血脂異常的診斷與治療.doc

第二十七章 血脂異常血脂：包括膽固醇（Cholesterol）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、脂肪酸（Fatty acid）和磷脂（Phospholipids），通常主要指血漿總膽固醇（Total cholesterol，TC）、和TG。脂質(zhì)主要與蛋白質(zhì)結(jié)合=脂蛋白的形式存在。血脂異常/dyslipidemia：實(shí)際指異常脂蛋白癥（高脂蛋白癥），包括血脂的含量和/或組分異常。臨床以高TC血癥、高TG血癥、高LDL血癥和低HDL血癥多見?！静∫蚍诸惡桶l(fā)病機(jī)制】（一） 病因分類1、臨床分類：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性血脂異常：遺傳缺陷所致，又稱為原發(fā)性家族性血脂異常。繼發(fā)性血脂異常:系統(tǒng)性疾病所致。高TC血癥主要見于糖尿病、腎病綜合征、甲減和Cushing綜合征等。高TG血癥主要見于糖尿病未控制時(shí)、腎病綜合征、腎衰透析者、肥胖者、糖原累積病、慢性乙醇中毒和長(zhǎng)期雌激素治療等。2、血脂譜分型 根據(jù)血漿脂蛋白譜的變化分五型：型：血漿乳糜微粒（chylomicrone,CM,）濃度升高，主要含TG，TC正?；蜉p度升高。見于家族性高CM血癥/家族性高TG血癥。型：可分為a血漿LDL升高，TG正常.bVLDL、LDL水平均升高，主要見于高TC血癥/家族性高球蛋白血癥。型：主要是血漿CM殘粒和VLDL殘粒增加，血漿TC和TG升高，見于家族性異常球蛋白血癥。型：血漿VLDL增高，血漿TG升高，而TC正?；蚱?。型：CM、VLDL(TG和TC)升主，但以TG升高為主，如混合型高TG血癥。分型TCTGCMCMG殘粒VLDLLDL備注-+NNN家族性高CM血癥/家族性高TG血癥aNNNNN高TC血癥/家族性高球蛋白血癥。bNNNNNNN家族性異常球蛋白血癥-NNN高前球蛋白血癥+NN混合型高TG血癥 注：升高為注或明顯升高；：升高；N=normal（二） 發(fā)病機(jī)制1、 獲得性因素高脂飲食：常見體重增加：原發(fā)性肥胖及胰島素抵抗為特征的代謝綜合征是血漿TC、TG升高的常見原因。增齡：血漿TC隨年齡而升高（原因：機(jī)體分解代謝下降，LDL受體活性降低）。雌激素缺乏：雌激素增加LDL分解。絕經(jīng)后雌激素下降而TC升高。藥物：長(zhǎng)期應(yīng)用激素、噻嗪類利尿藥VLDL、LDL造成增多，TC、TG升高。2、 先天性因素脂蛋白酯酶是清除CM和VLDL的主要酶。脂蛋白酯酶缺乏家族性型高乳糜粒血癥；活性下降型高脂蛋白血癥。載脂蛋白B/apo-B基因突變家族性載脂蛋白B100缺陷癥。apo-B基因、LDL受體突變家族性高TC血癥和型高脂蛋白血癥。3、 原發(fā)性因素型糖尿病未控制：高血糖LDL過度糖化和氧化 TC和GC升高；是糖尿病慢性血管病變的發(fā)病機(jī)制之一。甲減：肝脂蛋白酶合成VLDL清除減慢，伴IDL增多。膽道疾?。耗懰帷C排入膽道受阻TC、TG升高。腎臟疾病：VLDL、LDL、TC升高SLE:自身抗體與肝素結(jié)合，抑制脂蛋白酶活性VLDL清除減慢多發(fā)性骨髓瘤：異質(zhì)蛋白抑制CM、VLDL的清除?！静±怼恳弧?內(nèi)臟組織：過多脂肪沉積，體積增大（如脂肪肝），鏡下大量泡末細(xì)胞；二、 皮膚組織：脂質(zhì)堆積可形成黃色瘤，內(nèi)含大量吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞=泡末細(xì)胞、炎性細(xì)胞（早期）、成纖維細(xì)胞增生（晚期）；三、 動(dòng)脈壁：內(nèi)含大量含脂質(zhì)的泡末細(xì)胞，后期形成纖維斑塊，致血管硬化?！九R床表現(xiàn)】 多數(shù)無臨床表現(xiàn)，血生化檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。（一） 年齡和性別純合子型家族性高TC血癥：發(fā)病早，可10歲前出現(xiàn)冠心病，不及時(shí)治療，多20歲死于MI; 脂蛋白酶缺陷癥：表現(xiàn)為自幼發(fā)生的乳糜微粒血癥綜合癥/chylomicronemia syndrome。家族型混合型血脂異常：多在成年后出現(xiàn)血脂異常。型高脂血癥：少見于兒童及青少年月。家族性高TG血癥：一般見于成年人。（二） 早發(fā)和迅速進(jìn)展的心血管病家族性高TC血癥：早發(fā)冠心病，伴或不伴其他血管病變。家族性載脂蛋白B100缺陷癥：有1/3于60歲前發(fā)生冠心病，常合并高血壓。型高脂蛋白血癥：常伴下肢動(dòng)脈病變。（三） 胰腺炎家族性脂蛋白酶缺陷癥和家族性載脂蛋白C缺陷癥：CM栓子阻塞胰腺毛細(xì)胞血管復(fù)發(fā)性胰腺炎。（四）黃色瘤扁平黃色瘤/眼瞼黃色瘤：主要見于家族性高TC血癥、家族性載脂蛋白B100缺陷癥、型高脂蛋白血癥、正常人。掌皺紋黃色瘤：型高脂蛋白血癥。結(jié)節(jié)性黃色瘤：型高脂蛋白血癥。結(jié)節(jié)疹性黃色瘤：高TG血癥（重要線索）。多見四肢伸側(cè)。疹性黃色瘤：家族性脂蛋白酶缺陷癥和家族性載脂蛋白C缺陷所致的嚴(yán)重高TG血癥。好發(fā)于軀體，如痤瘡。肌腱黃色瘤：家族性高TC血癥（四） 其他 早發(fā)性角膜弓：多見于家族性高TC/TG血癥、家族性載脂蛋白B100缺陷癥。 視網(wǎng)膜脂質(zhì)癥/lipemia retinalis：嚴(yán)重的高TG血癥使富含TG的大顆粒脂蛋白沉積于眼底小動(dòng)脈而產(chǎn)生. 脾腫大：TG沉積于脾網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞引起腫大。 游走性關(guān)節(jié)炎：純合子型家族性高TC血癥，有一定自限性。 型高脂血癥：常伴肥胖、糖尿病和甲減?！緦?shí)驗(yàn)室和輔助檢查】血脂異常主要靠實(shí)驗(yàn)室檢查診斷，其中最主要的是血TC、TG測(cè)定，血漿apo-B、apo-A1對(duì)預(yù)測(cè)冠心病有一定意義。1、 血漿外觀檢查： 可判斷CM含量。 血漿置于冰箱過夜，如見到“奶油樣”頂層，而下層澄清CM增多。 型高脂血癥：血漿澄清或輕度混濁。 型高脂血癥：血漿混濁，可見模糊“奶油樣”頂層（CM殘粒）。 型高脂血癥：無“奶油樣”頂層。 型高脂血癥：見“奶油樣”頂層（CM殘粒）。 家族性脂蛋白酶缺陷癥和家族性載脂蛋白C缺陷癥：新鮮血漿呈乳白色，置冰箱12小時(shí)，表面有一層白色漂浮物。2、 脂蛋白電泳 家族性脂蛋白酶缺陷癥：CM增多 家族性高TC血癥、型高脂血癥：帶增寬 型高脂血癥：血漿分離出的VLDL進(jìn)行瓊脂糖電泳，出現(xiàn)帶（重要診斷意義）。3、 超速離心 可分瓣CM、VLDL、IDL和HDL等組分。4、 脂蛋白代謝分析 略5、 基因突變檢查及其他檢查 脂蛋白酶、膽固醇酯化酶和合酶、LDL受體、apo-B等基因突變分析可明確血脂異常的分子原因。 家族性混合型血脂異常、家族性高TG血癥：多伴有高胰島素血癥、糖耐量減低或高尿酸血癥。 型高脂血癥：常合并的糖尿病或甲減。【診斷】1、 血脂異常的診斷包括分類和病因診斷。病史、家族史、黃色瘤和眼底檢查對(duì)本癥有一定診斷意義。2、 確診和分型依賴血脂測(cè)定的分析。3、 一般認(rèn)為： 血漿TC大于5.2mmol/L(200mg/dl)可確診為高TC血癥； 血漿TG大于1.7mmol/L(150mg/dl)可確診為高TG血癥； HDL-C低于0.91mmol/L(35mg/dl)可確診為低HDL-C血癥； 型高脂血癥：無CM且TG4.5mmol/L;計(jì)算出LDL-C=(TCHDL-CTG)/2.2,LDL-C大于3.64為升高；LDL-C/TG比值大于0.3可支持診斷(正常為0.2左右)。4、 各地測(cè)定方法不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)略有差異。5、 血脂異常診斷明確后，進(jìn)一并查清可能引起的并發(fā)癥：動(dòng)脈硬化、冠心病等?！捐b別】表7-27-1 常見血脂異常的鑒別診斷分 類原發(fā)性繼發(fā)性高TC血癥家族性高TC血癥甲減、腎病綜合征、糖尿病、Cushing綜合征家族性載脂蛋白B100缺陷癥高TG血癥家族性高TG血癥糖尿?。ㄎ纯刂茣r(shí)）、慢性乙醇中毒、雌激素治療、腎病綜合征、原發(fā)性肥胖、糖原累積病脂蛋白酶缺陷癥家族性載脂蛋白C缺陷癥特發(fā)性高TG血癥高TC血癥及高TG血癥家族性混合型血脂異常甲減、腎病綜合征、糖尿病高脂蛋白血癥表7-27-2 四種原發(fā)性血脂異常癥鑒別要點(diǎn)家族性高TC血癥家族性高TC血癥家族性混合型血脂異常型高脂蛋白血癥早發(fā)冠心病+？+跟腱黃色瘤+-？掌紋黃色瘤-+結(jié)節(jié)性黃色瘤+-+載脂蛋白B生成過多-+LDL受體功能障礙+-+載脂蛋白E基因突變-+早發(fā)性高脂蛋白血癥+-+【治療】（一） 治療目的和原則 目的：使血脂恢復(fù)正常，以降低冠心病及其他心血管事件的發(fā)生率。 原發(fā)性血脂異常的治療主要措施：調(diào)整生活方式和飲食結(jié)構(gòu)、調(diào)脂藥物治療、血漿凈化治療、手術(shù)治療和基因治療。 繼發(fā)性血脂異常：主要治療原發(fā)病，配合飲食和調(diào)脂藥物治療。表7-27-3 原發(fā)型血脂異常癥的治療方案與控制目標(biāo)治療前LDL-C（mmol/L）(mg/dl)冠心病危險(xiǎn)因素（個(gè)）治療方案LDL-C控制目標(biāo)無冠心病:3.4-4.1(159)有/無一般治療和飲食治療3.4(130)4.1-4.9(160-189)0-1一般治療和飲食治療3.42一般治療和飲食治療、調(diào)脂藥物4.9(190)0-1一般治療和飲食治療3.42一般治療和飲食治療、調(diào)脂藥物3.4有冠心病:3.4(130)