急性腹痛診斷和處理.ppt

急性腹痛的診斷和處理 主講人 定義 腹痛 abdominalpain 是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變 而表現(xiàn)為腹部的疼痛臨床上一般可將腹痛按起病緩急 病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛 急性腹痛的病因 1 腹腔器官急性炎癥 如急性胃炎 急性腸炎 急性胰腺炎 急性出血壞死性腸炎 急性膽囊炎等 2 空腔臟器梗阻或擴(kuò)張 如腸梗阻 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等 3 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 如腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 卵巢扭轉(zhuǎn) 肝破裂 脾破裂及異位妊娠破裂等 4 腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引起 少部分為自發(fā)性腹膜炎 5 腹腔內(nèi)血管阻塞 如腸系膜栓塞 腹主動(dòng)脈瘤等 6 腹壁疾病 如腹壁挫傷 膿腫及腹壁帶狀皰疹 7 胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 如肺炎 肺梗塞 心絞痛 心肌梗死 急性心包炎 胸膜炎 食管裂孔疝等產(chǎn)生的牽涉痛 8 全身性疾病所致的腹痛 如腹型過敏性紫癜 尿毒癥 鉛中毒等 發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟性疼痛 空腔臟器的黏膜因炎癥 潰瘍 充血缺血等刺激 引起肌層痙攣性收縮或因腔內(nèi)壓力增高而產(chǎn)生疼痛 軀體性疼痛 疼痛部位的痛覺感受器將痛感經(jīng)神經(jīng)末梢將痛覺傳入中樞所感知的疼痛牽涉性疼痛 放射痛 疼痛部位的痛覺通過感覺神經(jīng)傳入脊髓時(shí)會(huì)在由該體神經(jīng)支配的部位發(fā)生牽涉痛 急性腹痛的診斷方法 一 一般情況 年齡與性別 不同的年齡有不同的多發(fā)病 有些疾病只發(fā)生在特定的年齡組 如 嬰幼兒 腸蛔蟲 腸套疊等 青壯年 急性闌尾炎 胃腸穿孔 腹部損傷 機(jī)械性腸梗阻和腸扭轉(zhuǎn)等多見 中老年人 膽石癥 膽囊癥 急性胰腺炎 血管病變 女性 輸卵管炎 卵巢蒂扭轉(zhuǎn) 宮外孕等 二 方式和誘因 暴飲暴食 胃十二指腸潰瘍穿孔 急性胰腺炎 急性胃擴(kuò)張進(jìn)食油膩食物 膽囊炎或膽石癥左上腹外傷 遲發(fā)性脾破裂長(zhǎng)期鉛接觸史 鉛中毒所致急性腹痛 三 腹痛性質(zhì)和程度 五種性質(zhì)病變引起 炎癥性 起病緩慢 由輕到重 多呈局限性 病變波及腹膜時(shí)病變所在的部位腹膜炎刺激征最明顯 早期可出現(xiàn)全身感染征象 急性闌尾炎 急性膽囊炎 急性胃腸炎 穿孔性 驟發(fā) 狀如刀割樣 板樣腹 明顯腹膜刺激征 常伴有休克 X線膈下游離氣體 消化性潰瘍穿孔 膽囊穿孔 腸穿孔等 三 腹痛性質(zhì)和程度 梗阻性及扭轉(zhuǎn)性 突發(fā)劇烈絞痛 難以忍受 多伴胃腸道癥狀 多伴有水電解質(zhì)與酸堿失衡及休克 可觸及壓痛性包塊 腸梗阻 結(jié)石癥 腹內(nèi)外疝 有蒂腫瘤 出血性及損傷性 起病急 常有肝癌消化性潰瘍等病史 腹膜炎癥狀明顯 嘔血 血便 血尿 腹腔穿刺液為血性液體或消化道分泌物 肝脾破裂 異位妊娠 胃腸破裂等 三 腹痛性質(zhì)和程度 功能性紊亂及全身性疾病 無明確定位 呈間歇性 不規(guī)則性 癥狀重體征輕無固定壓痛和反跳痛 腸易激綜合征 胃腸神經(jīng)癥等 全身性疾病如腸系膜動(dòng)脈硬化 過敏性紫癜等 四 腹痛部位 腹痛的部位常提示病變所在 是鑒別診斷的重要依據(jù)部分急腹癥有特定部位的放射痛 膽囊炎 右肩背部 急性胰腺炎 腰背部輸尿管結(jié)石 腹股溝區(qū) 會(huì)陰區(qū) 腹部分區(qū) 四分區(qū)法 腹部分區(qū) 九分區(qū)法 五 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 先發(fā)熱后腹痛 胸膜炎 肺炎 自發(fā)性腹膜炎腹痛伴發(fā)熱 腹腔臟器有炎癥性病變 急性腹膜炎 闌尾炎 胰腺炎等 腹痛伴嘔血 食管 胃十二指腸潰瘍 急性出血性胃炎 食管胃底靜脈破裂出血 胃癌破潰出血等 五 腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 腹痛伴惡心 嘔吐 急性胃炎 胃十二指腸潰瘍 腸梗阻 幽門梗阻等腹痛伴黏液膿血便 腸套疊 腫瘤 炎癥性腸病腹痛伴血便 腸系膜血栓栓塞 腸血管瘤破裂 壞死性腸炎腹痛伴血尿 膿尿 少尿 泌尿系炎癥 外傷 結(jié)石腫瘤 合并急性腎功能衰竭 六 體格檢查 一般檢查 面色蒼白 手足濕冷 少尿 合并失血性休克 如體位蜷曲 不敢活動(dòng) 考慮急性腹膜炎 黃疸 肝 膽道系統(tǒng)疾病心肺 四肢脊柱神經(jīng)系統(tǒng)檢查 直腸指檢等均有參考價(jià)值 六 體格檢查 腹部檢查視診 全腹膨脹 腸梗阻 腸麻痹 腹膜炎 胃型及蠕動(dòng)波 幽門梗阻 腸型及蠕動(dòng)波 腸梗阻 腹部靜脈曲張 肝硬化門脈高壓癥觸診 腹部壓痛 反跳痛與肌緊張 急性腹膜炎急性腹膜炎患者常拒按 而鉛中毒絞痛患者常喜按 邊界模糊腫塊 提示為炎癥 質(zhì)地堅(jiān)硬 邊界清楚腫塊 提示腹腔腫瘤 六 體格檢查 腹部檢查叩診 移動(dòng)性濁音 出血 肝硬化腹水 腹腔炎癥滲出液 肝濁音界消失 腹部高度鼓音 胃十二指腸穿孔或高度腸脹氣 聽診 腸鳴音亢進(jìn) 氣過水聲 腸梗阻 腸鳴音消失是腸麻痹的指征 急性腹膜炎 直腸指檢 對(duì)診斷盆腔內(nèi)炎性腫塊 膿腫有幫助子宮頸有舉痛 異位妊娠破裂等 七 輔助檢查 鄉(xiāng)村醫(yī)生不可能依賴太多的輔助檢查 而應(yīng)立足于病史和體格檢查來盡快診斷 七 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 三大常規(guī)檢查 血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高 炎癥性病變 尿中有RBC 泌尿系結(jié)石等 血便 腸道感染 絞窄性腸梗阻 腫瘤等 血清酶學(xué)檢查 AMS 胰腺炎 血清DBIL 膽道疾病 心肌酶譜對(duì)心肌梗死的診斷有幫助 HCG陽性有助于宮外孕破裂出血的診斷 體液檢查 腹腔積液而診斷不明者 需行腹腔穿刺檢查 陰道后穹窿穿刺對(duì)宮外孕破裂出血有診斷價(jià)值 血性不凝穿刺液 實(shí)質(zhì)性臟器損傷 血性凝固穿刺液 空腔臟器受損 七 輔助檢查 影像學(xué)檢查 腹部X線檢查 腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體 胃腸道穿孔 發(fā)現(xiàn)液氣平 腸梗阻 B超 CT MRI 主要用于檢查膽道和泌尿系結(jié)石 膽管擴(kuò)張 實(shí)質(zhì)性臟器病變等 對(duì)腹腔內(nèi)積液 膿腫等均有較好的診斷價(jià)值 ECG檢查 有助于心肌梗死診斷 內(nèi)鏡 可明確有無消化性潰瘍及出血 八 鑒別診斷 應(yīng)警惕 排除危急重型急腹癥 如重癥胰腺炎 腹腔內(nèi)大出血 腹主動(dòng)脈瘤破裂 宮外孕破裂出血等多考慮常見病 再分析其他少見急腹癥動(dòng)態(tài)觀察 留觀隨訪急性腹痛 避免誤診 漏診 貽誤病情 急性腹痛的治療原則 以搶救生命為第一原則 對(duì)外科急腹癥應(yīng)積極做好院前處置 如抗休克治療病因不明的急性腹痛 應(yīng)先禁食 禁止痛 禁導(dǎo)瀉 禁灌腸 密切觀察 以免掩蓋癥狀 影響病情的觀察和判斷若須使用鎮(zhèn)痛劑 可先試用阿托品 654 2等解痙藥物 慎用嗎啡 杜冷丁等麻醉藥 若有胃腸道梗阻 急性胰腺炎等應(yīng)立即予胃腸減壓 對(duì)癥治療炎癥性疾病患者 可結(jié)合初步判斷先經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療 熟悉藥理 適應(yīng)癥 禁忌癥 急性腹痛病人護(hù)理分診技巧 1 觀察腹痛病人面容 初步判定腹痛程度2 年齡與性別3 詢問腹痛是否為外傷所致 是否與飲食不潔有關(guān) 是否有腹部手術(shù)史 是否既往有類似腹痛發(fā)作史及就診史 育齡婦女必須詢問月經(jīng)生育史 4 詢問病人腹痛時(shí)間 腹痛性質(zhì)及部位 腹痛