心力衰竭的治療方法.doc

.心力衰竭的治療方法 心力衰竭的治療方法根據(jù)心力衰竭分期的不同而不同，根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過程，分成 A、B、C、D四個階段。 A期：有心衰的高危因素，沒有心臟器質(zhì)性病變；B期：有心臟器質(zhì)性病變，但從無心衰癥狀；C期：有心臟器質(zhì)性病變，有或曾有心衰癥狀；D期：終末期心衰。本期專家觀點詳細為您介紹心力衰竭各個階段的治療方法。 A期心力衰竭的治療主要是危險因素的控制 高血壓患者根據(jù)不同人群確定目標(biāo)血壓值，糖尿病患者控制血糖、加ACE抑制劑；動脈粥樣硬化疾病患者控制高脂血癥、戒煙、服用ACE抑制劑；其它引起心臟損害因素：戒酒、停用心臟毒性藥物、甲亢的治療、心律失常的治療等。B期心力衰竭的治療方法包括A期心力衰竭治療的有效措施（I類適應(yīng)證）和預(yù)防心血管事件的發(fā)生 B期心力衰竭的治療方法包括A期心力衰竭治療的有效措施（I類適應(yīng)證）和預(yù)防心血管事件的發(fā)生。如急性心肌梗死：盡早冠脈再通，盡早應(yīng)用ACE抑制劑和-阻滯劑；陳舊性心肌梗死：控制高血壓、控制高脂血癥，應(yīng)用ACE抑制劑和-阻滯劑防止心臟重構(gòu)；對于慢性左心功能不全但無癥狀患者，推薦應(yīng)用ACE抑制劑、-阻滯劑、控制快速心律失常；不建議使用洋地黃類藥物。 C期心力衰竭的一般治療方法 C期心力衰竭的一般治療方法包括A期和B期的有效治療措施（I類適應(yīng)證）；限鈉攝入（3g以下）；鼓勵體力活動（失代償期或急性心肌炎時除外）； 避免服用下列藥物：抗心律失常藥（僅胺碘酮不增加死亡率）：鈣拮抗劑（僅安氯地平不增加死亡率）：非甾體類抗炎藥（降低利尿劑和ACE抑制劑的療效增加其毒性）：監(jiān)測并維持血鉀于安全范圍（3.8-5.2)；病人教育，增加依從性。 C期心力衰竭應(yīng)常規(guī)使用的藥物治療 常用的藥物包括利尿劑、ACE抑制劑、-阻滯劑、地高辛，除此之外其它有效的藥物或治療方法還有醛固酮拮抗劑、肼苯噠嗪+消心痛、雙心室同步起搏（CRT）以及運動訓(xùn)練。不推薦使用的藥物或治療措施：營養(yǎng)補充和激素治療，包括：輔酶Q10、肉(毒)堿、?；撬?、抗氧化劑、生長素、甲狀腺素。間歇性的靜脈正性肌力藥物長期使用，增加死亡率。 D期心力衰竭的治療包括A、B、C期的I類適應(yīng)證 D期心力衰竭的治療推薦仔細識別和控制難治性終末期心衰患者液體潴留，進一步限制鈉攝入（每天2g以下），增加袢利尿劑劑量或加用其它利尿劑，靜脈使用袢利尿劑（可加用增加腎灌注的藥物），輕中度的氮質(zhì)血癥可不停用，嚴(yán)重者透析。 D期心衰對ACEI和-阻滯劑反應(yīng)良好，建議小劑量開始使用。收縮壓低于80mmHg，或低灌注狀態(tài)不能使用ACEI，有明顯容量超負荷者和正在用正性肌力藥物者不能用-阻滯劑，不能耐受ACEI和-阻滯劑者可用肼苯噠嗪+消心痛。靜脈血管擴張劑和正性肌力藥物常同時應(yīng)用，并不一定需要有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測，一旦病情穩(wěn)定及時停用并換上口服藥物。上述治療無效，可考慮心臟移植。 心衰是心臟病的最后戰(zhàn)場.幾乎所有的心臟病都可以引起心衰. 心衰有幾種分類方法: 1.左心衰,右心衰,全心衰 2,慢性,急性 3,收縮功能不全,舒張功能不全 心衰的共同癥狀是心排血量不足的癥狀;乏力,疲倦,頭暈,心慌. 左心衰的癥狀:主要是肺淤血,表現(xiàn)為勞累性呼吸困難.什么意思那?簡單說就是,活動后胸悶氣喘,夜間不能平臥,有時需要枕高些才舒服;夜間有時陣發(fā)性胸悶或呼吸困難,甚至需要坐起方能緩解;如果需要端坐位,伴有象吹哨子似的聲音(醫(yī)學(xué)上稱為哮鳴音)就叫做心原性哮喘.一部分人表現(xiàn)一躺下就咳嗽,還有咳血,血絲痰,白色或粉紅色泡沫痰,也是左心衰的早期表現(xiàn).后者一般見于急性左心衰.這個病情沒有立桿見影 的治療藥物,應(yīng)該說只要是對癥辨證治療,就會一點點的見好,不能指望快速康復(fù),平時主要靠堅持治療和保養(yǎng),營養(yǎng)適當(dāng)運動, 非藥物治療方面 ; 這屬于患者自己可掌控因素。作為醫(yī)生要把非藥物療法的重要性向患者詳細地解釋清楚,只有充分重視非藥物療法,才能使藥物治療效果更佳,這一點在基層醫(yī)院尤其重要。(1)休息:除重癥及頑固性心衰需要臥床休息外,輕、中度慢性心衰一般不強調(diào)嚴(yán)格休息,在病情穩(wěn)定時可以短距離散步、簡單的日常生活料理等,以不引起氣促、心悸為宜。(2)控制情緒:病人在病情不穩(wěn)定時,一定要做到精神放松心情愉快,避免過度歡樂或悲傷,不宜看恐怖影視片,以免心動過速增加心臟負荷,使心衰加重。(3)限制水及鈉鹽的攝入:主要是低鈉飲食,病人每日攝入鈉量不宜超過3克,適當(dāng)控制水量,以減少水鈉潴留,降低心臟負荷,這樣可以使心衰時常用的利尿劑作用更佳或直接導(dǎo)致其用量減少。(4)減輕體重:減輕體重可以有效降低心臟負荷,減輕心衰。(5)控制高血壓。結(jié)合,持久的信心 藥物治療方面治療慢性心衰的藥物有利尿劑、血管擴張劑、強心苷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑、1受體阻斷劑等,其中強心苷為增強心肌收縮力的藥物;利尿劑及血管擴張劑是降低心臟負荷的藥物;血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑與醛固酮拮抗劑可以作用于腎素-血管緊張素-醛固酮軸系統(tǒng),減少血管緊張素生成和拮抗其縮血管作用,減少高醛固酮所引起的水鈉儲留;1受體阻斷劑使受體密度上調(diào)而對抗過度興奮的交感神經(jīng)。因慢性心衰需要長期維持穩(wěn)定治療,藥物的選擇一定要遵循低劑量、副作用小、聯(lián)合用藥、病人耐受性好易于接受的治療原則。風(fēng)心病單純二尖瓣狹窄心衰者禁用洋地黃,肺心病心衰時要慎用洋地黃制劑(如地戈辛),而應(yīng)以利尿、擴張血管降低肺動脈壓的“內(nèi)放血”療法為主。以心室舒張功能障礙為主的慢性心衰,在服用傳統(tǒng)糾正心衰藥物效果不明顯時可加服選擇性1受體阻斷劑,以對抗體內(nèi)過度增多的兒茶酚胺毒性,因受體阻斷劑對心臟的功能改善作用需在用藥治療一個月后才能出現(xiàn),在無明顯禁忌癥時,主張盡早使用,其中以卡維洛爾效果最好,從小劑量的3mg開始,在嚴(yán)密隨訪下12周內(nèi)逐漸增加劑量(至每日最多不超過50mg)。高血壓性心臟病患者的慢性心衰在應(yīng)用如卡托普利、依那普利等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑基礎(chǔ)上,如果不能耐受干咳等副作用或效果不佳時,要及時應(yīng)用氯沙坦、纈沙坦等血管緊張素受體阻斷劑;硝苯地平常用于高血壓、冠心病的治療,近年研究發(fā)現(xiàn),硝苯地平可使治療病人的死亡率升高,且其特有的增快心率及體液儲留等副作用,都會對心衰產(chǎn)生不良影響。所以,高血壓、冠心病患者的慢性心衰應(yīng)盡量避免使用硝苯地平(尤其短效制劑一. 急性左心衰竭是指因某種原因在短時間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為急性肺水腫，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導(dǎo)致死亡。 二. 診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征及各項輔助檢查對急性左心衰竭即可做出診斷。 1.有引起急性左心衰竭的心臟病基礎(chǔ)，如患者既往有冠心病、急性心肌梗死、高血壓病、老年瓣膜病等病史。 2.突然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸；咳嗽及咳大量白色或粉紅色泡沫痰，心率增快，有奔馬律，兩肺滿布水泡音及喘鳴音。 3.X 線檢查顯示支氣管和血管影增粗，可見kerleyB 線，肺泡水腫時有兩側(cè)肺門附近云霧狀蝶翼狀陰影。 4.PVWP4.0kPa(30mmHg)。三.治療:治療原發(fā)病，且這些措施必須同時施行。 1.體位 允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩腿下垂，可使靜脈回流減少，肺血容量降低約25%，還可改善肺活量。 2.氧療 急性左心衰竭的患者存在嚴(yán)重缺氧，故積極糾正缺氧，阻斷惡性循環(huán)是治療的首要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生急性左心衰竭時要立即給予氧氣吸入以改善缺氧狀態(tài)。 3.藥物治療 :(1)嗎啡. (2)快速利尿劑. (3)血管擴張劑. (4)增加心肌收縮力的藥物：洋地黃制劑. (5)改善心肌代謝藥物.(6)激素：常用的為地塞米松。左心衰和右心衰的區(qū)別 ，如何治療如何預(yù)防？左心衰的癥狀:主要是肺淤血,表現(xiàn)為勞累性呼吸困難.什么意思那?簡單說就是,活動后胸悶氣喘,夜間不能平臥,有時需要枕高些才舒服;夜間有時陣發(fā)性胸悶或呼吸困難,甚至需要坐起方能緩解;如果需要端坐位,伴有象吹哨子似的聲音(醫(yī)學(xué)上稱為哮鳴音)就叫做心原性哮喘.一部分人表現(xiàn)一躺下就咳嗽,還有咳血,血絲痰,白色或粉紅色泡沫痰,也是左心衰的早期表現(xiàn).后者一般見于急性左心衰. 右心衰(體循環(huán)淤血):一般出現(xiàn)消化道癥狀:腹?jié)q,食欲不振,惡心嘔吐,也可以有呼吸困難.還經(jīng)常表現(xiàn)雙下肢浮腫,肝大疼痛甚至黃疸,可以出現(xiàn)胸腹水,(有時需要檢查才能發(fā)現(xiàn)). 全心衰:上訴兩種相加. 老年人急性左心衰竭西醫(yī)治療方法(一)治療急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，發(fā)病急、病情重，需要刻不容緩地進行急救。其治療原則是迅速糾正缺氧及代謝紊亂;降低升高的肺毛細血管靜水壓;增加左室心搏量和消除患者的焦慮;去除誘發(fā)因素，治療原發(fā)病，且這些措施必須同時施行。1.體位 允許患者采取最舒適的體位，通常為端坐位，兩腿下垂，可使靜脈回流減少，肺血容量降低約25%，還可改善肺活量。2.氧療 急性左心衰竭的患者存在嚴(yán)重缺氧，故積極糾正缺氧，阻斷惡性循環(huán)是治療的首要環(huán)節(jié)。一旦發(fā)生急性左心衰竭時要立即給予氧氣吸入以改善缺氧狀態(tài)。(1)鼻導(dǎo)管吸氧：是最常用的給氧方法，適用于輕中度缺氧者。一般需較高的氧流量46L/min，需加用除泡劑。因嚴(yán)重肺水腫患者的肺泡支氣管內(nèi)含有大量液體，當(dāng)液體表面張力達到一定程度時，受氣流沖擊可形成大量泡沫，泡沫妨礙通氣和氣體交換，能加重缺氧。所以可于吸氧的濕化器內(nèi)加入50%的酒精以降低泡沫表面張力。使之破裂變?yōu)橐后w而易咳出，減輕呼吸道阻力，改善通氣與換氣。還可用二甲硅油消泡氣霧劑霧化吸入，連續(xù)4060次，一般5min起效，1530min作用最大，必要時可反復(fù)使用。(2)面罩吸氧：普通面罩給氧時，吸入氧氣濃度與鼻導(dǎo)管法相似。此種方法可提高氧氣濃度，多適用于昏睡的患者，但有的患者在神志清醒時不能接受氣管插管，可給予面罩吸氧。(3)加壓給氧：適用于神志不清的患者。如采用Venturi面罩加壓給氧，則能提高吸入氧的濃度達95%以上。并可依據(jù)PaO2高低而使用不同濃度的氧。嚴(yán)重肺水腫患者經(jīng)面罩連續(xù)正壓給氧能在早期改善患者因缺氧所致的生理功能紊亂，從而減少氣管內(nèi)插管和呼吸機輔助呼吸的病例數(shù)，但此法患者常有不適，僅限于較短時間內(nèi)應(yīng)用。(4)機械正壓呼吸給氧：神志不清的患者，經(jīng)上述方法給氧后PaO28.0kPa(60mmHg)時，應(yīng)行氣管?騫芑蚱芮鋅褂萌斯粑？加眉湫購粑酢茉黽臃聞菽諮沽傭柚購?fù)惰€狗蚊稈艿囊禾逕?;能使胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負荷;有助于吸入高濃度氧，改善通氣與氧的彌散，提高血氧濃度;減輕呼吸肌做功，減少組織耗氧量;總之可改善肺的通氣與換氣功能，提高血氧濃度，達到糾正缺氧的目的，一般吸氣正壓在1.5kPa(15cmH2O)若仍無效，可改用呼氣末正壓呼吸給氧。主要是提高功能殘氣量，防止肺泡或小氣管的異常閉塞，改善通氣/血流比例失調(diào)，糾正缺氧。一般選用正壓在2.9kPa(30cmH2O)以下。在應(yīng)用呼吸機的過程中要嚴(yán)密觀察氧及二氧化碳分壓，pH值與血壓，及時調(diào)整給氧量，氧濃度及壓力。(5)膜肺：近年來國內(nèi)已開始應(yīng)用薄膜氧合器(即膜肺)治療急性肺水腫，據(jù)報道，部分用其他方法治療無效的嚴(yán)重病例，應(yīng)用本法可獲成功。近年來也有采用高頻通氣搶救急性肺水腫取得了較好療效，此法可增加心輸出量，是一種較為理想的供氧方法。3.藥物治療(1)嗎啡：嗎啡是治療急性左心衰肺水腫的最有效的藥物。其主要機制：通過抑制中樞交感神經(jīng)，反射性降低周圍血管張力，擴張周圍容量血管，減少靜脈回心血量，降低肺循環(huán)壓力，從而降低了過高的左房壓及左室舒張末壓，使心臟前負荷減低;同時還擴張動脈，減輕后負荷，有利于改善心功能;鎮(zhèn)靜作用，可減輕或消除焦慮和煩躁，降低機體氧耗量，其鎮(zhèn)痛作用對急性心肌梗死患者有利;抑制呼吸和肺反射，從而減輕患者的呼吸窘迫，減少呼吸肌做功，使耗氧量下降。直接松弛支氣管平滑肌，改善通氣。急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收縮情況，皮下或肌內(nèi)注射后，吸收情況無法預(yù)測，現(xiàn)多主張靜脈給藥。35mg/次靜脈緩慢注射，必要時間隔15min重復(fù)1次，共23次;老年人急性肺水腫時，可將嗎啡溶于生理鹽水10ml內(nèi)，先靜推23mg，20min后酌情重復(fù)比較安全。嗎啡主要副作用是低血壓及呼吸抑制。伴有神志不清、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭、肝功能衰竭、內(nèi)出血、低血壓休克者禁用;年老、體弱者慎用。如伴有心動過緩，可與阿托品合用以增加心率，擴張支氣管及減少惡心、嘔吐等;老年人前列腺增生者，注射后易引起尿路梗阻及尿潴留;嗎啡注射過快，過多可致呼吸抑制及血壓下降，應(yīng)備有嗎啡拮抗劑烯丙嗎啡或鈉洛酮。無嗎啡或不能耐受者可用哌替啶(度冷丁)50100mg肌內(nèi)注射。(2)快速利尿劑：可選用高效利尿劑。如呋塞米(速尿)不僅可以利尿，而且在發(fā)揮利尿作用之前可通過擴張周圍靜脈增加腎血流量，減少回心血量，迅速降低肺毛細血管壓和左心室充盈壓，并改善緩解癥狀。靜注5min內(nèi)開始利尿，3060min達高峰，作用持續(xù)約2h。一般用量：呋塞米(速尿)2080mg靜脈注射。但要注意，對于慢性充血性心衰，心臟明顯增大及血容量增加患者引起的急性肺水腫，即型肺水腫，用快速利尿劑后，療效迅速而顯著。而對于心臟無明顯擴大及血容量無明顯增加的型肺水腫，如急性心肌梗死所致急性肺水腫，應(yīng)用快速利尿劑雖然暫時有效，但也可以引起低血壓、休克等不良反應(yīng)，特別是對于已有血容量不足或聯(lián)合應(yīng)用血管擴張劑的老年人，更應(yīng)謹慎應(yīng)用此藥。必要亦可與多巴胺合用。伴有低血容量或低血壓休克或PCWP22.4kPa(1518mmHg)者禁用。另外，在利尿過程中，應(yīng)注意補鉀，除常用的氯化鉀外，還可靜脈滴注或口服門冬氨酸鉀鎂，最主要的是在于鉀、鎂離子兼補，有助于防止心律失常。(3)血管擴張劑：對急性左心衰竭患者應(yīng)用血管擴張劑可以有效地降低心臟的前、后負荷，減少心室需氧量，改善心肌的收縮與舒張功能，從而使急性左心衰竭得以緩解。硝酸甘油：主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷。較大劑量時可同時降低后負荷。同時還有擴冠，改善心肌供血，增加腎臟對利尿劑的反應(yīng)，特別適用于嚴(yán)重呼吸困難，PCWP顯著升高而心排出量與血壓正常或接近正常者。一般舌下含服硝酸甘油0.61.2mg，2min起效，8min時作用最強，持續(xù)作用約1530min。近年來有研究表明：舌下含服大劑量硝酸甘油對搶救急性左心衰竭療效是確定的。每次22.4mg，每隔5min給藥1次，連續(xù)57次為1療程。如療效不佳，在血壓無明顯下降時，可連續(xù)重復(fù)12個療程。此方法起效迅速，使用方便。臨床上靜脈滴注硝酸甘油比較常見。由于它的藥效學(xué)個體差異很大，一般老年人急性左心衰竭時先以10g/min開始，在血壓監(jiān)測下逐漸增加劑量，每5分鐘遞增510g/min直至急性左心衰竭癥狀緩解或收縮壓降至12.013.3kPa(90100mmHg)或達到最大劑量200g/min為止。病情穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然中止靜滴可能引起癥狀反跳。酚妥拉明：為-受體阻滯藥，以阻滯動脈為主，主要降低后負荷。同時還有直接松弛血管平滑肌、釋放心肌尚存的去甲腎上腺素作用。靜點一般從0.1mg/min開始，5min內(nèi)顯效，因此每隔5min逐漸增加劑量，最大不超過2mg/min，通常0.3mg/min即可取得較明顯的心功能改善。緊急情況應(yīng)用時，可用510mg溶于5%之糖液2040ml內(nèi)緩慢靜注，?偌桃躍駁恪檬泵芮泄鄄煅梗質(zhì)賬躚共壞陀?13.3kPa(100mmHg)。主要副作用是低血壓和致心動過速，近年來已很少采用。硝普鈉：是作用極為強大而快速的靜脈點滴用血管擴張劑。它具有擴張動脈和靜脈，減輕心臟前后負荷的雙重作用。近年來廣泛用于各種原因所致的?斃宰笮乃摺乇鶚羌斃孕募浪錄斃運叩氖籽鎩俅采顯謚瘟萍斃宰笮乃呤北匭刖猜齙巫話憒有亮靠跡?10g/min滴入，無效時每5分鐘遞增510g/min，直至癥狀緩解。若已用至80g/min仍未起效，則每5分鐘增加20g/min，維持量為25250g/min，最高劑量為300g/min，給藥時間視病情定，一般給藥34天。用此藥時，要對血壓、心率連續(xù)監(jiān)測，使動脈收縮壓保持在1214kPa(90105mmHg)以上，勿使血壓過低，以免影響冠狀動脈血流灌注，必要時與多巴胺合用。如有條件，應(yīng)插放漂浮導(dǎo)管，對血流動力學(xué)進行監(jiān)測，以便及時調(diào)整硝普鈉用量，最好使IVEDP維持在稍高于正常水平(1518mmHg)，使左室發(fā)揮最大的泵功能，此藥應(yīng)用時只能用5%葡萄糖液稀釋，不能用其他液體作稀釋劑。該藥對光敏感，輸液時應(yīng)避光，用黑紙包裹輸液瓶及輸液管，以免變質(zhì)失效。在靜點前臨時配制，超過68h廢棄另配，有效劑量維持至病情穩(wěn)定，以后逐漸減量、停藥。突然停藥可引起反跳。其主要的副作用是低血壓，與劑量有關(guān)。長期用藥可產(chǎn)生氰化物和硫氰酸鹽蓄積中毒，出現(xiàn)腦部癥狀。肝腎功能欠佳患者應(yīng)特別小心。烏拉地爾(壓寧定)是選擇性1-受體阻滯藥。近年來用于治療急性左心衰肺水腫。此藥主要是通過阻滯外周突觸后1受體擴張動靜脈，以擴張動脈為主，降低心臟前后負荷，增加心輸出量。同時興奮中樞5-羥色胺IA受體，降低中樞交感張力，在降低外周血管阻力時不引起反射性心率加快，不增加心肌耗氧量。急性左心衰肺水腫時，將烏拉地爾12.525mg用10ml生理鹽水稀釋后緩慢靜注，2min推完，必要時在1015min后可重復(fù)應(yīng)用。靜脈滴注一般在212g/(kgmin)，1030min癥狀可緩解?？筛鶕?jù)病情調(diào)整用藥劑量和速度，待癥狀緩解后繼續(xù)用藥47天。近來很多研究報道：靜脈滴注烏拉地爾對急性心肌梗死所致的急性肺水腫有良好的臨床療效及血流動力學(xué)效應(yīng)。此藥可降低肺動脈壓、肺毛楔壓，減輕肺淤血和肺水腫，改善心功能，是治療老年人急性左心衰竭的安全、有效的藥物。用藥時應(yīng)注意監(jiān)測血壓變化，對無高血壓病的患者，收縮壓不少于12kPa(90mmHg)，舒張壓不小于8kPa(60mmHg)，必要時可與多己胺合用。靜脈滴注時應(yīng)從小劑量開始根據(jù)病情調(diào)整劑量，停藥時要逐漸減量。(4)增加心肌收縮力的藥物：洋地黃制劑：近年來由于快速利尿藥與血管擴張藥的廣泛應(yīng)用，洋地黃制劑在搶救急性左心衰竭中的地位有所下降。主要適用于左室負荷過重引起的左心衰竭及快速室上性心律失常所致的心衰。如高血壓性心臟病、嚴(yán)重二尖瓣狹窄合并快速心房纖顫或室上性心動過速所導(dǎo)致的急性左心衰。一般選用毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)等快速制劑?誄(西地蘭)適用于心室率快或伴有快速性室上性心律失常的心衰，如2周內(nèi)未用過洋地黃，可給予毛花苷C(西地蘭)0.40.8mg加5%葡萄糖液2040ml內(nèi)緩慢靜注(5min以上)，必要時24h后，再給0.20.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h總量不宜超過1.2mg。若近期用過洋地黃，并非洋地黃中毒所致心衰，仍可應(yīng)用洋地黃，但應(yīng)酌情減量，用前應(yīng)做心電圖確認心律特征。如心率不快(100次/min)，可給予毒毛花苷K(毒毛旋花子甙K)，首劑0.1250.25mg，加入5%葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜注(510min)，必要時可在1h以后再給0.1250.25mg，24h總劑量不應(yīng)超過0.5mg。洋地黃類制劑對風(fēng)心病單純二尖瓣狹窄所致急性左心衰，若為竇性心律者應(yīng)禁用。因缺血性心臟病和擴張型心肌病引起的急性左心衰竭，洋地黃制劑應(yīng)慎用。特別是在急性心肌梗死的最初2448h內(nèi)缺血的心肌組織不能對洋地黃發(fā)生反應(yīng)，正常的心肌在循環(huán)中的兒茶酚胺刺激下，收縮力已達到最大限度，用洋地黃制劑也不能進一步增加心肌收縮力。同時洋地黃可能會促發(fā)心律失常，尤其是同時有低鉀血癥時更易發(fā)生。靜脈快速應(yīng)用洋地黃藥物，有時也會引起外周和冠狀動脈收縮，因此急性心肌梗死早期應(yīng)盡量避免應(yīng)用洋地黃制劑。氨茶堿：可緩解支氣管，增加肺活量，減輕呼吸困難。同時可興奮心肌，增加心肌收縮力，擴張周圍血管，增加腎血流量，降低肺動脈和肺毛細血管楔壓。另外還有輕度利尿作用?？傊?，氨茶堿具有強心、利尿、擴血管及平喘等作用，有利于急性左心衰的緩解。當(dāng)支氣管哮喘與心源性哮喘難以區(qū)別時，使用氨茶堿最為適宜。通常用0.25g溶于5%葡萄糖液20ml內(nèi)，緩慢靜脈注射于。10min注完，然后以1.5g/(kgmin)的速度靜脈滴注。氨茶堿在體內(nèi)降解因人而異，變化較大。應(yīng)用時注意伴低血壓休克的急性左心衰患者禁用。靜注及靜滴時速度不能過快，劑量不宜過大，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血壓休克及致命性心律失常。用藥初始時要密切觀察患者變化，如有不適應(yīng)立即停藥。老年人肝腎功能不良者劑量要小，對二尖瓣狹窄引起的急性左心衰亦應(yīng)慎用。其主要副作用是頭痛、心悸、胸痛及低血壓。兒茶酚胺類：常用為多巴胺、多己酚丁胺，二者都有增加心肌收縮力的作用。主要是通過興奮多巴胺受體及興奮和腎上腺素能受體起作用。多巴胺因劑量不同而作用各異。小劑量0.52g/(kgmin)時，興奮多巴胺受體，選擇性擴張腎動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈和腦動脈，甚至在正性收縮效應(yīng)顯示之前就產(chǎn)生利尿作用。中等劑量2.05.0g/(kgmin)興奮1受體，增加心肌收縮力和心輸出量，擴張周圍血管，而不使衰竭的心臟心率進一步增快。大劑量(520g/(kgmin)使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺?兀朔?受體而引起全部血管床的動靜脈收縮。使血壓升高，外周阻力增加，左室充盈壓進一步升高，冠脈血流量下降，心率加快使心肌缺氧。適量多巴胺對心臟具有正性肌力作用，增加心輸出量。常用劑量為25g/(kgmin)靜脈滴注。多巴酚丁胺對低心輸出量的心衰有劑量依賴性正性肌力作用。對周圍血管及心率有雙向作用。低劑量輕微激動受體，血管輕微收縮，心率并不加快，其分界點是1016g/(kgmin)，大多數(shù)心衰患者給予小劑量多巴酚丁胺使循環(huán)阻力下降，其與正性肌力作用增加心輸出量，交感神經(jīng)興奮性降低有關(guān)。多巴酚丁胺是短程正性肌力藥物，半衰期23min，1015min可得到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。常用劑量為2.510g/(kgmin)，嚴(yán)重心衰可靜脈滴注10g/(kgmin)。需要注意的是多巴胺，多巴酚丁胺為擬交感神經(jīng)正性肌力藥物，可使心率加快，加快房室傳導(dǎo)，特別是可使快速性室上性心律失?；颊?男氖衣始涌歟磷酸二酯酶抑制劑：其代表藥氨力農(nóng)(氨利酮，氨聯(lián)吡啶酮)與米力農(nóng)(米利酮，甲腈吡啶酮)，有顯著正性肌力及擴血管作用，能選擇性抑制降解cAMF的磷酸二酯酶同工酶，使心肌收縮力增強，還可通過激活平滑肌膜上的Ca2+，Mg2+，ATP酶，抑制Ca2+進入細胞內(nèi)而使血管擴張。氨力農(nóng)(氨利酮)常用劑量為50mg加入生理鹽水20ml中靜脈注射(0.75mg/kg)。繼以100mg加入5%葡萄250ml中靜脈滴注510g/(kgmin)68h。米力農(nóng)(米利酮)常用劑量為2mg加入生理鹽水20ml，10min內(nèi)緩慢靜脈注射(50g/kg)，繼以20g/min靜脈滴注2448h。此類藥物最大缺點是致心律失常作用。不作為臨床一線用藥，目前僅用于對洋地黃、利尿劑或擴血管藥物治療反應(yīng)不佳的患者。(5)改善心肌代謝藥物：急性左心衰竭時心肌細胞能量產(chǎn)生和利用均出現(xiàn)障礙，心肌處于“能量饑餓狀態(tài)”，特別是老年人在急性左心衰竭時，其細胞內(nèi)線粒體ATP酶活性降低更為明顯，導(dǎo)致心肌收縮力下降。同時，左心室的高容量負荷，使冠狀動脈血流量減少，加重心肌缺血，使心肌細胞膜損傷，大量Ca2+內(nèi)流破壞了線粒體內(nèi)ATP酶?姆從肪常笰TP酶活性更低，心衰進一步惡化。因此在急性左心衰竭治療中應(yīng)用改善心肌細胞代謝的藥物十分重要。常用的藥有：二磷酸果糖(1，6-二磷