鼻部骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定.doc

淺談鼻部骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定摘 要：在法醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，鼻部骨折是最為常見(jiàn)的一種外傷。根據(jù)骨折形態(tài)的不同，可分為鼻骨單純性骨折、粉碎性骨折、上頜骨額突骨折及復(fù)合骨折四種類型。由于鼻部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，使我們?cè)趨^(qū)分不同類型的骨折時(shí)存在一定困難，常出現(xiàn)一定比例的誤診、漏診。本文結(jié)合一起鼻部骨折的案例，對(duì)法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題、不同檢查方法的優(yōu)劣進(jìn)行粗淺的探討。關(guān)鍵詞：鼻骨骨折；上頜骨額突骨折；x線片；ct掃描鼻部及雙側(cè)頜面部作為人體暴露、突出部位,經(jīng)常成為暴力侵害的部位，鼻骨、上頜骨的結(jié)構(gòu)薄弱，很容易在受到重?fù)舳l(fā)生骨折。因而在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中,鼻部損傷的比例居高不下。以往的診斷主要靠臨床表現(xiàn)及普通x線檢查,常診斷為鼻骨骨折或?qū)儆诒枪枪钦鄣姆懂?。上頜骨額突骨折經(jīng)常被漏診。隨著ct影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我們可以直接從影像片中觀察到人體的原始解剖結(jié)構(gòu)，使診斷有了更加簡(jiǎn)便、可靠的技術(shù)手段，對(duì)上頜骨額突骨折的認(rèn)識(shí)及診斷也有了更為確切的理解，使鼻部損傷的漏診、誤診率大大降低。然而，由于鼻部骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同的拍攝方法、技巧會(huì)導(dǎo)致像片質(zhì)量的差異，直接影響診斷的準(zhǔn)確性。在法醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，鼻部骨折、上頜骨骨折的漏診、誤診仍然時(shí)有發(fā)生。根據(jù)人體輕微傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,鼻骨線形骨折屬于輕微傷,而人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)規(guī)定鼻骨粉碎性骨折或線性骨折伴明顯移位、上頜骨骨折即可評(píng)定為輕傷。因此, 準(zhǔn)確鑒別鼻骨骨折、上頜骨骨折是否存在以及骨折的不同形態(tài)，不僅關(guān)系到損傷程度為輕微傷或者輕傷，還決定著案件性質(zhì)屬治安案件還是刑事案件，最終直接關(guān)系到案件的處理。1因此，在實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)鼻部損傷的認(rèn)識(shí)、診斷能力是非常有必要的。1.鼻部骨性解剖結(jié)構(gòu)鼻部組織結(jié)構(gòu)細(xì)微而復(fù)雜,鼻骨孔、鼻上頜縫、鼻額縫等細(xì)小骨縫稍不留神就有可能被誤診為骨折，因此熟練掌握鼻部正常解剖結(jié)構(gòu)是最鼻部損傷做出準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)。鼻部位于面部中央,由骨、軟骨及結(jié)締組織共同組成。鼻骨、上頜骨額突和額骨鼻部為直接支持外鼻的骨骼。鼻骨為兩塊長(zhǎng)方形骨板，外側(cè)緣略呈鋸齒形,上厚下薄，上窄下寬，鼻骨間的結(jié)合上端緊密，下端則稍微分開(kāi)，結(jié)合線與正中矢狀線重合；鼻骨向上與額骨鼻部相連接，兩側(cè)與上頜骨額突相連，鼻骨下端在眶下緣水平向下與側(cè)鼻軟骨上緣相連；額骨鼻部為兩側(cè)眉弓向額鼻棘處自然延伸，在中央的額骨相對(duì)凹陷，呈開(kāi)口較廣的“”形；上頜骨額突位于上頜骨上端突向上方連接額骨、鼻骨和淚骨的部分,呈尖突起狀,骨質(zhì)較薄弱,結(jié)合鼻骨支撐于鼻骨兩側(cè)，在鼻骨的下方與側(cè)鼻軟骨相連。鼻骨與上頜骨額突在解剖關(guān)結(jié)構(gòu)上關(guān)系密切，鼻骨支持鼻梁上部,保持著鼻梁的高度。上頜骨額突的根部借堅(jiān)韌的結(jié)締組織與側(cè)鼻軟骨的外緣連接,以此決定鼻背的寬度。2.損傷機(jī)制鼻骨與上頜骨額突、額骨系骨縫連接區(qū)，骨片較小、著力薄弱，同時(shí)，外鼻部位置暴露，在較大外力作用下很容易發(fā)生骨折。根據(jù)力的傳遞與應(yīng)力原理，鼻部骨折的形態(tài)與受力部位、方向、外力強(qiáng)度以及骨骼毗鄰關(guān)系相關(guān)。當(dāng)外力發(fā)生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到直接作用，容易造成鼻骨骨折；當(dāng)外力發(fā)生在鼻部的側(cè)下方,即上頜骨額突的根部,往往出現(xiàn)單純上頜骨額突的骨折。外力發(fā)生在外鼻的側(cè)外方時(shí)，因鼻背承受力的部位不同可出現(xiàn)兩種情況,常出現(xiàn)鼻骨、額突的復(fù)合骨折。2其中，鼻骨與上頜骨額突復(fù)合骨折最為常見(jiàn)。3.不同損傷情況相應(yīng)的臨床表現(xiàn)除鼻骨損傷共有的鼻腔出血、軟組織腫脹等表現(xiàn)以外，鼻部骨折發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也有所不同。鼻骨骨折表現(xiàn)為鼻梁的下塌和偏斜；上頜骨額突骨折則呈現(xiàn)出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形，向內(nèi)側(cè)移位、鼻背的局部塌陷,往往患側(cè)通氣不暢。3這是鼻骨骨折與上頜骨額突骨折的區(qū)別點(diǎn)，因此在實(shí)踐中應(yīng)注意區(qū)分二者的不同，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)臨床表現(xiàn)特征是我們做出科學(xué)診斷的重要依據(jù)。4.不同損傷情況的影像特征僅僅通過(guò)簡(jiǎn)單的臨床表現(xiàn)是無(wú)法對(duì)鼻部損傷做出準(zhǔn)確診斷的，這就需要我們運(yùn)用x光攝像、ct等先進(jìn)的科學(xué)儀器進(jìn)行檢查。鼻部骨折表現(xiàn)為鼻骨、上頜骨額突、淚骨骨質(zhì)中斷或/和移位，骨縫分離增寬，鼻額縫、鼻骨與上頜骨額突縫、上頜骨額突縫與淚骨縫分離或/和錯(cuò)位。4以往x線平片檢查是鼻區(qū)外傷最常用的檢查方法,通常攝取x線側(cè)位片輔以軸位片。在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，鼻骨側(cè)位x線片不能很好的顯示縱行骨折，也難以區(qū)分正常的鼻骨變異。軸位x線片雖然可以區(qū)分明顯的鼻骨骨折的側(cè)別，但由于x線片密度分辨率差，細(xì)小骨折難以區(qū)分，因面部其他骨性結(jié)構(gòu)和軟組織影的干擾、雙側(cè)骨質(zhì)的影像相互重疊，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)難以區(qū)分，骨縫有時(shí)難以辨認(rèn), 很容易漏診或誤診。特別是對(duì)于一側(cè)鼻骨骨折, 且骨折處無(wú)塌陷的情況，由于健側(cè)鼻骨挺直無(wú)骨折,患側(cè)又無(wú)塌陷變形,在影片中遮蓋了鼻骨骨折線，不能較清晰地顯示骨折，很容易被漏診；而上頜骨額突與鼻骨緊密相鄰,鼻骨位于前上方,額突位于平行的側(cè)下方,與其他組織重疊,更易漏診。因此，x線片檢查在鼻部損傷的診斷中存在著無(wú)法回避的缺陷，逐步被ct技術(shù)所取代。ct 的密度分辨力明顯高于x 線平片, 且無(wú)圖像重疊, 可清楚顯示鼻骨骨折的有無(wú)、骨折的側(cè)別、骨折的類型、斷片情況以及相鄰骨結(jié)構(gòu)的骨折情況, 更易發(fā)現(xiàn)x 線平片不能顯示的細(xì)微骨折和隱蔽的復(fù)合型骨折, 是目前診斷鼻骨骨折的最佳影像學(xué)檢查方法。5檢查時(shí)一般采用冠狀位或水平位方法。冠狀位掃描時(shí)，患者頭部后仰,中心線與鼻骨走向平行, 掃描范圍從鼻尖至上頜竇后緣。水平位掃描時(shí)，患者仰臥, 頭顱呈前后位, 掃描基線為下眶耳線, 中心線與鼻骨垂直，掃描范圍為額骨鼻突至鼻尖。6這兩種方法對(duì)于不同骨折形態(tài)的診斷各有優(yōu)劣。對(duì)于縱行的骨折，采用水平位掃描較好，特別是對(duì)于上頜骨額突骨折，水平位掃描可以清晰顯示鼻額縫成像，準(zhǔn)確區(qū)分骨縫和骨折線，清楚反映上頜骨額突骨折和錯(cuò)位程度以及合并其他部位的骨折情況；采用冠掃位則不具有上述優(yōu)點(diǎn),因上頜骨額突與鼻頜縫的位置及細(xì)微結(jié)構(gòu)重疊而不易分辨，極易誤診。對(duì)于橫行骨折則采用冠狀位較佳，雖然ct水平位掃描圖象可清楚顯示鼻骨及上頜骨額突的解剖結(jié)構(gòu),但由于鼻骨損傷的一般規(guī)律,如拳擊沖撞,易造成鼻骨“橫斷”,骨折線多與鼻骨縱軸垂直,若行ct水平位掃描,基線與骨折線一致,掃描到的機(jī)率就很低,容易產(chǎn)生漏診。由于事先我們無(wú)法判定骨折是縱行還是橫行,采用冠狀位與水平位聯(lián)合掃描最為理想，兩種檢查方法相互補(bǔ)充,使觀察更為細(xì)致、全面。因此,我們?cè)趯?shí)踐中對(duì)于疑有鼻骨及上頜骨額突骨折的情況,x線平片及ct水平位掃描未發(fā)現(xiàn)病變的應(yīng)加冠狀位掃描,以防漏診。5.典型案例2012年2月1日，安某因故與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)并互相毆打，被拳頭擊中顏面部。醫(yī)院門診病歷記載：左前額部有一24厘米皮下血腫，局部疼痛，左眼淤血腫脹，視物不清，鼻部腫脹疼痛外鼻腫脹，鼻孔周圍可見(jiàn)血痂，雙側(cè)鼻粘膜水腫，下鼻道可見(jiàn)血性分泌物，無(wú)活動(dòng)性出血。imp：鼻外傷。ct檢查報(bào)告單一記載：鼻骨，印象：1.右側(cè)鼻骨骨折，左側(cè)鼻骨骨折待除外，軟組織腫脹。2.左眶內(nèi)側(cè)壁骨折，累及左眼內(nèi)直肌，眶內(nèi)積氣，眶周血腫，左側(cè)篩竇粘膜腫脹。ct檢查報(bào)告單二記載：head，印象：左眶內(nèi)側(cè)壁骨折，眶內(nèi)積氣，眶周血腫，右側(cè)鼻骨骨折，請(qǐng)結(jié)合眼眶及鼻骨ct檢查結(jié)果。ct檢查報(bào)告單三記載：眼眶，印象：1.左眶內(nèi)側(cè)壁骨折，累計(jì)左眼內(nèi)直肌，眶內(nèi)積氣，眶周血腫，左側(cè)篩竇粘膜腫脹。2. 右側(cè)鼻骨骨折，左側(cè)鼻骨骨折待除外，軟組織腫脹。醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)記載：1.鼻挫傷。2.鼻骨骨折（詳見(jiàn)門診病歷）3.眼挫傷。4. 左眶內(nèi)側(cè)壁骨折（累計(jì)左眼內(nèi)直肌，眶內(nèi)積氣，眶周血腫），頭部外傷，感頭痛頭暈。2012年2月7 日，在法醫(yī)門診檢驗(yàn)所見(jiàn)：一般情況可，左眼眼瞼可見(jiàn)21厘米皮下出血，球結(jié)膜下片狀出血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻外觀未見(jiàn)畸形。閱ct片示：左眶內(nèi)側(cè)壁骨折，雙側(cè)上頜骨額突骨折。本案例中，醫(yī)院出具的病歷資料均提示有眼眶骨折及右側(cè)鼻骨骨折，并未作出上頜骨額突骨折的診斷。而在法醫(yī)門診卻發(fā)現(xiàn)ct片中有上頜骨額突骨折征象。經(jīng)專家會(huì)診閱片，得出排除右側(cè)鼻骨骨折、確認(rèn)上頜骨額突骨折的診斷。分析原因，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在檢查時(shí)僅采用冠狀位一種拍攝方法，所得出的ct片未能清楚顯示骨折的形態(tài)，同時(shí)由于醫(yī)生工作態(tài)度和水平的局限，導(dǎo)致得出的診斷結(jié)論同時(shí)存在了誤診和漏診的情況。在實(shí)際工作中,法醫(yī)可以依據(jù)影像科醫(yī)生的圖像診斷做出鑒定,或者依據(jù)影像科專家會(huì)診意見(jiàn)做出鑒定結(jié)論。但法醫(yī)也必須有自己的獨(dú)立見(jiàn)解,必須結(jié)合受傷者的鼻部體征,掃描圖像的體位、投照角度、機(jī)器型號(hào)和性能,做出判斷，甚至拿出自己的意見(jiàn),重新選擇其他掃描方式,投照其他角度、方位,或者加掃三維重建、矢狀位重建,放大掃描等方法,進(jìn)一步檢查,得出新的鑒定結(jié)論。注釋：1邢占軍、劉興甲：鼻骨ct掃描在法醫(yī)學(xué)鑒定中的作用，載法醫(yī)學(xué)雜志，2002年11月第18卷第四期2郭秀改,曹俠,付強(qiáng),郝南,穆海峰：鼻區(qū)骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定218 例分析，載法醫(yī)學(xué)雜志，2005年11月第21卷第4期3