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全院查房制度范文 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度 一、內(nèi)容和方法1.住院病歷醫(yī)療質(zhì)量 (1)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)； (2)每次查一個(gè)臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主； (3)每次查房，抽查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科臨時(shí)隨機(jī)抽樣，不宜過(guò)早與臨床科商定； (4)住院病歷醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量(以住院醫(yī)師病例報(bào)告和病歷為依據(jù))；三級(jí)醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和副主任或主任醫(yī)師的病例分析和病歷的病程記錄為依據(jù))；護(hù)理質(zhì)量(以護(hù)理表格和病歷醫(yī)囑單為依據(jù))；合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(與病歷醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告為依據(jù))；院內(nèi)感染控制情況(以病歷有關(guān)記錄為依據(jù))；有無(wú)不良事件(以不良事件上報(bào)登記本為依據(jù))；住院日控制(含一周確診、診療計(jì)劃天數(shù))；醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽(tīng)取臨床科的意見(jiàn))；病人是否滿(mǎn)意(現(xiàn)場(chǎng)征詢(xún)病人意見(jiàn))。 2.科室質(zhì)量管理查看科主任醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作手冊(cè)，各種登記本。 3.科室匯報(bào) (1)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的匯報(bào)應(yīng)按照簡(jiǎn)明、清楚的要求，匯報(bào)以下內(nèi)容本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況；本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況；當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理存在的主要問(wèn)題及主要原因分析；對(duì)有關(guān)科室及院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題的意見(jiàn)和建議。 4.預(yù)查報(bào)告醫(yī)療、護(hù)理、院感預(yù)查報(bào)告5.醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)估是業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要內(nèi)容，既要對(duì)每個(gè)病歷醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，又要根據(jù)科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)估。 6.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)每次醫(yī)療質(zhì)量查房提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，被查科室和各部門(mén)在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房后按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案制訂具體計(jì)劃并由院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。 7.做好業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄 (1)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、部門(mén)和科室質(zhì)量管理績(jī)效的重要依據(jù)； (2)職能部門(mén)記錄單格式如附表1，科室記錄單如附表2。 二、程序1.病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是 (1)住院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問(wèn)、講)； (2)主治醫(yī)師分析病歷； (3)由副主任或主任醫(yī)師作小結(jié)； (4)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估表如附表3)。 最少四人參加評(píng)估(院長(zhǎng)、科主任、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、院感科科長(zhǎng))，可聘請(qǐng)老專(zhuān)家、教授為查房技術(shù)顧問(wèn)，參加評(píng)估。 2.科主任、護(hù)土長(zhǎng)匯報(bào)工作3.預(yù)查報(bào)告 (1)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告； (2)護(hù)理部預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告； (3)院感科預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；4.綜合評(píng)估5.院長(zhǎng)作查房結(jié)論，提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二一一年九月八日附表1職能部門(mén)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長(zhǎng)簽字參加人員住醫(yī)院療病質(zhì)人量病例住院醫(yī)師查問(wèn)講主治醫(yī)師分析主任醫(yī)師小結(jié)評(píng)估預(yù)科查室報(bào)匯告報(bào)預(yù)查報(bào)告摘要科室匯報(bào)摘要綜合評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估護(hù)理質(zhì)量評(píng)估院內(nèi)感染控制評(píng)估院長(zhǎng)查房醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)附表2:科室業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房記錄表時(shí)間年月日時(shí)分至?xí)r分查房主題參加人員（簽名）主要內(nèi)容（科室負(fù)責(zé)人報(bào)告本科室情況，檢查人員對(duì)科室情況檢查評(píng)估、整改措施）記錄人整改措施落實(shí)情況記錄人日期年月日附表3病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估表病人姓名病例號(hào)住院醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容評(píng)估（好中差）病例病歷書(shū)寫(xiě)與病例分析提問(wèn)與答辯