無公害水產品產地認定申報材料(參考模本).doc

參考模本無公害水產品產地認定申報材料市屬： 市申請人: 申報基地名稱： 報送日期 ： 年 月 日申報材料目錄1、無公害水產品產地認定申請書2、養(yǎng)殖證或捕撈證復印件3、產地的區(qū)域范圍和所處位置平面圖4、產地環(huán)境狀況說明、產地環(huán)境檢測報告及環(huán)境評價報告5、無公害水產品生產計劃6、無公害水產品質量控制措施7、保證執(zhí)行無公害水產品標準和規(guī)范的聲明8、產地檢查員證（復印件）和專業(yè)技術人員的資質證明9、申報人工商營業(yè)執(zhí)照、法人資格證書或身份證復印件10、要求提交的其他有關材料無公害水產品產地認定申請書 申請人:（蓋章） （申請人全稱并蓋章，以個人申請的由申請人簽名并蓋上手?。┓ǘù砣?(簽字、蓋章) （申請人為法人單位的，由單位法人簽字或蓋章，以個人申請的由申請人簽名）產地名稱： （現時生產基地的全稱，如XX公司XX基地或XX養(yǎng)殖場）填報日期: 年 月 日 填 表 說 明1. 申請書請用鋼筆、簽字筆正楷如實填寫或用A4紙打印,字跡整潔、術語規(guī)范；一式4份,每份加蓋紅章，印章清晰。2. 表內1至7頁由申請人填寫,可附頁。法定代表人、填表人簽字一律手簽。3. 主要產品種類和產量：產量填寫單產、年產量。4. 生產管理形式：在表內所列形式“”內劃“”，并填寫欄內內容。5. 防疫條件與設施：指養(yǎng)殖場所擁有的條件與設施，如消毒池、檢驗室等相關設施、儀器。6. 農藥名稱、肥料名稱、獸藥名稱、漁藥名稱，請?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱。7.漁藥及其它化學劑欄要填寫規(guī)范，不得缺項。8. 飼料添加劑：自產自用的飼料添加劑需附詳細配方及生產許可證。9. 生產基地現場檢查情況:由受理申請并組織現場檢查的單位填寫。申請人基本情況申請人全稱法人代表單位性質按企業(yè)（國有、集體、股份制、私人）、事業(yè)、社團、個人填寫。營業(yè)執(zhí)照號 碼經營范圍（應與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書或社團登記證書規(guī)定相一致）聯 系 人聯系電話手 機傳 真E mail通訊地址郵政編碼職工人數（在職）管 理人員數（專職）技 術人 員 數（專職）固定資產（萬元）年 利 潤（萬元）年銷售量(噸)年銷售額（萬元）年出口量(噸)年出口額（萬元）銷售區(qū)域申請人基本情況概述申請人類型：自產自銷型 公司+農戶型 松散收購型 混合型（簡述申請人的發(fā)展歷史和性質、經營范圍、經營業(yè)績）填表人：（手簽并注明日期）產地基本情況產地名稱（現時生產基地的全稱，如XX公司XX基地或XX養(yǎng)殖場，要與首頁一致）產地地址郵編產地負責人場長或經理電話E-mail產地規(guī)模（公頃）產地所在區(qū)域（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）主 要 產品 種類 和 產 量產品種類（1、要具體到產品名，不能用俗名，如對蝦、羅非魚，不能是“優(yōu)質魚類”、“蝦類”；2、品種數量要客觀，與養(yǎng)殖規(guī)模相符合）產 量生產管理形式集中生產管理分村組生產，統(tǒng)一管理村組個數分戶生產，統(tǒng)一管理戶 數其它執(zhí)行標準（生產環(huán)境條件、產品生產所執(zhí)行標準的標準名稱和標準號，如水質標準、生產技術規(guī)范、漁藥和飼料使用準則等，標準可為國家行業(yè)標準、地方標準或經質量技術監(jiān)督部門備案的企業(yè)標準） 填表人：（手簽并注明日期）漁業(yè)生產情況養(yǎng)殖品種（要具體）養(yǎng)殖規(guī)模（公頃）放養(yǎng)時間收獲時間苗種來源病害防治條件（現有的設備與條件）養(yǎng)殖方法1、簡要說明養(yǎng)殖的自然環(huán)境（稻田、沼澤地、灘涂、池塘、水箱、引水渠、網箱、圍網、工廠化、廢水等）、2、管理方式（粗放、半集約化、集約化、單一品種、混養(yǎng)等）和主要餌料（配合飼料、雜魚、人糞尿、農副產品、家畜糞等）。飼料名 稱來源與成份執(zhí)行標準和登記證號飼喂方法（生產商名稱及生產商提供的或企業(yè)自配的飼料配制成份）（隨產品包裝）（按實際情況填寫）飼料添加劑名 稱來源與成份執(zhí)行標準和登記證號使用時間、方法與用量（化學名稱）（供貨商名稱及供貨商提供的化學成份）（隨產品包裝）（按實際情況填寫）漁藥及其它化學劑名稱與主要成份主要防治病害執(zhí)行標準和登記證號用藥方法、時間與休藥期（商品名稱和主要成分）（按實際情況填寫）（隨產品包裝）（按實際情況填寫）廢污物無害化處理與環(huán)境保護情況（廢污物無害化處理設施、措施及執(zhí)行標準） 填表人： 年 月 日產地現場檢查情況產地名稱：現場檢查時間：參加人員姓 名單 位職稱和職務聯系電話簽名（省級培訓合格證書）檢查的方法、內容（生產環(huán)境、生產管理、質量監(jiān)督等）及與申請書符合情況。檢查結論：該產地現場檢查符合（或基本符合）無公害水產品產地要求。（負責人）簽字：（現場檢查組長）年 月 日縣級農業(yè)行政主管部門意見 簽名 （公章） 年 月 日市級農業(yè)行政主管部門意見 簽名 （公章） 年 月 日省級農業(yè)行政主管部門意見 簽名 （公章） 年 月 日證 書內 容生產單位 證書編號產地名稱 證書有效期產地地址 發(fā)證單位產品名稱 代表簽字產地規(guī)模 發(fā)證日期養(yǎng)殖證、海域使用證或捕撈證復印件（申請人簽章）產地的區(qū)域范圍和所處位置平面圖本產地位于 ，申請無公害水產品產地認定面積 公頃，東至 ，西至 ，南至 ，北至 。所處位置平面圖見下頁。申請人：（簽章）日期：產地所處位置平面圖（范圍用紅筆劃出）申請人：（簽章）日期：產地環(huán)境狀況說明、產地環(huán)境檢測報告及環(huán)境評價報告（由申請人按實際簡述產地場地環(huán)境、底質、水質環(huán)境、衛(wèi)生狀況及周圍污染源及潛在污染源的情況等）附件1、產地環(huán)境檢測報告附件2、產地環(huán)境評價報告申請人：（簽章）日期：無公害水產品生產計劃（按實際、不夸大）本基地總面積 公頃，計劃以后三年養(yǎng)殖（品種） ，產量分別為 、 、 。其中申請認定無公害水產品產地 公頃，無公害水產品生產計劃如下表：品種年份養(yǎng)殖面積（公頃）投苗期（月份）投苗量（萬尾/畝）收獲期（月份）產量（噸）單產（公斤/畝）預計價格（元/公斤）產值（萬元）申請人：（簽章）日期：無公害水產品質量控制措施應包括如下內容：1、組織措施：包括組織機構、管理辦法、宣傳、培訓、資金投入等方面。2、技術措施：根據養(yǎng)殖品種和養(yǎng)殖模式繪制養(yǎng)殖流程圖，流程圖包括從養(yǎng)殖環(huán)境、苗種選育或采購、放養(yǎng)、投入品控制、養(yǎng)殖過程控制到上市流通的各個環(huán)節(jié)，并說明哪個環(huán)節(jié)是影響最終產品食用安全的關鍵環(huán)節(jié)及相應的控制措施。3、投入品管理：指生產過程使用藥物、飼料的品種、來源，是否在國家管理部門登記，產品須注明產品登記號，實際使用情況應注明使用量、使用方法、使用間隔期等，提供詳細的使用記錄。所用漁藥必須來自具有獸醫(yī)生產許可證和產品批準文號的生產企業(yè)，或者具有進口獸藥許可證的供應商。所用獸藥標簽應符合獸藥管理條例的規(guī)定。4、產品檢測：應注明對產品進行檢測的單位、檢測項目、檢測時間、檢測結果，企業(yè)（單位）是否有檢驗制度。5、產品質量管理：是否建立制度。6、產地環(huán)境保護：列出具體措施。申請人：（簽章）日期：保證執(zhí)行無公害水產品標準和規(guī)范的聲明本產地在生產 過程中，嚴格執(zhí)行有關無公害水產品標準，現就此作如下聲明：（1）本產地管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握無公害 標準，并保證在生產過程中落實無公害水產品質量控制措施，確保本產地產品符合質量安全要求；（2）本產地管理人員、技術人員和生產人員熟悉掌握并嚴格執(zhí)行無公害 生產技術規(guī)范，決不使用國家禁止使用的各類漁業(yè)投入品，規(guī)范使用國家限用的各類漁業(yè)投入