糖尿病足潰瘍合并感染的抗生素治療進(jìn)展.doc

糖尿病足潰瘍合并感染的抗生素治療進(jìn)展中華糖尿病雜志2013-11-06分享作者：解放軍三六醫(yī)院內(nèi)分泌科姜鵬 許樟榮糖尿病足病是指因糖尿病血管病變和（或）神經(jīng)病變以及感染等因素導(dǎo)致的糖尿病患者踝以下組織破壞的一種病變，最常見的形式是足潰瘍。據(jù)國外學(xué)者報道，約80%的糖尿病患者因足潰瘍惡化導(dǎo)致截肢。在我國的糖尿病足潰瘍患者中，約有70%的患者合并感染。感染是造成糖尿病患者截肢甚至死亡的主要原因。近年來，我國有關(guān)糖尿病足病的研究日益增加；但是，有關(guān)足潰瘍合并感染診治的文獻(xiàn)相對較少。我們對糖尿病足潰瘍合并感染（糖尿病足感染）的治療進(jìn)展做一簡介。糖尿病足合并感染的常見分類及分期一個簡單、有效的分類系統(tǒng)能幫助臨床醫(yī)生評估和科學(xué)、規(guī)范地治療糖尿病足感染，如口服還是注射抗生素、何時開始經(jīng)驗性使用廣譜抗生素以及是否需要外科治療等。美國感染疾病學(xué)會（IDSA）及國際糖尿病足工作組（IWGDF）制定了糖尿病足感染診斷和治療指南，旨在為臨床醫(yī)生提供幫助和指導(dǎo)（表1）。目前尚缺乏感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師更多通過患者的臨床癥狀來判斷其有無感染。鑒別有無感染的主要目的是若無感染傷口就無需抗生素治療。目前尚無證據(jù)支持應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素反而有可能增加患者的花費，促進(jìn)耐藥現(xiàn)象的產(chǎn)生。表1糖尿病足感染的分類及分期注：IDSA：美國感染疾病學(xué)會；IWGDF：國際糖尿病足工作組糖尿病足感染的細(xì)菌譜過去20年的研究結(jié)果表明，未接受抗生素治療的急性糖尿病足感染通常為葡萄球菌和鏈球菌感染。當(dāng)患者出現(xiàn)慢性感染時，他們往往已經(jīng)接受全身或局部抗生素治療。嚴(yán)重的糖尿病足部感染一般由多種細(xì)菌混合感染所致。金黃色葡萄球菌是主要致病菌，鏈球菌也很常見，這些細(xì)菌有造成壞死性感染的可能，因此需要積極施行外科清創(chuàng)術(shù)。其他革蘭陽性細(xì)菌（包括腸球菌屬）往往可在已接受抗生素（尤其是頭孢菌素類抗生素）治療的患者中檢出，也有革蘭陰性細(xì)菌（如大腸桿菌、克雷伯桿菌和變形桿菌）。革蘭陰性細(xì)菌通常是混合感染中的一部分，目前尚不清楚是否有必要對這類細(xì)菌進(jìn)行抗生素治療。革蘭陰性細(xì)菌中的銅綠假單胞菌對許多廣譜抗生素耐藥。在高溫環(huán)境中，假單胞菌是一種更為常見的病原體，且可能與足出汗和穿不透氣的鞋有關(guān)。過去10年中，糖尿病足感染病原菌的一個重要變化是多重耐藥細(xì)菌及陽性球菌的增加。萬明等對2006年1月至2009年3月收治的67例糖尿病足感染局部分泌物進(jìn)行了病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結(jié)果顯示，糖尿病足感染的病原菌對臨床常用的抗生素均有不同程度的多重耐藥性，大腸埃希菌對多數(shù)藥物不敏感，僅亞胺培南無耐藥菌株出現(xiàn)對慶大霉素、左氧氟沙星較敏感。表皮葡萄球菌對所有抗生素均有耐藥菌株出現(xiàn)，1株銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥，1株表皮葡萄球菌有對萬古霉素耐藥。楊彩哲等回顧分析了2008年7月至2010年2月收治的116例糖尿病足病患者病原菌分布及抗生素選擇，結(jié)果顯示，球菌、桿菌、真菌分別占43%、45%、12%，糞腸球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌居前3位。在多重耐藥菌中最重要的是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），它來源于醫(yī)院和社區(qū)其他類型的皮膚和軟組織感染。2003至2007年，研究人員對美國97家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，糖尿病足潰瘍合并MRSA感染的發(fā)生率幾乎翻了一番，從11.6%增加到21. 9%。如果從糖尿病足潰瘍中分離出MRSA，那么治療的失敗率就將明顯增加。Hartemann-Heurtier等以及Richard等發(fā)現(xiàn)，未及時進(jìn)行抗MRSA治療是導(dǎo)致治療失敗的重要原因。目前發(fā)現(xiàn)，多重耐藥菌的出現(xiàn)（尤其是MRSA）明顯影響糖尿病足傷口的愈合時間，因此建議早期積極采用敏感抗生素對多重耐藥菌進(jìn)行治療。多重耐藥菌中另外一種是產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌中的腸桿菌科，這種細(xì)菌大多來自南部溫暖地區(qū)，其感染多見于合并神經(jīng)病變、骨髓炎、潰瘍面超過4 cm2、血糖控制不佳、需要外科治療的患者，與潰瘍類型、持續(xù)時間、住院天數(shù)無關(guān)。這類細(xì)菌的出現(xiàn)會導(dǎo)致經(jīng)驗性使用內(nèi)酰胺類抗生素治療失敗以及住院費用增加。厭氧菌感染通常發(fā)生在缺血肢體或壞死組織傷口，也常見于混合感染中。脆弱類桿菌是最常見、最可怕的厭氧菌，在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面中經(jīng)?？梢詸z出。由于其對許多常用抗生素耐藥，所以要特別重視其檢出情況。消化球菌屬和消化鏈球菌屬是很普遍的病原體，致病性低，對內(nèi)酰胺類抗生素敏感。微生物取樣對于抗生素的選擇非常有幫助，棉拭子取樣是最常用的方法。然而，研究結(jié)果顯示，其可靠性可能低于組織培養(yǎng)、刮除術(shù)或者活檢。但最近有研究發(fā)現(xiàn)，棉拭子和組織培養(yǎng)都缺乏準(zhǔn)確性。雖然棉拭子取樣培養(yǎng)不能代替深部組織培養(yǎng)，但在日常臨床應(yīng)用中仍非常有幫助。抗感染治療輕度感染的抗生素治療主要是針對金黃色葡萄球菌和鏈球菌。中度或重度感染、嚴(yán)重感染多為多重細(xì)菌感染，包括金黃色葡萄球菌和鏈球菌，以及革蘭陰性菌和厭氧菌。骨感染通常來自軟組織感染的傳播，一般需要數(shù)天或者數(shù)周，不常見于急性感染。研究證實，糖尿病足患者中約有20%的患者合并骨感染，糖尿病足傷口中三分之二合并骨髓炎。一旦合并骨髓炎，治療失敗率和截肢率均有可能增加。因此，正確診斷和治療骨髓炎至關(guān)重要。骨活檢被認(rèn)為是診斷骨髓炎的金標(biāo)準(zhǔn)；但在臨床上用探針能在潰瘍組織中探及骨組織，一般可以確診骨髓炎。在治療時間上目前尚未達(dá)成一致，一些專家學(xué)者認(rèn)為6周治療比較合理。外科去除感染的骨組織是治愈骨髓炎較好的方法，然而過去幾十年中有幾項研究顯示，不愿意接受或者不能耐受外科清創(chuàng)術(shù)的患者僅通過抗生素治療也能獲成功，但這僅僅是個案報道。對于嚴(yán)重的感染，經(jīng)驗性治療是比較重要的。它往往需要應(yīng)用廣譜抗生素，應(yīng)使用覆蓋金黃色葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性桿菌、專性厭氧菌等，如-內(nèi)酰胺酶/-內(nèi)酰胺酶抑制劑混合制劑（如氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）。對于尚未接受抗生素治療的急性輕度感染患者，通常認(rèn)為僅合并需氧革蘭陽性球菌感染。既往抗生素治療失敗的慢性中度或重度感染患者通常需要廣譜抗生素治療，需要覆蓋MRSA或者大腸埃希菌，然后依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗來選擇抗生素。在給藥方式上，注射抗生素主要用于治療威脅肢體和生命的急性、嚴(yán)重軟組織感染。對于慢性骨髓炎，口服給藥和非口服給藥效果相當(dāng)。表2IDSA和IWGDF推薦的糖尿病足感染抗生素治療方案注：IDSA：美國感染疾病學(xué)會；IWGDF：國際糖尿病足工作組注意事項抗生素治療軟組織感染的持續(xù)時間主要依據(jù)感染患者的癥狀和體征?；颊叽x穩(wěn)定、主要感染癥狀消失后，即可停止抗生素治療。應(yīng)用抗生素旨在治療感染而非治愈傷口，感染消除后繼續(xù)使用抗生素以治療傷口、促進(jìn)傷口愈合或預(yù)防再感染都缺乏循證依據(jù)。另外，為了降低截肢率，對于糖尿病足潰瘍合并感染患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗生素治療。展望在過去20年中，抗生素