm H 5月28日 鼻導(dǎo)管吸氧 氧流量10L 分 不能耐受文丘里 松泰斯 沐舒坦 PN EN輸注血漿及血小板頭孢米諾抗感染 開(kāi)始上述治療后 患者于入院第2天出現(xiàn)血氧飽和度下降 波動(dòng)于79 89 躁動(dòng)不安給與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 但患者人機(jī)配合差 患者長(zhǎng)期大量飲酒 易出現(xiàn)戒斷癥狀 需鎮(zhèn)靜治療 患者血?dú)夥治?PO257mmHg 氧和指數(shù)110 符合ARDS診斷 病情變化 入院第2天出現(xiàn)血氧飽和度下降 波動(dòng)于79 89 躁動(dòng)不安 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 但患者人機(jī)配合差 長(zhǎng)期大量飲酒 易出現(xiàn)戒斷癥狀 需鎮(zhèn)靜治療 入院后檢查結(jié)果 CRP 41 10mg dl白細(xì)胞手分 中型桿狀核37 淋巴細(xì)胞12 異型淋巴細(xì)胞0 PCT 13 56ng ml重度全身感染 入院后檢查結(jié)果 T細(xì)胞亞群 6 2 CD3陽(yáng)性細(xì)胞 T細(xì)胞 占25 08 61 70 CD3與CD4雙陽(yáng)性細(xì)胞占15 31 27 43 CD3與CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞占8 14 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽(yáng)性細(xì)胞 NK細(xì)胞 占17 45 10 28 調(diào)整用藥 泰能0 5gQ6h 拜復(fù)樂(lè)0 4gQd地塞米松5mgQ8h白蛋白20gQd 丙種球蛋白25gQd 日達(dá)仙1 6mgQ12h生脈飲2支Tid烏司他丁10萬(wàn)uQ6h 繼續(xù)完善檢查 1 ESR 2009 5 29 30mm HPPD 多次痰涂片 抗酸桿菌 肺泡灌洗液 2009 5 31 及 2009 6 19 均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng) 抗酸桿菌 繼續(xù)完善檢查 2 多次復(fù)查胸片及胸部CT 考慮炎癥腫瘤十一項(xiàng) CEA3 65ng ml sFerr633ng ml SCC3 60ng ml 繼續(xù)完善檢查 3 尋找病原 血培養(yǎng) 2009 5 30 無(wú)菌生長(zhǎng) 多次痰培養(yǎng) 無(wú)菌生長(zhǎng) 肺泡灌洗液 2009 5 31 及 2009 6 19 均無(wú)真菌生長(zhǎng) 肺炎支原體抗體 2009 5 31 IgG IgM 肺炎衣原體抗體IgM 軍團(tuán)菌抗體 2009 6 1 IgG IgM 患者經(jīng)上述治療后 癥狀明顯好轉(zhuǎn) 生命體征平穩(wěn) 體溫降至37 5 6月2日血?dú)夥治鲲@示 PH7 49PCO239mmHgPO2108mmHg經(jīng)過(guò)SBT試驗(yàn)后 成功脫機(jī)拔管 改為鼻導(dǎo)管吸氧 氧流量2L 分 血氧飽和度波動(dòng)于92 99 6月6日 患者再次出現(xiàn)發(fā)熱 最高38 物理降溫后未降至正常 考慮不能除外院內(nèi)二次感染或真菌感染 立即行深靜脈導(dǎo)管尖培養(yǎng)及血培養(yǎng) 復(fù)查胸片和尿常規(guī) 尋找可能的感染灶 6月10日 血培養(yǎng)回報(bào) 6月6日標(biāo)本 頭狀葡萄球菌 抗生素應(yīng)用情況 其他藥物及支持治療情況 患者血象變化情況 治療前后T細(xì)胞亞群 T細(xì)胞亞群 6 2 CD3陽(yáng)性細(xì)胞 T細(xì)胞 占25 08 61 70 CD3與CD4雙陽(yáng)性細(xì)胞占15 31 27 43 CD3與CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞占8 14 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽(yáng)性細(xì)胞 NK細(xì)胞 占17 45 10 28 T細(xì)胞亞群 6 9 CD3陽(yáng)性細(xì)胞 T細(xì)胞 占37 53 61 70 CD3與CD4雙陽(yáng)性細(xì)胞占26 42 27 43 CD3與CD8雙陽(yáng)性細(xì)胞占10 86 23 35 CD3陰性CD16 CD56陽(yáng)性細(xì)胞 NK細(xì)胞 占4 65 10 28 治療前后對(duì)比 PCT 13 56ng ml重度全身感染 PCT 0 08ng ml基本沒(méi)有感染或感染恢復(fù)期 6月3日 6月16日 治療前后胸片對(duì)比 討論 免疫功能低下感染的特點(diǎn) 起病并不急癥狀體癥不重進(jìn)展迅速短時(shí)間臟器功能障礙在臨床易于疏忽 策略 時(shí)間窗窄 干預(yù)措施要及時(shí)早期有效扼制理論 集中優(yōu)勢(shì)兵力 解決主要矛盾以時(shí)間換空間為后續(xù)治療創(chuàng)造條件對(duì)干預(yù)措施的風(fēng)險(xiǎn)與效益進(jìn)行評(píng)估及時(shí)作出階段性評(píng)估調(diào)整方案 降階梯的概念 抗生素降階梯概念的提出是為了平衡高?；颊叱跏伎股爻浞种委煹男枰詼p少抗生素不恰當(dāng)使用產(chǎn)生耐藥的需要Kollet criticalcare2001 5 189 195 降階梯策略 de escalation 初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋所有可能的病原如有假單孢菌要聯(lián)合用藥48 72小時(shí)后一旦獲得可靠的病原學(xué)診斷即改為選擇性的目標(biāo)治療有助于降低重癥感染的病死率和防止光譜聯(lián)合治療不適當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致耐藥與其它不良后果 降階梯治療策略的本質(zhì) 廣譜早期足量靜脈 益處 有益于機(jī)體抵抗力維護(hù)在早期將感染控制住不致于延遲可縮短住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)減少細(xì)菌耐藥性藥效經(jīng)濟(jì)學(xué) 遏制與扶持 扶正祛邪 采用活性強(qiáng)抗菌譜廣的抗生素早期足量靜脈直接作用于病原微生物盡快控制其擴(kuò)展應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑 通過(guò)刺激機(jī)體特異性 非特異性免疫功能以加強(qiáng)抗感染能力 兩手都要抓 兩手都要硬 病原微生物 抗生素 有機(jī)體的關(guān)系 抗感染治療遵循的思路 細(xì)菌感染 抗生素 細(xì)菌耐藥 開(kāi)發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇 而忽略機(jī)體因素 病原微生物 機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng) 任何2者之間均存在雙向作用 均為矛盾的統(tǒng)一體 所以抗感染治療時(shí) 應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來(lái) 病原微生物 抗生素 有機(jī)體的關(guān)系 從機(jī)體角度出發(fā) 調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力甚為重要 包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑 在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下 全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降 重視機(jī)體方面的因素 也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷 如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物 病原微生物 抗生素 有機(jī)體的關(guān)系 機(jī)體 抗生素 病原微生物 吸收 分布 代謝 排泄 防御