護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理程序.doc

護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及處理程序一、靜脈輸液時(shí)藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、靜脈輸液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察，發(fā)現(xiàn)藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止液體輸入。2、及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3、了解外滲藥物的種類、名稱、性質(zhì)，是否為強(qiáng)堿性藥物、高滲液體、血管活性藥物（去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等）、陽離子藥物（鈣劑）、化療藥物等。4、評(píng)估發(fā)生藥物外滲的部位（是否關(guān)節(jié)處）、局部皮下組織的厚度、面積、外滲藥物的量、皮膚顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)和程度（脹痛、刺痛、燒灼痛）。5、根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)、種類、刺激強(qiáng)度，給予以下適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┎⒂涗涍^程（如果是化療藥物外滲則按照化療藥物外滲處理程序進(jìn)行）。(1)、局部濕熱敷，注意觀察皮膚顏色，防止?fàn)C傷。(2)、血管收縮藥外滲：使用0.5%的654-2局部濕敷；酚妥拉明10mg+生理鹽水10ml-15ml局部環(huán)封以擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，減輕局部缺血缺氧。（3）、陽離子藥物（如鈣劑、氯化鉀）外滲：0.2%利多卡因10-15ml+透明質(zhì)酸酶2000u局部封閉以促進(jìn)藥物擴(kuò)散、稀釋、吸收。（4）、強(qiáng)堿性藥物外滲（如碳酸氫鈉）：局部濕熱敷；維生素C或利多卡因10ml-15ml+地塞米松5mg-10mg局部環(huán)封。（5）、高滲性藥物（如脂肪乳劑、甘露醇、50%葡萄糖等）外滲：濕熱敷或利多卡因10ml-15ml+地塞米松5mg-10mg局部環(huán)封；50%硫酸鎂溶液+地塞米松5-10mg局部濕敷至少24h。6、輕度外滲（面積5cm2）：局部環(huán)封1-2次（兩次間隔6-8h）；重度外滲（面積5cm2，甚至超過關(guān)節(jié)）第一天局部環(huán)封2-3次，第二天1-2次，以后酌情處理。7、抬高患肢，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕局部水腫；禁止在外滲側(cè)肢體腫脹未完全消退前繼續(xù)進(jìn)行輸液治療。8、密切觀察外滲部位皮膚的顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)，如果局部組織發(fā)生潰瘍、壞死，應(yīng)給予外科清創(chuàng)、換藥等處理。9、安慰病人，作好心理疏導(dǎo)。（二）、處理程序發(fā)現(xiàn)藥物外滲立即停止藥物輸注報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)了解藥物種類、性質(zhì)評(píng)估外滲部位、面積、藥液量局部皮下封閉濕熱敷抬高患肢記錄處理過程觀察局部皮膚顏色、溫度破潰、感染時(shí)應(yīng)換藥處理加強(qiáng)心理疏導(dǎo)二、化療藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、靜脈輸注化療藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察。發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲應(yīng)立即停止輸注并在原針頭處接無菌注射器盡量抽吸出外滲的化療藥液。2、立即報(bào)告值班醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)。3、及時(shí)了解化療藥物的名稱、劑量、性質(zhì)（發(fā)皰性、非發(fā)皰性），評(píng)估藥物外滲的部位（是否關(guān)節(jié)處、局部皮下組織的厚度）、面積、外滲藥物的量（如損失量超過原藥量的10%，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)足藥物損失量）、皮膚顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)和程度。4、根據(jù)化療藥物的性質(zhì)立即在滲漏區(qū)域環(huán)封：（1）常規(guī)方法：生理鹽水5-10ml+50mg-200mg氫化可的松（或地塞米松5-10mg）+2%利多卡因2ml-4ml做局部皮下環(huán)形封閉（即由疼痛或腫脹區(qū)域外緣做多點(diǎn)注射）；（2）拮抗劑的應(yīng)用：某些化療藥物可使用其專用拮抗劑局部注射，如氮芥、絲裂霉素；更生霉素可用硫代硫酸鈉拮抗；絲裂霉素和更生霉素也可用維生素C50mg/ml解毒；2-4%碳酸氫鈉+地塞米松5mg-10mg用于阿霉素、長(zhǎng)春新堿起化學(xué)沉淀作用等。（3）輕度外滲（面積5cm2）：環(huán)封1-2次（兩次環(huán)封間隔68h），以后酌情處理，同時(shí)將過程記錄在護(hù)理記錄中。（4）重度外滲（面積5cm2，甚至超過關(guān)節(jié)）：第一天封閉2-3次，第二、第三天各2次（時(shí)間間隔6-8h為宜），以后酌情處理。5、在封閉的同時(shí)配合以下1-2種護(hù)理措施：（1）中藥如意金黃散、芒硝各30克用適量食醋溶解后外敷（用食品保鮮膜覆蓋與中藥之上，防止中藥水分丟失干裂影響治療效果）。（2）局部間隙性冰（冷）敷至少24h（防止凍傷），禁止熱敷或熱水沖洗以減輕局部組織的損傷，（如為艾恒外滲則只能進(jìn)行局部熱敷，禁止冷敷）。（3）使用50%硫酸鎂溶液+地塞米松陣5-10mg濕敷至少24h。（4）局部外涂利百素或喜療妥可有效減輕局部組織水腫、疼痛。（5）預(yù)防性外敷：在靜滴強(qiáng)刺激性（發(fā)皰性）化療藥如蓋諾（長(zhǎng)春瑞濱）、氮芥等藥物時(shí)一定要同時(shí)使用上述藥物外敷或間隙性冰敷2-4h。6、抬高患肢，減輕因藥液外滲引起的肢體腫脹。上肢藥液外滲，可用繃帶懸吊上肢，盡量減輕肢體負(fù)擔(dān)；下肢藥液外滲，應(yīng)讓病人臥床休息，床尾抬高15-20。7、嚴(yán)密觀察外滲部位皮膚顏色、溫度、彈性（張力）、疼痛的程度等，做好護(hù)理記錄。8、局部有破潰、感染甚至壞死時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)給予清創(chuàng)、換藥處理，局部外涂百多幫或燒傷濕潤(rùn)膏可有效促進(jìn)愈合。9、部位未痊愈前，禁止在外滲區(qū)域周圍及遠(yuǎn)心端再行各種穿刺注射。10、護(hù)士在整個(gè)化療藥物外滲處理過程中，要關(guān)心病人，做好心理護(hù)理，減輕其焦慮、不安情緒，以取得病人的合作。（二）、處理程序發(fā)現(xiàn)化療藥物立即停止藥物輸注并回抽報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)了解藥物種類、性質(zhì)評(píng)估外滲部位、面積、藥液量局部皮下封閉局部冰敷、濕敷、中藥外敷禁用熱敷抬高患肢觀察外滲部位皮膚顏色、張力等記錄處理過程破潰、感染時(shí)應(yīng)換藥處理加強(qiáng)心理疏導(dǎo)三、輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、輸液治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)生輸液反應(yīng)（寒戰(zhàn)、高熱等）應(yīng)立即停止該藥物輸入，保留靜脈通路，更換液體和輸液器。2、報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物、吸氧、保暖等處理措施。3、情況嚴(yán)重者就地?fù)尵?，必要時(shí)按病情情況進(jìn)行心肺復(fù)蘇、人工呼吸、氣管插管。4、監(jiān)測(cè)并記錄病人生命體征、一般情況和搶救過程。5、高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。6、遵醫(yī)囑抽血做血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。7、保留輸液器和剩余藥液，必要時(shí)送檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。8、病人家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶吖餐M(jìn)行封存、送檢。9、填寫藥物不良反應(yīng)事件報(bào)告表，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心（供應(yīng)室）、護(hù)理部。（二）、處理程序立即停止輸液更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥、吸氧就地?fù)尵葯z測(cè)生命體征記錄搶救過程保留輸液器和藥液按規(guī)定封存標(biāo)本送檢填寫藥物不良反應(yīng)事件報(bào)告表同時(shí)報(bào)告相關(guān)職能科室四、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度（需兩人仔細(xì)查對(duì)并簽名），保證血液質(zhì)量。2、發(fā)生輸血反應(yīng)（如皮疹、高熱、寒戰(zhàn)及生命體征變化）應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。3、立即報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和科主任。4、若為一般性過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（如異丙嗪、地塞米松）、吸氧等治療措施。5、監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)做好各種記錄。6、并發(fā)高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。7、應(yīng)保留血袋，及輸血器，懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，應(yīng)抽取病人血樣和余血一起送輸血科。8、填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科、護(hù)理部等有關(guān)科室。9、安慰病人，消除緊張情緒；病人或家屬有異議時(shí)，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進(jìn)行封存、及時(shí)送檢。（二）、處理程序立即停止輸液更換輸液器改輸生理鹽水報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥、吸氧等安慰病人密切觀察病情并做好記錄保留輸血器和血袋懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)抽取病人血樣和余血送檢填寫輸血反應(yīng)卡報(bào)告相關(guān)職能科室家屬有異議時(shí)按規(guī)定共同封存標(biāo)本、輸血器送檢五、藥物過敏性休克的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、用藥前詳細(xì)詢問病人藥物過敏史、家族史、用藥史。凡有過敏史者禁忌做該藥物的過敏試驗(yàn)。2、正確配置藥物皮試液（現(xiàn)配現(xiàn)用），皮試不要在空腹時(shí)進(jìn)行，皮試盤應(yīng)配備專用搶救盒（腎上腺素1支、一次性無菌注射器、消毒用具等）。3、正確實(shí)施過敏試驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，按要求正確操作。4、若該藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果陽性患者或?qū)υ撍幱羞^敏史者，禁用此藥。同時(shí)在該患者的醫(yī)囑單、病歷本、T單上注明過敏藥物的名稱，在床頭掛過敏試驗(yàn)陽性標(biāo)志，并告知患者及其家屬。5、經(jīng)藥物過敏試驗(yàn)后凡接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上，應(yīng)重做過敏試驗(yàn)，方可再次用藥。6、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性，第一次注射后觀察20-30分鐘，密切觀察病人有無過敏反應(yīng)，以防發(fā)生遲發(fā)過敏反應(yīng)。7、皮試前后對(duì)病人應(yīng)做好有關(guān)知識(shí)宣教。8、病人一旦發(fā)生藥物過敏性休克（呼吸道阻塞癥狀、循環(huán)衰竭癥狀等），立即停止使用引起過敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任。9、立即平臥，皮下注射腎上腺素1mg（小兒酌減）。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5mg，直至脫離危險(xiǎn)期，并注意保暖。10、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開。11、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量（必要時(shí)建立兩條靜脈通路）。遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥維持血壓、氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑、抗組織胺及皮質(zhì)激素類藥物。12、發(fā)生心臟驟停時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等措施。13、密切觀察病人的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化并記錄（病人未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)）。14、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄各種藥物治療、搶救措施。15、安慰病人和家屬，消除緊張情緒，積極配合進(jìn)一步治療。16、填寫藥物不良反應(yīng)事件報(bào)告表，報(bào)告護(hù)理部、藥劑科、醫(yī)務(wù)科。（二）、處理程序1、過敏反應(yīng)防護(hù)程序：詢問過敏史做過敏反應(yīng)陽性患者禁用此藥該藥標(biāo)記、告知家屬陰性患者接受該藥治療現(xiàn)配現(xiàn)用嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度注射后（尤其首次注射）觀察20-30分鐘2、過敏性休克急救程序：完善預(yù)防措施加強(qiáng)巡視發(fā)生過敏性休克立即停藥、平臥皮下注射腎上腺素報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)保持呼吸道通暢吸氧必要時(shí)呼吸皮囊給氧遵囑給藥采取搶救措施補(bǔ)充血容量、維持循環(huán)解除支氣管痙攣心臟驟停行心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化記錄搶救過程安慰病人和家屬填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告報(bào)告相關(guān)部門六、病人猝死的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，按時(shí)巡視病人，尤其對(duì)危重病人應(yīng)重點(diǎn)巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)處理措施。2、急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)、交接，急救器械、物品的性能完好率達(dá)到100%，保證搶救的隨時(shí)進(jìn)行。3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程以及常用急救儀器性能、使用方法及注意事項(xiàng)（儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭）。4、發(fā)現(xiàn)病人在病房?jī)?nèi)猝死，應(yīng)迅速做出判斷（神志、心跳、呼吸），第一發(fā)現(xiàn)者不要離開病人，立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。5、增援人員至達(dá)后，立即根據(jù)病人情況，按心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生進(jìn)行搶救（應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇）。6、迅速開放靜脈通路（必要時(shí)開放兩條靜脈通路），維持有效血液循環(huán)；遵醫(yī)囑使用各種藥物。7、吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氣管插管；心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化。8、如發(fā)現(xiàn)病人在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。9、其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將病人正確搬至病床上，搬運(yùn)過程中不可間斷搶救。10、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)用藥、搶救措施、生命體征等記錄。11、在搶救過程中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。12、認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。13、按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，在搶救結(jié)束后6h內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過程。14、搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班匯報(bào)搶救過程結(jié)果；在搶救過程中，要注意對(duì)同室病人進(jìn)行安慰。（二）、處理程序防范措施到位發(fā)現(xiàn)猝死立即就地?fù)尵攘⒓赐ㄖt(yī)生、科主任通知護(hù)士長(zhǎng)共同繼續(xù)搶救心肺復(fù)蘇吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢心電監(jiān)護(hù)開放靜脈通道、維持循環(huán)按醫(yī)囑用藥記錄搶救過程告知安慰家屬七、住院病人發(fā)生躁動(dòng)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)。2、密切觀察病情變化，注意神志、瞳孔及生命體征的變化。3、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻異物及分泌物。4、及時(shí)查找引起躁動(dòng)的原因。5、按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、脫水等對(duì)癥治療。6、與家屬有效溝通，專人護(hù)理，防止發(fā)生意外。7、給予相關(guān)的防護(hù)措施，如病床兩側(cè)應(yīng)有床攔，防止病人發(fā)生墜床；必要時(shí)給予保護(hù)性約束（密切觀察使用約束具肢體的皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)，認(rèn)真做好床旁交接班），防止病人自傷（如拔除管道、碰傷肢體等），立即轉(zhuǎn)移病人周圍的危險(xiǎn)物品（如熱水瓶等），妥善固定病人身上的各種管道。8、監(jiān)護(hù)病房應(yīng)24h有專人護(hù)理和觀察。9、對(duì)麻醉恢復(fù)期未清醒的病人應(yīng)放在麻醉恢復(fù)室觀察和護(hù)理。10、因病情逐漸加重引起躁動(dòng)的病人應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，采取相關(guān)治療措施控制病情。11、對(duì)昏迷病人病情逐漸好轉(zhuǎn)出現(xiàn)的躁動(dòng)，應(yīng)經(jīng)常在病人的耳邊呼喚其姓名，了解其意識(shí)恢復(fù)程度。12、各種護(hù)理操作要做到“四輕”，保持病室環(huán)境的安靜，減少聲音對(duì)病人的不良刺激。13、加強(qiáng)生活護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。（二）、處理程序發(fā)現(xiàn)病人躁動(dòng)不安觀察、尋找躁動(dòng)原因及時(shí)通知醫(yī)生妥善固定病人身上的各種管道專人看護(hù)密切觀察病情保持呼吸道通暢按醫(yī)囑用藥治療實(shí)施保護(hù)性約束與家屬有效溝通加強(qiáng)生活護(hù)理保持環(huán)境安靜作好各種記錄八、住院病人發(fā)生自殺的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、加強(qiáng)病房巡視，及時(shí)掌握病人的心理狀態(tài)，尤其是晚期癌癥病人、危重病人、心理障礙情緒不穩(wěn)定病人。2、發(fā)現(xiàn)住院病人有自殺傾向時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及主管（值班）醫(yī)生、科主任。3、與病人及家屬進(jìn)行有效溝通，囑咐家屬24h照顧、看管病人，不能離開病人。4、與家屬共同查找病人自殺原因，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理和疏導(dǎo)工作，盡量減少對(duì)病人的不良刺激。5、檢查病人室內(nèi)環(huán)境、物品，是否有私藏藥品、銳利器械等危險(xiǎn)物品并沒收，必要時(shí)鎖好門窗。6、嚴(yán)格進(jìn)行床旁交接班，密切觀察病人心理、情緒變化。7、發(fā)現(xiàn)病人自殺應(yīng)立即通知醫(yī)生趕赴現(xiàn)場(chǎng)，判斷病人意識(shí)、心跳、呼吸等情況，立即就地給予有效的搶救措施（人工呼吸、胸外心臟按壓、止血等措施）。8、保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，包括病室及自殺現(xiàn)場(chǎng)。9、報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任。10、填寫意外事件報(bào)告單，報(bào)告保衛(wèi)科，護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、總值班等職能科室。11、做好家屬的安慰工作。（二）、處理程序發(fā)現(xiàn)有自殺傾向報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、科主任與家屬、病人有效溝通專人看護(hù)檢查沒收危險(xiǎn)物品做好心理疏導(dǎo)和護(hù)理詳細(xì)交接班密切觀察病情及心理變化記錄病人反應(yīng)及防范措施病人發(fā)生自殺立即通知醫(yī)生立即組織就地?fù)尵缺Ｗo(hù)現(xiàn)場(chǎng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任填寫意外事件報(bào)告單上交報(bào)告護(hù)理部報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班做好家屬的安慰工作記錄搶救過程和處理結(jié)果九、使用呼吸機(jī)過程中突遇斷電的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、值班護(hù)士應(yīng)熟知本病房、本班次使用呼吸機(jī)病人的病情。2、住院病人使用呼吸機(jī)過程中，如果突然遇到意外停電、跳閘等緊急情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取補(bǔ)救措施，以保護(hù)患者使用呼吸機(jī)的安全。3、部分呼吸機(jī)本身帶有蓄電池，在平時(shí)應(yīng)定期充電，使蓄電池始終處于飽和狀態(tài)，以保證在出現(xiàn)突發(fā)情況時(shí)能夠正常運(yùn)行。護(hù)理人員應(yīng)定期觀察呼吸機(jī)蓄電池充電情況，呼吸機(jī)能否正常工作以及病人生命體征有無變化。4、發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)不能正常工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即停止應(yīng)用該呼吸機(jī)，并迅速將簡(jiǎn)易呼吸器(簡(jiǎn)易急救呼吸囊)與病人呼吸道相連，用人工呼吸的方法調(diào)整病人呼吸；如果病人自主呼吸良好，可給予鼻導(dǎo)管吸氧，嚴(yán)密觀察病人的呼吸、面色、意識(shí)等情況。5、突然斷電時(shí)，護(hù)士應(yīng)攜帶簡(jiǎn)易呼吸器（簡(jiǎn)易急救呼吸囊）到病人床前，同時(shí)通知值班醫(yī)生，觀察病人面色、呼吸、意識(shí)及呼吸機(jī)工作情況；UPS設(shè)備自動(dòng)啟動(dòng)，提供呼吸機(jī)機(jī)器動(dòng)力。6、立即與有關(guān)部門聯(lián)系：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院總值班等，迅速采取各種措施，盡快恢復(fù)通電。7、停電期間，本病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士不得離開病人，以便隨時(shí)處理緊急情況。8、恢復(fù)通電后，應(yīng)立即重新將呼吸機(jī)與病人呼吸道連接并遵醫(yī)囑給予病人藥物治療。9、記錄停電經(jīng)過及病人生命體征情況。（二）、處理程序突然斷電使用簡(jiǎn)易呼吸器（簡(jiǎn)易急救呼吸囊）自動(dòng)UPS設(shè)備通知值班醫(yī)生觀察病情變化立即聯(lián)系有關(guān)部門盡快恢復(fù)通電隨時(shí)處理緊急情況遵醫(yī)囑給藥來電后重新調(diào)整、應(yīng)用呼吸機(jī)準(zhǔn)確記錄十、住院病人失竊的應(yīng)急預(yù)案及處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、維持好病房秩序，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問。2、加強(qiáng)巡視，做好安全工作，隨手關(guān)門，經(jīng)常檢查門窗。3、介紹住院須知時(shí)向病人介紹安全知識(shí)，保管好貴重物品與現(xiàn)金。4、一旦發(fā)生失竊，做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作。5、通知保衛(wèi)科或總值班，協(xié)助做好偵破工作。（二）、處理程序?qū)梢扇藛T進(jìn)行詢問做好安全工作向病人介紹安全知識(shí)保管好貴重物品與現(xiàn)金發(fā)生失竊做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)工作通知保衛(wèi)科或總值班室協(xié)助做好偵破工作十一、病人投訴的應(yīng)急預(yù)案及處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切后果。2、由醫(yī)療問題所致的糾紛，科室應(yīng)先調(diào)查，迅速采取積極有效的處理措施，控制事態(tài)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛病人及家屬，認(rèn)真聽取病人的意見，針對(duì)病人的意見解釋有關(guān)問題，如果病人能夠接受，投訴處理到此終止。3、主管部門接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)立即向當(dāng)事科室了解詳細(xì)情況，與科主任、護(hù)士長(zhǎng)共同協(xié)商解決辦法，如果病人能夠接受，投訴到此為止。如果病人不能接受，請(qǐng)病人就問題的認(rèn)識(shí)和要求提供書面材料；然后找有關(guān)責(zé)任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，并向分管副院長(zhǎng)匯報(bào)，與病人協(xié)商處理意見，如病人接受，處理到此終止。4、對(duì)主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療糾紛，建議病人或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。5、當(dāng)事科室指定專人出席醫(yī)療事故鑒定會(huì)。6、病人及家屬向法院起訴后，當(dāng)事科室指定專人和律師代表醫(yī)院出庭，必要時(shí)職能部門陪同。7、醫(yī)療主管部門根據(jù)醫(yī)療糾紛性質(zhì)對(duì)科室及個(gè)人提出行政處理意見，并提請(qǐng)?jiān)恨k公會(huì)決定。8、做好投訴事件經(jīng)過、后果和處理的記錄，把整改意見以及當(dāng)事人的認(rèn)識(shí)態(tài)度等以書面形式交給主管職能部門，以吸取教訓(xùn)。（二）、處理程序向主管部門報(bào)告科室調(diào)查處理投訴事件報(bào)告上交主管部門向當(dāng)事科室了解情況協(xié)商解決病人不能接受向分管院長(zhǎng)匯報(bào)仍無法解決時(shí)醫(yī)療鑒定出席醫(yī)療鑒定委員會(huì)醫(yī)療主管部門提出處理意見院辦公會(huì)決定（三）、一般護(hù)理投訴處理程序病人或家屬投訴安排合適環(huán)境耐心傾聽投訴者抱怨穩(wěn)定投訴者情緒調(diào)查核實(shí)情況及時(shí)解決病人投訴問題記錄處理過程不能解決的問題上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部記錄投訴內(nèi)容并存當(dāng)視情節(jié)作出相應(yīng)處理十二、護(hù)理人員針刺傷的應(yīng)急預(yù)案及處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平的基線檢查和隨訪。2、被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者的血對(duì)比。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。3、被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者的血對(duì)比，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服（AZT），并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護(hù)理部進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等。4、填寫醫(yī)院醫(yī)療銳器傷呈報(bào)表，上交護(hù)理部備案。（二）、處理程序立即擠出傷口血液反復(fù)沖洗消毒包扎傷口處理抽血化驗(yàn)檢查注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白并通知醫(yī)務(wù)科、院內(nèi)感染科、護(hù)理部進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等填寫醫(yī)院醫(yī)療銳器傷呈報(bào)表上交護(hù)理部備案十三、停電的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、病室應(yīng)常備有應(yīng)急燈、手電筒、蠟燭等照明用品，定期檢查其功能情況，保證其功能的完整性。搶救室、監(jiān)護(hù)室內(nèi)應(yīng)準(zhǔn)備人工呼吸囊、吸痰管、20ml或50ml注射器、水銀血壓計(jì)、腳踏吸引器，設(shè)備的蓄電池應(yīng)定期充電，使其電量處于飽和狀態(tài)。2、通知停電后，立即做好停電的準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等，并使其處于備用狀態(tài)。3、突然停電后，立即開啟應(yīng)急燈、手電或點(diǎn)燃蠟燭照明。如有搶救患者使用搶救儀器時(shí)，使用直流電或人工動(dòng)力方法（設(shè)備）維持病人的呼吸和循環(huán)。4、值班者在第一時(shí)間與電工班聯(lián)系，查詢停電原因，盡早排除故障或開啟應(yīng)急電系統(tǒng)，盡快恢復(fù)供電。5、如一時(shí)不能通電，值班護(hù)士應(yīng)將停電情況匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、總值班室及相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)。6、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，嚴(yán)密觀察病情，保證病人治療、護(hù)理的正常進(jìn)行，同時(shí)注意防火防盜。（二）、處理程序接到停電通知備好應(yīng)急照明用物準(zhǔn)備動(dòng)力搶救儀器的應(yīng)急方案開啟應(yīng)急照明設(shè)施采取措施保證搶救儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)立即聯(lián)系電工班盡快恢復(fù)通電向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)巡視病房觀察病人病情變化安撫患者，同時(shí)注意防火防盜十四、手術(shù)中突然停電的應(yīng)急預(yù)案及處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、手術(shù)室應(yīng)備有雙向供電系統(tǒng)，同時(shí)準(zhǔn)備多個(gè)應(yīng)急燈、手電、蠟燭等照明設(shè)施，定期進(jìn)行檢修，保證其功能的完整性。2、人工心肺機(jī)應(yīng)隨機(jī)攜帶手動(dòng)柄，以便停電時(shí)人力轉(zhuǎn)動(dòng)人工心肺機(jī)。3、突然停電，立即啟動(dòng)手術(shù)室內(nèi)應(yīng)急照明系統(tǒng)，將麻醉機(jī)轉(zhuǎn)換為手控檔，利用呼吸囊控制呼吸，人力轉(zhuǎn)動(dòng)人工心肺機(jī)維持其功能。4、立即聯(lián)系電工班，詢問停電原因，要求迅速排除故障或啟動(dòng)應(yīng)急發(fā)電系統(tǒng)。5、利用水銀血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，密切觀察病人的心率及末梢循環(huán)的情況。6、利用手術(shù)敷料保護(hù)手術(shù)野，暫時(shí)等待；若術(shù)野出血時(shí)，暫應(yīng)用應(yīng)急燈及手電照明，進(jìn)行手術(shù)。7、做好非全身性麻醉病人的解釋及心理護(hù)理工作。（二）、處理程序突然停電立即開啟室內(nèi)照明系統(tǒng)手控麻醉機(jī)及人工心肺機(jī)觀察病人病情變化立即聯(lián)系電工班盡快恢復(fù)通電隨時(shí)處理術(shù)野情況做好非全麻病人解釋工作十五、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、全體醫(yī)務(wù)人員參加消防法和防火滅火基本知識(shí)學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)正確使用滅火器的方法，懂得人人有維護(hù)消防安全、保護(hù)消防設(shè)施、預(yù)防火災(zāi)、報(bào)告火警的義務(wù)。2、工作場(chǎng)所應(yīng)該設(shè)有安全通道指示標(biāo)識(shí)。3、定期檢查病室環(huán)境，保持安全通道暢通，消除火災(zāi)隱患。4、定期檢查消防設(shè)施，保證其功能完善。5、一旦發(fā)生火災(zāi)，立即撥打119報(bào)警電話，并詳細(xì)告知著火地點(diǎn)、部位、燃燒物品和目前狀況。馬上組織人員滅火，并以最快的速度報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)、保衛(wèi)科、值班室。6、立即截?cái)嚯娫础⒖扇細(xì)怏w的氣源。7、根據(jù)火災(zāi)情況，小火可嘗試撲滅，情況危險(xiǎn)確定須疏散人員、疏散物資，做好病人及家屬的工作，說明疏散的路線，有條不紊地疏散病人，并對(duì)危重病人和不能行走的病人安排人力進(jìn)行疏散和必須的治療和護(hù)理。8、協(xié)助維護(hù)好秩序，迎接消防車，為消防車救火人員到現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)造有利條件，協(xié)同消防人員的滅火工作。9、清點(diǎn)病人及員工數(shù)目，向現(xiàn)場(chǎng)指揮匯報(bào)。（二）、處理程序做好病房管理消除火災(zāi)隱患發(fā)生火災(zāi)立即撥打119電話向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)向保衛(wèi)科、院總值班匯報(bào)組織滅火截?cái)嚯娫?、可燃?xì)庠撮_通消防通道疏散轉(zhuǎn)移病人觀察病情、治療、護(hù)理危重病人指引消防人員維持秩序清點(diǎn)病人及員工數(shù)目向現(xiàn)場(chǎng)指揮匯報(bào)十六、手術(shù)病人發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、術(shù)前準(zhǔn)備充足的搶救藥物和功能完善的搶救設(shè)備，定期進(jìn)行檢查。準(zhǔn)備冰帽、冰袋和加壓輸血裝置、加油輸液儀器。2、制定呼吸心跳驟停的搶救程序和搶救設(shè)備的操作程序。3、根據(jù)病情，準(zhǔn)備足夠的血液、膠體和晶體液。4、術(shù)前嚴(yán)格查對(duì)手術(shù)病人，了解病人禁飲禁食情況。5、一旦病人突然出現(xiàn)呼吸心跳停止，立即配置搶救藥物，準(zhǔn)備搶救設(shè)備。6、建立或增加有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑迅速給予搶救藥物，快速補(bǔ)充血容量，同時(shí)行氣管內(nèi)插管，建立有效通氣道，保證足夠的氧氣供應(yīng)。7、建立有效的循環(huán)和呼吸的檢測(cè)系統(tǒng)，觀察病情變化，及時(shí)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治?，幫助了解病情?、病人頭部置冰帽降溫。9、記錄搶救過程。（二）、處理程序病人呼吸心跳驟停立即胸外按壓、氣管插管建立有效靜脈通道遵醫(yī)囑給予搶救藥物監(jiān)測(cè)病情并記錄頭部置冰帽十七、病人發(fā)生誤吸應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、病人誤吸發(fā)生時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人具體情況立即采取搶救措施。2、立即清除病人口腔內(nèi)的殘留異物，用壓舌板、棉簽或手指刺激病人咽喉部，誘發(fā)嘔吐。3、病人能站立時(shí)，讓病人彎腰身體前傾，護(hù)士站立于病人左側(cè)，左手緊貼病人上腹部，右手在病人肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，使殘?jiān)懦?；或站立于病人身后，雙手臂繞過病人胸廓，十指交叉于劍突下，對(duì)胸部橫面施加向上的沖擊力，以排出阻塞物。4、病人不能站立時(shí)，病人取俯臥頭低位，護(hù)士自下往上扣拍病人背部，以排出阻塞物；或病人取仰臥頭偏于一側(cè)位，護(hù)士邊向上按壓腹部邊用吸引器抽吸，以排出氣道阻塞物。5、其他醫(yī)護(hù)人員迅速備好負(fù)壓吸引用物，如負(fù)壓吸引器、吸痰管、開口器、拉舌鉗、生理鹽水等，協(xié)助病人平臥、頭偏向一側(cè)，行負(fù)壓吸引，以快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的異物，保持呼吸道通暢。6、病人出現(xiàn)嗆咳時(shí)，應(yīng)使其身體前傾，腰、頸彎曲，下頜抵向前胸，以防止殘?jiān)俅芜M(jìn)入氣管。7、立即吸氧。呼吸困難者應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。8、監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、瞳孔、P、R、BP變化。9、病人出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸心跳停止時(shí)，立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇搶救措施。（1）、給病人行胸外心臟按壓、人工呼吸、氣管插管，直至病人恢復(fù)自主呼吸和心跳。（2）、及時(shí)進(jìn)行腦復(fù)蘇，病人頭部置冰帽降低腦耗氧代謝，保護(hù)腦組織；遵醫(yī)囑予以脫水劑、腦活性藥物。（3）、密切觀察病情變化，隨時(shí)了解復(fù)蘇效果，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情。10、病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)后，做好基礎(chǔ)護(hù)理及護(hù)理記錄。（1）、清潔病人口腔，更換污染的床單衣服，整理床單位。（2）、了解病人及家屬的心理，安撫病人及家屬，消除其心理恐懼。（3）、搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)如實(shí)、準(zhǔn)備記錄搶救過程。11、詳細(xì)交接班，密切注意病人病情及心理變化。12、病人病情平穩(wěn)后，詳細(xì)了解發(fā)生誤吸的原因，針對(duì)不同的原因做好相關(guān)健康宣教，并制定有效的預(yù)防措施，以預(yù)防再次發(fā)生誤吸或窒息。13、發(fā)生誤吸的高危病人。（1）、意識(shí)障礙者。（2）、吞咽、咳嗽反射障礙者。（3）、嘔吐時(shí)嘔吐物不能及時(shí)有效排出者。（4）、鼻飼管脫出或食物返流者。（5）、小兒、年老、體弱及進(jìn)食速度過快者。14、誤吸的預(yù)防措施。（1）、護(hù)士應(yīng)了解誤吸的高危病人。（2）、意識(shí)、吞咽、咳嗽障礙的病人，不可直接經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)留置胃管，管飼流汁飲食。（3）、妥善固定胃管，防止其移位、脫出；喂飲食時(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程。（4）、病人嘔吐時(shí)應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)為病人清理嘔吐物，保持口腔清潔。（5）、不能自行排痰病人，及時(shí)抽吸口鼻、氣道分泌物、痰液，并防止食物返流。（6）、指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)食時(shí)食物體積宜小，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中避免談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。（二）、處理程序立即搶救通知醫(yī)生清理呼吸道輸氧監(jiān)測(cè)病情基礎(chǔ)護(hù)理向家屬告知心理安撫記錄搶救過程交接病情十八、住院病人發(fā)生墜床應(yīng)急預(yù)案與處理程序 （一）、應(yīng)急預(yù)案1、立即就地查看病人，了解病人病情。2、報(bào)告醫(yī)生協(xié)同處理，使對(duì)病人的傷害降到最低限度。3、將病人抬上病床，檢查意識(shí)、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。4、遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查，確定是否有內(nèi)臟損傷或出血。5、病人出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化時(shí)，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等處理。6、做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐懼、緊張心理。7、詳細(xì)交接班，密切注意病人病情及心理變化。8、將事情發(fā)生的經(jīng)過及時(shí)、如實(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即了解病人病情，做好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴(kuò)大，填寫意外事件報(bào)告單，并及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。9、墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護(hù)理糾紛的不安全因素，嚴(yán)重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護(hù)士應(yīng)樹立安全防范意識(shí)、遵守安全管理制度，對(duì)可能發(fā)生墜床的高危人群、危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防與處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。10.、墜床的高發(fā)人群。（1）、病情危重、手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理病人。（2）、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。（3）、癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。（4）、躁動(dòng)、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。（5）、自殺傾向病人。11、墜床的危險(xiǎn)因素。（1）、護(hù)士不了解病人病情及心理。（2）、未及時(shí)使用護(hù)攔、約束帶等保護(hù)用物。（3）、健康宣教不力。（4）、病人轉(zhuǎn)運(yùn)、改變體位過程中未采取保護(hù)措施。12、墜床的預(yù)防措施。（1）、護(hù)士長(zhǎng)組織科室全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及安全管理制度等法規(guī)文件，樹立護(hù)士的安全防范意識(shí)和“一切以病人為中心”的高度責(zé)任感。（2）、保持護(hù)攔、約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全，對(duì)科室的環(huán)境、設(shè)施、護(hù)理操作等各個(gè)方面進(jìn)行督查，對(duì)可能出現(xiàn)的不安全隱患及時(shí)檢查、落實(shí)整改措施。（3）、對(duì)于極度躁動(dòng)病人，床旁設(shè)護(hù)攔，應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當(dāng)，加強(qiáng)局部皮膚檢查，做好交接班。（4）、護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，及時(shí)觀察病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采取保護(hù)措施。（5）、對(duì)病人及其家屬進(jìn)行安全防范指導(dǎo)，做好?？茖２〉慕】到逃?，提高病人及其家屬的安全保護(hù)意識(shí)。對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位突然變化的動(dòng)作，以免因體位性低血壓而導(dǎo)致虛脫。（6）、對(duì)于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其詳細(xì)交代相關(guān)注意事項(xiàng)。（二）、處理程序立即查看病人通知醫(yī)生檢查傷情將病人抬至病床進(jìn)一步檢查監(jiān)測(cè)病情對(duì)癥處理加強(qiáng)巡視觀察效果健康宣教護(hù)理記錄交接病情報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)填寫意外事件報(bào)告單報(bào)告護(hù)理部十九、吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案 1、立即打開備用氧氣包，連接氧氣管，繼續(xù)為病人輸氧。 2、必要時(shí)將備用氧氣筒裝置推至病人床旁，予以繼續(xù)輸氧。 3、了解病人及家屬的心理，向病人家屬做好解釋安慰工作。 4、密切觀察病人缺氧癥狀有無改善，有無呼吸急促、末梢紫紺、血氧飽和度下降等病情變化。 5、通知設(shè)備科，立即進(jìn)行維修。 6、及時(shí)、如實(shí)記錄處理經(jīng)過及病人病情。 7、將處理經(jīng)過及病人病情報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。 8、日常工作中，注意加強(qiáng)對(duì)中心吸氧裝置的定時(shí)檢查與維護(hù)，氧氣表、氧氣包或氧氣筒隨時(shí)處于備用狀態(tài)。（二）、處理程序備用氧氣包接氧氣管繼續(xù)輸氧安撫病人觀察病情通知維修護(hù)理記錄報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)二十、病人外出（外出未歸）的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、詳細(xì)的告知措施：新病人入院時(shí)應(yīng)對(duì)病人和家屬詳細(xì)介紹入院須知，特別強(qiáng)調(diào)住院期間不允許私自外出，以免貽誤治療和檢查，或因突發(fā)病情變化而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，并要求病人或家屬在入院須知告知書上簽字并留下聯(lián)系電話和方法，入院須知告知書隨病歷資料存檔。2、加強(qiáng)巡視，盡力幫助病人，減少其外出機(jī)會(huì)。如必須外出，應(yīng)在病情允許的情況下經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)師同意，在病志和護(hù)理記錄單上記錄外出起止時(shí)間段，并要求病人或家屬在病志上簽字（記錄應(yīng)注明“外出期間一切意外與醫(yī)院無關(guān)”，應(yīng)做好交班。3、加強(qiáng)心理護(hù)理，及時(shí)了解病人心理變化，有異常情況（如自殺傾向）及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、科主任。4、一旦發(fā)現(xiàn)病人私自外出，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，通知主管值班醫(yī)生、總住院醫(yī)生、科主任，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部（晚夜班報(bào)告總值班）備案。5、與家屬盡快取得聯(lián)系，共同尋找。6、及時(shí)查看病人物品，是否有留言、信件或?qū)ふ矣袔椭鷥r(jià)值的線索。7、病人外出確屬未歸，需兩人共同清理其物品交保衛(wèi)科。8、填寫意外事件報(bào)告單，記錄發(fā)現(xiàn)病人外出時(shí)間、處理、報(bào)告經(jīng)過、結(jié)果，上交護(hù)理部備案。遵醫(yī)囑辦理自動(dòng)出院手續(xù)。（二）、處理程序詳細(xì)告知入院須知強(qiáng)調(diào)住院期間不準(zhǔn)自私外出告知入院須知書簽字、存檔加強(qiáng)巡視減少外出機(jī)會(huì)加強(qiáng)心理護(hù)理及時(shí)了解病人心態(tài)有異常傾向及時(shí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)外出報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)通知醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系家屬、共同尋找同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、保衛(wèi)科總值班備案貴重物品交保衛(wèi)科填寫意外事件報(bào)告單，上交護(hù)理部遵醫(yī)囑辦理自動(dòng)出院二十一、氣管切開病人意外拔管應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案 1、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)生。 2、根據(jù)病人情況，緊急邀請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生重新置管，。 3、其他醫(yī)護(hù)人員迅速準(zhǔn)備好吸痰及心肺復(fù)蘇搶救物品，遵醫(yī)囑抽血行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人意識(shí)、瞳孔、呼吸、血氧飽和度，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，遵醫(yī)囑處理。5、病人病情平穩(wěn)后，準(zhǔn)確記錄搶救、治療經(jīng)過。6、向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，了解病人及家屬的心理，做好解釋安慰工作。7、查找意外拔管的原因，加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)宣教，杜絕再次脫管的發(fā)生。8、意外拔管的常見原因。（1）、病人頸部短粗、躁動(dòng)、不合作。（2）、氣管切開導(dǎo)管固定過松、系帶打結(jié)不牢。（3）、為病人翻身、吸痰、扣背等操作時(shí)未采取保護(hù)措施。9、防止意外拔管的措施。（1）、躁動(dòng)、不合作病人適當(dāng)約束，鎮(zhèn)靜。（2）、隨時(shí)檢查導(dǎo)管固定是否松動(dòng)、系帶有無松脫，系帶須打死結(jié)。（3）、頸部粗短的病人，選用加長(zhǎng)型氣管導(dǎo)管并妥善固定。（4）、為病人翻身、吸痰、扣背等操作時(shí)一人固定套管，機(jī)械通氣者尤應(yīng)防止呼吸機(jī)管道因體位改變、重力作用而致脫管。（二）、處理程序立即搶救用血管鉗撐開氣管切口處通知醫(yī)生據(jù)病情處理監(jiān)測(cè)病情護(hù)理記錄心理安撫報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)二十二、壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、正確評(píng)估病情及全身皮膚情況，對(duì)壓瘡高危病人做好交接班并記錄，做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班），建立翻身卡。2、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫（勤翻身）；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力（如軟枕、氣圈、氣墊床、水褥、翻身床的使用）；對(duì)使用石膏、夾板或其他矯治器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認(rèn)真聽取病人主訴并隨時(shí)調(diào)整；翻身時(shí)側(cè)臥位45，半臥位30。3、避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無皺折、干燥、無碎屑，指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動(dòng)作；隨時(shí)更換污染的床單、衣物及傷口敷料；尿失禁者應(yīng)留置尿管（男病人可使用尿套），大便失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護(hù)理。4、促進(jìn)血液循環(huán)：經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動(dòng)按摩器按摩（依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動(dòng)，以代替各種手法按摩）。5、改善營(yíng)養(yǎng)狀況：長(zhǎng)期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時(shí)給予鼻飼、TPN、輸血等支持療法。6、壓瘡一旦形成，應(yīng)按其分期進(jìn)行治療，主要原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)組織愈合。7、瘀血紅潤(rùn)期：防止繼續(xù)受壓，使之懸空，保持干燥，避免摩擦、潮濕等刺激，增加翻身次數(shù)。8、炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，讓其自行吸收；大水皰用無菌注射器在其最低位置抽出皰內(nèi)液體（不剪表面）后，用紅外線或TDP燈照射（每次15-20分鐘），保持創(chuàng)面干燥；也可去皮后用安普貼，根據(jù)情況2-4天更換一次；或去皮后用龍血竭粉劑涂于創(chuàng)面。9、潰瘍期：清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促其愈合。根據(jù)傷口情況給予下列相應(yīng)處理。（1）、藥物治療：滅滴靈對(duì)殺滅厭氧菌有特效，并能夠擴(kuò)張血管，增加血液循環(huán)，用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面+紅外線燈照射20分鐘，每天3-4次；對(duì)糖尿病病人的壓創(chuàng)可采用10-15U普通胰島素濕敷創(chuàng)面，潰瘍粉、潰瘍貼、清創(chuàng)膠、滲液吸收貼的配合使用。（2）、中藥：將三黃珍珠膏或黃柏液換藥，根據(jù)傷口情況決定換藥時(shí)間；或用紫草油濕敷創(chuàng)面。（3）、物理療法：氧療即利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧供應(yīng)量，改善局部組織代謝；方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定妥當(dāng)，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5-6升/min，每次15min，每天2次，治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可，對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶?jī)?nèi)加75%酒精，可加速創(chuàng)面愈合；新鮮雞蛋內(nèi)膜平整貼于創(chuàng)面上+紅外線燈照射10-15min，每天更換1次；徹底清創(chuàng)后將食用白糖（碾成粉末）散于創(chuàng)面上，用無菌紗布覆蓋。（4）、外科手術(shù)：對(duì)大面積、深達(dá)骨膜的壓瘡，在上述保守療法效果欠佳時(shí)，可手術(shù)徹底清除壞死組織、修刮引流、植皮修補(bǔ)缺損組織，常可縮短愈合過程。10、及時(shí)做好病情觀察、各種治療措施等記錄（翻身卡、護(hù)理記錄單等），認(rèn)真做好交接班。11、符合難免褥瘡條件的情況，填寫難免褥瘡申報(bào)表，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部進(jìn)行會(huì)診審核，積極采取防治措施。（二）、處理程序評(píng)估壓瘡高危病人完善預(yù)防措施避免長(zhǎng)期受壓避免潮濕等不良刺激促進(jìn)血液循環(huán)改善營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)生壓瘡、分期處理淤血紅潤(rùn)期防止繼續(xù)受壓、保持干燥炎性浸潤(rùn)期正確處理水皰、防止感染潰瘍期徹底清創(chuàng)藥物治療物理療法必要時(shí)手術(shù)修刮、植皮做好各種記錄認(rèn)真交接班難免褥瘡填寫難免褥瘡申報(bào)表報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部進(jìn)行會(huì)診審核積極采取防治措施二十三、病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案與處理程序（一）、應(yīng)急預(yù)案1、正確評(píng)估病情，識(shí)別可能發(fā)生跌倒的高危病人（如長(zhǎng)期臥床、年老體弱、危重病人、使用某些可能導(dǎo)致體位性低血壓藥物的病人）。2、正確評(píng)估環(huán)境，識(shí)別可能導(dǎo)致跌倒的高危環(huán)境因素（如潮濕的地面、洗漱間、浴室、廁所等）。3、針對(duì)上述高危因素給予針對(duì)性知識(shí)宣教，采取有效防護(hù)措施。對(duì)高危病人要加強(qiáng)預(yù)防跌倒知識(shí)的教育，如家人的照護(hù)、穿防滑鞋等；高危環(huán)境應(yīng)有明顯的防滑提示標(biāo)識(shí)，保持地面干燥，裝修時(shí)盡量使用防滑瓷磚，防滑墊的使用，走廊、廁所裝有扶手，坐式馬桶的使用等。4、當(dāng)病人發(fā)生跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即趕到病人身邊并通知醫(yī)生，檢查病人跌傷情況，判斷病人生命體征、神志、意識(shí)、受傷部位、全身情況等，初步判斷跌倒的原因或病因。5、受傷較輕者，可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑臥床休息，安慰病人，測(cè)量血壓、脈搏，配合醫(yī)生根據(jù)病情給予進(jìn)一步的檢查和治療。6、皮膚出現(xiàn)腫脹、瘀斑者給予冰（冷）敷（24h后則給予熱敷）。7、對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，應(yīng)根據(jù)受傷部位和傷情采取相應(yīng)正確的搬運(yùn)方法，將病人抬到病床，配合醫(yī)生為病人做進(jìn)一步的檢查（X線、CT、MIR等）和治療（吸氧、輸液等）。 8、對(duì)于頭部摔傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及病人生命的情況時(shí)，立即通知醫(yī)生，將病人抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化（心電監(jiān)護(hù)），監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征，迅速采取有效的搶救措施。9、對(duì)發(fā)生心跳、呼吸驟停者應(yīng)立即通知醫(yī)生并就地給予人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，復(fù)蘇有效后及時(shí)將病人抬至病床以利于進(jìn)一步搶救和治療。10、有傷口者，根據(jù)傷口大小給予清創(chuàng)、縫合、包扎、加壓止血等處理。11、遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素、輸液、止血、抗感染治療。12、加強(qiáng)巡視，繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化和進(jìn)展，直至病情穩(wěn)定。13、加強(qiáng)防護(hù)知識(shí)宣教，安慰病人，向病人了解跌倒時(shí)的情景，幫助病人分析導(dǎo)致跌倒的原因，為病人和家屬做好相關(guān)知識(shí)宣教以利指導(dǎo)，提高病人自我防范意識(shí)，避免再次跌倒。14、準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，仔細(xì)交接班。（二）、處理程序評(píng)估病情（識(shí)別跌倒高危病人）評(píng)估環(huán)境（識(shí)別高危環(huán)境因素）加強(qiáng)宣教防護(hù)措施發(fā)生跌倒時(shí)立即通知醫(yī)生檢查鑒別受傷情況受傷輕者休息冰（冷）敷疑有骨折或肌肉、韌帶損傷