兒科住院病歷模板.doc

住 院 病 歷姓名 李俊 家長(zhǎng)姓名 呂一敏 性別 男 家長(zhǎng)工作單位 自由職業(yè)年齡 9月20天 供史者 呂一敏（患兒母親）出生地 南京市 家庭住址 棲霞區(qū)小衛(wèi)街216-10-204民族 漢族 入院日期 2012-02-21 09：00聯(lián)系電話記錄日期 2012-02-21 14：30主訴：咳嗽三天，發(fā)熱兩天現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳，有痰不易咳出。無(wú)氣急、喘息，無(wú)咳末雞啼樣尾聲，無(wú)犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，熱峰39.2，熱前無(wú)寒戰(zhàn)，熱時(shí)無(wú)抽搐，熱退時(shí)無(wú)大汗淋漓。外院予“頭孢克洛、藍(lán)芩口服液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示“雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影”，擬診“支氣管肺炎”收入院進(jìn)一步診治。病程中患兒無(wú)皮疹，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)異?？蕹场？葎r(shí)嘔吐兩次，有粘液樣物，不含膽汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少，夜眠欠安，大便2次/日，黃色稀糊樣，無(wú)膿血及粘液，小便量正常，無(wú)明顯體重下降。過去史：體質(zhì)一般,平時(shí)易出汗，有“嬰兒濕疹”史。4個(gè)月時(shí)因“支氣管炎”住我院治療8天好轉(zhuǎn)出院。7個(gè)月時(shí)因“腸套疊”在我院外科行“腸套疊整復(fù)術(shù)”。否認(rèn)結(jié)核、麻疹、水痘等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物及食物等過敏，無(wú)外傷史，否認(rèn)血制品使用及輸血史。個(gè)人史：出生史：G1P1，孕38周順產(chǎn)，出時(shí)體重3.1kg，Apgar 評(píng)分10分，無(wú)窒息搶救史，新生兒期健康。母妊娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史。喂養(yǎng)史： 母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。2個(gè)月后加果汁，4個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蛋黃，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。生長(zhǎng)發(fā)育史：3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會(huì)用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無(wú)接種疫苗后不良反應(yīng)。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成員中無(wú)遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體格檢查T 38.9 P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg 一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體欠合作。皮膚粘膜：皮膚溫濕度正常，彈性正常，急性病容，面頰潮紅，無(wú)黃染、蒼白、色素沉著，無(wú)水腫，腹壁皮下脂肪厚1cm，無(wú)皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜，無(wú)皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。頭部及其器官：輕度方顱，前囟平軟2.02.0cm，毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)，無(wú)疤痕。眼：眼瞼無(wú)水腫， 眼窩無(wú)凹陷，球結(jié)膜無(wú)充血，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，對(duì)光反射靈敏。無(wú)眼球斜視，無(wú)震顫。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢液，耳屏無(wú)壓痛，乳突區(qū)無(wú)紅腫及壓痛，聽力佳。鼻：外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻道通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物外溢?？谇唬嚎谇粺o(wú)異味，口周微紺，口唇無(wú)皰疹，無(wú)口角皸裂，乳牙6枚，齒齦無(wú)紅腫，口腔粘膜光滑，無(wú)Kopliks斑及潰瘍，無(wú)假膜及乳酪狀物附著，兩側(cè)腮腺管開口處無(wú)紅腫，舌苔薄白，咽部明顯充血，懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)聲嘶。頸部：頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)異常搏動(dòng)，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝，胸壁無(wú)腫塊，無(wú)皮下積氣。 肺臟： 視診：腹式呼吸為主，呼吸淺促，52次/分，輕度吸氣三凹征。 觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，兩側(cè)語(yǔ)顫哭時(shí)略增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：呈清音，兩肺對(duì)稱。 聽診：兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。 心臟： 視診：心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第4肋間左鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖部無(wú)震顫，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，無(wú)心包摩擦感，心尖搏動(dòng)位置同上，搏動(dòng)范圍約1cm。 叩診：左濁音界位于第四肋間鎖骨中線外1cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。 聽診：心率144次/分，心音有力，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率144次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短絀，無(wú)交替脈、水沖脈。周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音及Duroziez雙重雜音，無(wú)異常動(dòng)脈搏動(dòng)。腹部：視診：腹部平坦、對(duì)稱，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)皮疹、條紋及色素沉著，右中腹臍旁見一3cm長(zhǎng)縱行走向陳舊性手術(shù)疤痕。觸診：腹部柔軟，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及腫塊。肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，脾肋下未觸及。 叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，肝脾區(qū)及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽診：腸鳴音4-5次/分，無(wú)振水音，腹部無(wú)血管雜音。肛門及外生殖器：正常男嬰式，肛門周圍無(wú)糜爛，無(wú)肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常，棘突無(wú)叩擊痛，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫，肢端無(wú)發(fā)紺，無(wú)杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射、提睪反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征陰性，Babinski征陰性，Oppenheim征陰性，Brudzinski征陰性。專科情況：急性病容，呼吸淺促，輕度鼻翼扇動(dòng)，口周輕度發(fā)紺，氣管居中，無(wú)頸靜脈怒張，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，哭時(shí)兩側(cè)語(yǔ)顫略增強(qiáng)，兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.血常規(guī)（2012-02-21本院門診）：WBC12.0109/L, N 70%, L 30%，Hb110g/L, RBC4.01012/L，PLT 2121012/L，CRP 13mg/L。2.尿常規(guī)（2012-02-21本院門診）：蛋白陰性，WBC 23/HP。3.X線胸片+左腕片：（2012-02-21本院門診）：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。橈骨骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變。摘 要患兒李俊，男，9個(gè)月20天。因“咳嗽三天，發(fā)熱兩天”入院。3天前患兒出現(xiàn)咳嗽，漸呈陣發(fā)性連聲咳，2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱。體檢：T 38.9 P 144次/分 R 52次/分 Bp 9.4/7.4kpa 神志清楚，精神萎靡，面頰潮紅，輕度方顱，前囟平軟2.02.0cm，毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)。呼吸淺促，輕度鼻翼扇動(dòng)，口周微紺，咽部充血，輕度郝氏溝，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，哭時(shí)兩側(cè)語(yǔ)顫略增強(qiáng)，兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心音有力，節(jié)律齊。腹式呼吸為主，肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)W