預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播登記及隨訪表.doc

預防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費試劑、藥品及耗材出入庫登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 醫(yī)院（婦幼保健院） 項目名稱： 日期摘要試劑耗材藥品領取單位領取人經辦人合計注：1、此表由縣級婦幼保健機構及各檢測機構填寫并保存。2、請分項目填寫，艾滋病/梅毒/乙肝每個項目填寫一張。3、要求每月最后一天清點結余情況。2、其中“摘要”請于入庫時填寫生產廠家名、生產日期和失效期等相關信息。3、填寫接收、發(fā)放和結余的數量時，統一接收用正號“+”，發(fā)放用負號“”。預防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費檢測采血登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 醫(yī)院/衛(wèi)生院/街道社區(qū)序號采血日期姓名年齡孕周孕婦本人電話戶口所在地血樣來源咨詢情況孕婦或家屬簽名送檢日期送檢醫(yī)生檢測機構反饋結果結果反饋日期備注孕期初篩產時初篩艾滋病梅毒乙肝備注：此表供采血點或檢測機構院內采血使用。本表一式兩份，一份由采血單位保存，一份標本送檢時上交檢測機構。預防孕產婦艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費檢測登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 醫(yī)院/婦幼保健院序號姓名年齡孕周孕婦本人電話血樣來源送檢單位收到標本時間檢測方法檢測結果檢測人檢測時間結果反饋孕期初篩產時初篩艾滋病梅毒乙肝艾滋病梅毒乙肝時間反饋對象備注：1、此表供定點檢測機構使用。 2、檢測結果：陰性以“”；陽性以“+”表示。艾滋病復檢試驗陽性孕產婦電話上報登記表湖南省 市、州 縣（市、區(qū) ） 醫(yī)院/婦幼保健院姓 名年 齡孕產次孕周孕婦本人電話住址和戶口地址復檢時間分娩情況上報至上報人上報時間確證結果分娩時間分娩醫(yī)院機構名稱接電話人備注：1、此表供各艾滋病定點檢測機構及各級婦幼保健機構使用，經艾滋病初篩試驗和復檢試驗均為陽性的個案需填寫和上報此表。2、縣級管理員應于接到復檢試驗陽性結果后24小時內將詳細情況通過市級婦幼保健機構上報至省婦幼保健院婦女保健科，同時電話告知縣疾控。省婦幼婦保科電艾滋病/梅毒感染孕產婦隨訪登記表湖南省 市、州 縣市區(qū) 婦幼保健院（所） 項目名稱： 姓 名年齡孕產次住址和戶口地址孕婦本人電話孕期個案確診時間妊娠結局分娩孕周分娩 醫(yī)院分娩日期嬰兒隨訪情況異地休假隨訪地址相關檢測責任人自然流產人工流引產分娩存活死亡是否藥物阻斷阻斷結果孕期產時產褥期CD4+ T細胞病毒載量自然分娩剖宮產第一次第二次第三次第四次第一次第二次備注：1、此表供縣級婦幼保健機構婦保科登記感染艾滋病/梅毒孕產婦檢測及隨訪等情況使用（無論是否免費檢測，所有經確診的艾滋病/梅毒感染孕產婦需填寫此表）。2、請分項目填寫。3、此表與隨訪個案卡紙質報表一起建檔保存。3、孕期個案：填寫上級單位確證試驗的時間：孕前確診請?zhí)顚憽霸星啊?，孕期確診請?zhí)顚懺敿毜脑兄?，產時、產后確診填寫“產時”或“產后”。4、嬰兒死亡的請?zhí)顚懰劳鰰r嬰兒年齡；相關檢測填寫檢測時間。預防艾滋病/梅毒/乙肝母嬰傳播免費用藥登記表湖南省 市、州 縣市區(qū)婦幼保健院（醫(yī)院） 項目名稱： 用藥時間基本情況用藥情況備注本人簽名 （監(jiān)護人）醫(yī)生/護士簽名姓名年齡住址聯系電話藥品1藥品2藥品3備注：1、此表由治療機構填寫。2、請分項目填寫。艾滋病感染孕產婦所生兒童隨訪情況登記表湖南省 市、州 縣市區(qū)婦幼保健院（所） 孕產婦姓名兒童姓名住址和戶口地址分娩醫(yī)院分娩日期母嬰阻斷用藥情況隨訪及上報情況檢測及（早期）診斷確診結果轉介服務責任人1月3月6月9月12月18月早期診斷抗體檢測6周3月其他12月18月其他備注：1.此表供縣級婦幼保健機構兒?？齐S訪艾滋病感染孕產婦所生兒童時使用（無論是否免費檢測，所有艾滋病感染孕產婦所生兒童均需隨訪并登記）。2、此表與艾滋病隨訪個案卡紙質報表一并建檔保存。3、原則上要求艾滋病感染孕產婦所生兒童及時進行早期診斷確診。如未進行早期診斷的，請?zhí)顚懣贵w檢測情況。 梅毒感染孕產婦所生兒童隨訪情況登記表湖南省 市、州 縣市區(qū)婦幼保健院（所） 孕婦姓名兒童姓名住址和戶口地址分娩醫(yī)院分娩日期母嬰阻斷用藥情況隨訪及上報情況先天梅毒確診時間轉介服務責任人1月3月6月9月12月18月檢測隨訪檢測隨訪檢測隨訪檢測隨訪檢測隨訪檢測隨訪