05-糖尿病周圍神經病變中醫(yī)診療方案(龐國明).doc

糖尿病周圍神經病變中醫(yī)診療方案一 概 述糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheralneuropathy,DPN)，是糖尿病（DM）所致神經病變中最常見的一種，發(fā)病率在30-90，其主要臨床特征為四肢遠端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮、腱反射減弱或消失等。按其臨床表現(xiàn)分為雙則對稱性多發(fā)神經病變及單側非對稱性多發(fā)神經病變。該病早期呈相對可逆性，后期發(fā)展為頑固性難治性神經損傷。其發(fā)病機制目前尚未完全清楚，普遍認為其發(fā)生與多種因素相互作用有關：血管病變：主要是DM微血管病變，導致神經組織缺血、缺氧； 代謝紊亂：高血糖所致的代謝紊亂干擾了神經組織的能量代謝，使其結構和功能發(fā)生改變；神經生長因子減少； 尚與遺傳因素、自身免疫功能及血液流變性改變有關。其流行病學特點是：性別差異不明顯，男女幾乎相當；患病年齡7歲-80歲不等，隨年齡的增長患病率上升，高峰見于50歲-60歲組；患病率與病程關系不明顯， 2型DM患者中約有20的神經病變先于糖尿病證狀的出現(xiàn)；患病率與糖尿病病情嚴重程度無明顯關系；糖尿病高血糖狀態(tài)控制不良者患病率明顯高。根據(jù)DPN的不同病理機制、臨床表現(xiàn)分別歸屬于“麻木”、“血痹”、“痛證”“痹證”、“痿證”等病癥范疇,認為本病是消渴日久,耗傷氣陰,陰陽氣血虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，屬本虛標實證，主要病位在脈絡筋肉，內及肝、腎、脾等臟腑，以氣血虧虛為本，瘀血征象為標。二 病因病機1 病因病機糖尿病性周圍神經病變的病機有虛有實。虛有本與變之不同。虛之本在于陰津不足，虛之變在于氣虛、陽損。虛之本與變，既可單獨在糖尿病性神經病變的發(fā)生發(fā)展中起作用，也可相互轉化，互為因果；既可先本后變，也可同時存在。實為痰與瘀，既可單獨致病，也可互結為果。就臨床實際情況來看，患者既可純虛為病，所謂“氣不至則麻”、“血不榮則木”、“氣血失充則痿”，又可虛實夾雜，但一般不存在純實無虛之證。虛實夾雜者，在虛實之間，又多存在因果標本關系。常以虛為本，陰虛為本中之本，氣虛、陽損為本中之變；而以實為標，痰及瘀血，阻滯經絡。2 病機演變DPN病機是動態(tài)演變的過程,基本上隨著糖尿病的發(fā)展按照氣虛挾瘀或陰虛挾瘀氣陰兩虛挾瘀陰陽兩虛挾瘀的規(guī)律而演變, 陰虧是發(fā)生DPN的關鍵；氣虛是遷延不愈的癥結；陽虛是發(fā)展的必然趨勢；血瘀是造本病的主要原因。DPN病位主要在肢體絡脈，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為本,或由此導致肢體絡脈失榮而表現(xiàn)為以虛為主的證候，或由此導致的臟腑代謝紊亂產生的病理產物瘀血、痰濁相互交阻,留置于絡脈,表現(xiàn)為本虛標實之候，但無論是以虛為主還是本虛標實之候，瘀血以其不同的程度而貫穿DPN整個病程的始終。三 診 斷 1 臨床表現(xiàn)1.1 癥 狀：常見肢體對稱性疼痛或/和感覺異常。痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿痛，位于深處，似在骨髓深部，或劇痛如截肢，或痛覺過敏，不得覆被，痛每于夜間就寢后數(shù)小時加重，白天或行走后減輕；感覺異常有麻木、蟻走、蟲爬、發(fā)熱、觸電樣感覺，往往從遠端腳趾上行可達膝以上，分布如襪子與手套樣，感覺常減退。當運動神經累及時，肌力常有不同程度的減退，晚期有營養(yǎng)不良性肌萎縮，也可伴發(fā)神經關節(jié)病或夏科氏關節(jié)?。–harcot arthropathy）及腱反射障礙。1.2 體 征：四肢遠端手套、襪套樣痛覺、溫度覺減退，跟腱反射、膝反射常減弱或消失；上肢肌腱反射消失為多見而嚴重；震動覺、位置覺消失或減低，尤以深感覺減退較明顯；另有皮膚菲薄、干燥、脫屑，指趾甲增厚失去光澤等表現(xiàn)。2 理化檢查 較客觀的實驗室檢查包括物理學檢查、感覺定量試驗（quantitative sensory testing QST）和神經傳導速度（nerve conduction studies NCS）。2.1 腱反射及震動覺的檢查：糖尿病周圍神經病變的患者早期出現(xiàn)腱反射尤其是下肢遠端反射（踝反射）的消失。國外有些臨床指南提倡將這兩項檢查作為檢測指標，但正常老年人也可以出現(xiàn)對稱性下肢遠端震動覺的消失，缺乏特異性。2.2 S-M單絲觸覺試驗（SemmesWeinstein 5.07/10g momofilament，SMWE）：用S-M單絲輕觸其皮膚并使其彎曲，則皮膚表面所承受的壓力為10g。檢查時在患者雙足背皮膚無甲處各觸碰4次，記錄未能感知的次數(shù)，5次者很可能患有糖尿病周圍神經病變。2.3 神經傳導速度：感覺神經傳導速度（SNCV）減慢最為敏感，下肢重于上肢，遠端重于近端。運動神經傳導速度（MNCV）減慢出現(xiàn)較晚，診斷意義較大。2.4 其 他：體感誘發(fā)電位的改變可以反應軸突、Schwann細胞受損情況，以及中樞傳導徑路上的損害，是檢測周圍神經病變的一項敏感指標。3 診斷標準 糖尿病周圍神經病變的確診需結合病史、體檢和電生理學檢查資料，除病史和臨床表現(xiàn)外，物理學檢查、QST和NCS中至少兩項異常，才能確診。主要診斷依據(jù)包括：有糖尿病病史或診斷糖尿病的證據(jù)；出現(xiàn)感覺、運動神經病變的臨床表現(xiàn)；神經電生理檢查的異常改變。 為了給臨床治療和隨訪提供定量判斷的依據(jù)，近年來國外學者先后提出多個評分系統(tǒng)，較為簡便和廣泛使用的是Toronto臨床評分系統(tǒng)。Toronto臨床評分系統(tǒng)癥 狀 分 反 射 分 感覺試驗分足部疼痛 膝 反 射 針刺覺發(fā) 麻 踝 反 射 溫度覺針 刺 感 輕觸覺無 力 震動覺共濟失調 位置覺上肢癥狀 注：癥狀分：出現(xiàn)一項記1分，無為0分；反射分：每一側反射消失2分，減退1分，正常0分 最高分4分；感覺試驗分：每出現(xiàn)一次異常記1分，無異常0分；得分越高，神經功能受損越嚴重?？偡肿罡?9分。4 鑒別診斷首先必須明確病人患有糖尿病，無糖尿病史者不能除外，多次測定空腹血糖及糖耐量試驗有助于診斷。應與其它原因引起的多發(fā)性神經炎鑒別4.1 中毒性末梢神經炎：常有藥物中毒或農藥接觸史，疼痛癥狀較突出。4.2 感染性多發(fā)性神經根神經炎：常呈急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現(xiàn)為四肢對稱性弛緩性癱瘓，運動障礙重，感染障礙輕，1-2周后有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細胞數(shù)正?；蛟龈摺?.3 結節(jié)性多動脈炎：病變累及四肢，肢端疼痛，伴其它器官損害癥狀常見為發(fā)熱、皮疹、肌肉和關節(jié)疼痛、腎小球腎炎等，皮膚和肌肉活檢可明確診斷。4.4 脊髓空洞癥：發(fā)病緩慢，有分離性感覺障礙，手部的萎縮麻痹與營養(yǎng)障礙，以及下肢的錐體束征。4.5 糖尿病性肌萎縮：應與腰骶管狹窄癥、壓迫性多神經根神經病、腫瘤、進行性肌萎縮癥等鑒別。4.6 痛性糖尿病性胸腹神經?。簯c急腹癥、脊髓病變或帶狀皰癥鑒別。四 治 療1 辨證論治糖尿病周圍神經病變以涼、麻、痛、痿四大主癥為臨床特點；其主要病機是以氣虛、陰虛、陽虛失充為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，瘀血以其不同的程度而貫穿于DPN整個病程的始終。臨證當首辨其虛實，虛當辨氣虛、陰虛、陽虛之所在；實當辨瘀與痰之所別，但總以虛中挾實最為多見。治療當在辨證施治、遣方擇藥前提下，酌情選加化瘀通絡之品，取其“以通為補”、“以通為助”之義。尚需指出的是本病在治療手段的選擇上，除口服、注射等常規(guī)的方法外，當靈活選用熏、洗、灸、針刺、推拿等外治法，內外同治，殊途同歸，以提高療效，縮短療程。1.1 氣虛血瘀證癥 狀：手足麻木，如有蟻行，肢未時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，腰腿酸軟，或面色咣白，自汗畏風，易于感冒，舌質淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀。治 法：補氣活血，化瘀通痹。主 方：補陽還五湯 (醫(yī)林改錯) 。常用藥：生黃芪，當歸尾，赤芍，川芎，廣地龍，桃仁，紅花。加 減：氣虛明顯者可加重黃芪用量，以加強補氣之功，取其以補氣來行血通絡之義；氣短自汗明顯，加太子參、麥冬以益氣斂陰止汗；易于感冒者加白術、防風、取其玉屏風散益氣固表之義；血虛明顯加熟地黃、阿膠，取其活中有補，增水行舟之義；病變以上肢為主者加桑枝、桂枝尖；以下為主加川牛膝、木瓜。1.2 陰虛血瘀證癥 狀：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚；五心煩熱，失眠多夢，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干少飲，多有便秘，舌質嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù)或細澀。治 法：滋陰活血，柔肝（筋）緩急。主 方：芍藥甘草湯（傷寒論）合四物湯（太平惠民和劑局方）加味。常用藥：生白芍，生甘草，干地黃，當歸，川芎，川木瓜，懷牛膝，炒枳殼。加 減：腿足攣急，時發(fā)抽搐者，加全蟲、蜈蚣，取其與芍藥甘草湯共湊酸甘化陰，柔筋止痙之義；頭暈耳鳴，失眠多夢者加生龍骨、生牡蠣、柏子仁、炒棗仁以平肝重鎮(zhèn)，養(yǎng)心安神；五心煩熱者加地骨皮、胡黃連以清虛熱；大便秘結者加生大黃以通腑瀉熱。1.3 陽虛血瘀證癥 狀：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懶言，舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細澀滯。治 法：溫經散寒，通絡止痛。主 方：當歸四逆湯（傷寒論）合活絡效靈丹（醫(yī)學衷中參西錄）加減。 常用藥：當歸，赤芍，桂枝，細辛，木通，丹參，制乳香，制沒藥，炒枳殼，甘草。加 減：陰寒凝滯明顯者加制川草烏（先煎）、甘草宜用炙甘草與方中桂枝、細辛共湊溫化寒凝，通陽達末之效；若肢體持續(xù)疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以溫經破瘀通絡止痛。1.4 痰瘀阻絡證癥 狀：麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口粘乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便粘滯。舌質紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。治 法：化痰活血，宣痹通絡。主 方：指迷茯苓丸（指迷方引是齋百一選方）合黃芪桂枝五物湯（金匱要略）加減。常用藥：茯苓，姜半夏，枳殼，生黃芪，桂枝，赤芍，蒼術，川芎，生甘草，生薏仁。加 減：濕濁上泛，胸悶嘔惡，口粘者加藿香、佩蘭、枳殼易枳實以芳香化濁，寬胸理氣；肢體麻木如蟻行較重者加獨活、防風、僵蠶；疼痛部位固定者加制附子、白芥子以加強溫經化痰通絡止痛之功。1.5 脾虛失充 癥 狀：肢體痿軟，逐漸加重，甚或肌肉萎縮，氣短懶言，語聲低怯，食少便溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治 法：益氣健脾，充養(yǎng)肌肉。主 方：補中益氣湯加味（脾胃論）。常用藥：生黃芪，焦白術，黨參，炙甘草，陳皮，當歸，升麻，柴胡，炒枳殼，炒山藥。加 減 ：脾陰虛明顯加黃精、玉竹以補脾升津；納呆加砂仁、麥芽醒脾開胃；血虛明顯加白芍、阿膠、丹參養(yǎng)血活血，充養(yǎng)肌肉。2 其他療法2.1 單方驗方2.1.1 四藤一仙湯（祝諶予經驗方）1組 成：雞血藤，絡石藤，海風藤，鉤藤各15g，威靈仙10g。功 效：通絡止痛。主 治：糖尿病周圍神經病變四肢竄痛，皮膚灼痛。用 法：水煎，每日1劑，2周為1療程。2.1.2 脊瓜湯（呂仁和經驗方）2組 成：狗脊15g，川牛膝12g，木瓜15g，秦艽10g。功 效：補益肝腎，通絡止痛。主 治：糖尿病周圍神經病變腰腿疼痛用 法：水煎，日1劑，4周為1療程。2.1.3 芎蛭止痙散（經驗方）組 成：川芎100g，水蛭60g，全蟲60g，蜈蚣30條。功 效：溫經破血，緩急止痛。主 治：陽虛寒凝，瘀血阻絡，筋脈失養(yǎng)所致腿足攣急，肢涼冷痛，或小腿抽搐，入夜痛增等。用 法：共為細末，裝瓶備用，每次3g,溫開水沖服，1日3次，或裝0號膠囊，每服6粒，每日3次。2.2 中藥成藥2.2.1 口服劑（1）通心絡膠囊：每次4粒，1日3次，適用于氣虛血瘀證。（2）血府逐瘀膠囊：每次6粒，1日2次，凡有瘀血阻絡以痛為主者均可選用。（3）筋骨痛消丸：每次6g，1日3次，用于陽虛血瘀、痰瘀互結證。 （4）補中益氣丸：每次8粒，1日3次，適用于脾虛失充以氣虛為主者。（5）歸脾丸：每次8粒，1日3次，適用于脾虛失充以血虛為主者。2.2.2 注射劑（1）丹參注射液：丹參注射液20ml加生理鹽水靜滴,1日1次，14日為1療程。 用于本病各型。（2）當歸注射液：25%當歸注射液250ml靜滴, 1日1次，14日為1療程。用于氣虛血瘀證或脾虛失充證。（3）脈絡寧注射液： 30ml加入生理鹽水靜滴，1日1次，14日為1療程。用于陰虛血瘀證。（4）川芎嗪注射液： 280-400mg加入生理鹽水靜滴，1日1次，14日為1療程。用于陽虛血瘀證。2.3 藥物外治糖痛外洗方3-6，方由透骨草30g，桂枝18 g，川椒30 g，艾葉10 g，木瓜30 g，蘇木50 g，紅花12 g，赤芍30 g，白芷12 g，川芎15 g，川烏10 g，草烏10 g，生麻黃10 g。共入搪瓷盆中，加水5000ml浸泡100-200min，放火爐上煮沸后，文火在煮30min，離火后先熏手足，待藥液溫度降至50度左右，再將手足入藥液中浸泡30min，每日2次，每劑藥可連用3日-5日。2.4 推拿療法上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來回數(shù)遍。每次按摩時間20-30min，每日1-2次。下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰陽關、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛柔相濟，以深透為度。每次按摩時間20-30min，每日1-2次。2.5 針灸療法2.5.1 體 針氣虛血瘀證：取穴：內關、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉之平補平瀉法。每日1次，10-15日為1療程；陰虛血瘀證：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉之平補平瀉法。每日1次。10-15日為1療程；陽虛血瘀證：取穴：外關、曲池、腎穴、命門、腰陽關、環(huán)跳 、陽陵泉、 絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉平補平瀉，出針后加灸。每日1次，10-15次療程。痰瘀阻絡證：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖，手法：施捻轉平補平瀉，出針后加灸。每日1次，10-15次療程。 脾虛失充證：取穴：脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔、風市、解溪、曲池、合谷；手法：中等刺激，豐隆用瀉法，余用補法，出針后加灸，每日1次。2.5.2 梅花針：取穴：以脊柱兩側為主，病變在上肢加刺臂內、外側、手掌、手背及指端點刺放血。病變在下肢加刺小腿內、外側、足背以及足趾端點刺放血。手法：中度或重度刺激。2.5.3 粗 針：取穴：神道透至陽，命門透陽關、中府、足三里、手三里、合谷、環(huán)跳、絕骨。手法：神道透至陽，命門透陽關用0.8mm直徑粗針，留針2h，余穴強刺激不留針，1日1次，10日為1療程。2.5.4 耳 針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經、膝、神門、交感。每次選2-3穴。手法：中強刺激，留針15-30min，1日1次，10次為1療程。2.5.5 電 針：取穴：髀關透伏兔、風市透中瀆，風市透伏兔，陽陵泉。手法：用26號長針從髀關斜向伏兔穴，進針3-4寸；從風市斜向中瀆穴，進針3-4寸；從風市斜向伏兔穴進針3-4寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電15-20min，每日1次，10次為1個療程。注：進行針刺治療時，應在血糖達到良好控制的前提下進行，謹防針后感染。2.5.6 其他療法光量子療法：有研究報道糖尿病周圍神經病變患者紅細胞釋氧能力較差，故通過此療法可以改善血氧濃度而收效。3 西醫(yī)治療3.1 一般治療積極嚴格控制血糖并保持血糖穩(wěn)定是預防和治療DPN的基石。糖尿病神經病變的治療首先是積極控制血糖，酌情合理選用口服降糖藥及胰島素，使血糖控制在正常或接近正常，同時，配合降壓、調脂藥物，以糾正體內糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂。在此基礎上可采用病因治療和對癥治療兩大策略。3.2 病因治療3.2.1 增加神經營養(yǎng)藥物（1） 甲基VitBl2：商品名為彌可保。用法：片劑：500g/次，每日2-3次，口服；注射液：500g/次，每周3次；輕者可口服，重者肌肉注射，兩周或更長為1療程。（2） 神經生長因子（NGF）：用法：100g用生理鹽水或注射用水1-2ml稀釋后肌內注射，日1次，20日為療程。3.2.2 改善神經血液微循環(huán)藥物（1） 前列腺素(PG) ：用法：凱時10g，用10ml生理鹽水稀釋，靜脈注射，每日1次，10日為1療程。 （2） 胰激肽釋放酶腸溶片：用法：120u，1日3次，空腹服用。（3） 山莨菪堿(anisodamine)：用法： 10-20mg加入生理鹽水250m1靜脈滴入，1日1次，也可肌注或局部封閉。片劑：10mg片，1次10mg次，1日3次口服。其他還有如阿司匹林、抵克力得、培達等都具有抗血小板聚集及血管擴張作用，可有效改善DPN癥狀3.2.3 抗氧化藥物 硫辛酸：用法：對嚴重的糖尿病周圍神經病變引起的感覺異?；颊?，可用靜滴注給藥，每天300-600mg，2-4周為1療程。 3.2.4 其他藥物 醛糖還原酶抑制劑(ARl)，新一代醛糖還原酶抑制劑(ARl)治療糖尿病性神經病變一直是人們研究的熱點。ARI包括有羧酸類(ONO-2235、Toltrestar等)、海螺(SorbinilImirestar等)及抗變態(tài)反應藥物，如色甘酸鈉結構類似劑等。可促進神經再生，對減輕疼痛及改善神經電生理指標均有明顯療效；神經節(jié)苷脂（GA），商品名康絡素（cronassial），能改善軸索形態(tài)，提高Na+-K+-ATP酶的活性，改善神經功能；-亞油酸(月見草油)，可預防及逆轉糖尿病神經病變，改善運動神經傳導速度、感覺神經動作電位和肌腱反射。神經妥樂平（neumtropin）,是從牛痘病毒疫苗免疫處理的成年家兔炎癥皮膚中提取的非蛋白性藥物，對DPN有一定作用。3.3 對癥治療 主要是針對疼痛的治療。3.3.1 抗抑郁治療阿米替林：用法：25-150mg ，每晚1次，口服。3.3.2 抗驚厥藥物（1） 加巴噴定：用法：1800-3600mg/日。（2） 卡馬西平：用法：片劑：0.1-0.2g，每日2-3次。3.3.3 麻醉性鎮(zhèn)疼藥物 常見有曲馬多、可待因、羥可酮、美沙酮等，一般在非鴉片類藥物治療失敗后才考慮應用鴉片類藥物或臨時應用于間斷性劇烈疼痛的DPN者。3.3.4 局部止疼治療辣椒辣素：用法：0075的辣椒辣素乳劑局部摩擦。其他的還有硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油貼膜劑、5%利多卡因貼片均可緩解局部疼痛。4 預防護理4.1 預 防4.1.1 盡早嚴格有效地控制血糖：根據(jù)病情，在飲食控制和運動治療的基礎上，合理選用口服降糖藥或胰島素，確保血糖達標，保持血糖穩(wěn)定是預防DPN的關鍵。4.1.2 消除引起DPN的各種因素，如高血壓、高脂血癥、高粘血癥、動脈粥樣硬化等。4.2 護 理4.2.1 心理護理 關心開導病人，使病人對自己的病情有一個正確的認識，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及加重此病的發(fā)展。4.2.2 密切觀察病情周圍神經病變以對稱性