糖尿病的診治.ppt

第八篇代謝疾病和營養(yǎng)疾病 第二章 糖尿病 DiabetesMellitus 概述 由多種病因引起的 以慢性高血糖為特征的代謝性疾病 由于胰島素分泌或 和作用缺陷 胰島素抵抗 導(dǎo)致碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪 水 電解質(zhì)等代謝異常急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 1 糖尿病爆發(fā)流行普查 1979 1 1989 2 5 1996 3 2 IGT 4 8 北京 4 香港 8 2010 14 2 糖尿病性質(zhì) 終身疾病3 高度致殘性 新診斷病人已有并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變 16 6 微量白蛋白尿21 慢病發(fā)病率 下肢神經(jīng)病變38 白內(nèi)障44 嚴(yán)重并發(fā)癥0 2 7 心梗 腦血管意外 腎衰 失明 截肢 4 糖尿病可防可治5 對(duì)糖尿病的諸多誤解和虛假宣傳 糖尿病分類 糖尿病病因?qū)W分類 1997年 ADA建議 一 1型糖尿病 B細(xì)胞破壞 胰島素絕對(duì)不足 1 免疫介導(dǎo) 急發(fā)型 緩發(fā)型 2 特發(fā)性 無自身免疫依據(jù) 二 型糖尿病 胰島素分泌不足伴胰島素抵抗 三其他特殊類型糖尿病1 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 1 青年人中的成年發(fā)病型糖尿病 MODY 2 線粒體基因突變糖尿病2 胰島素作用遺傳性缺陷 基因異常 3 胰腺外分泌疾病4 內(nèi)分泌疾病5 藥物或化學(xué)品所致糖尿病6 感染7 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病抗胰島素受體抗體8 其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 四 妊娠 期 糖尿病 GDM 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退 不論是否需用胰島素 不論分娩后是否持續(xù) 均可認(rèn)為是GDM 妊娠結(jié)束6周后 復(fù)查并按血糖水平分類 1 糖尿病 2 空腹血糖過高 3 糖耐量 IGT 減低 4 正常血糖者 5 自身免疫胰島細(xì)胞自身抗體 ICA 胰島素自身抗體 IAA 谷氨酸脫羧酶抗體 GADA 臨床表現(xiàn) 一 代謝紊亂癥候群二 急性并發(fā)癥和伴發(fā)病三 慢性并發(fā)癥 多飲多食多尿消瘦乏力 皮膚瘙癢 視物模糊 一 代謝紊亂癥候群 1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外 視力下降 皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖 1 糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2 感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死 高熱 腎絞痛 血尿 尿中排出壞死的腎乳頭組織 二 急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥 一 大血管病變 二 微血管病變1 糖尿病腎病2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變3 糖尿病心肌病 三 神經(jīng)病變 四 眼的其他病變 五 糖尿病足 三 慢性并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 尿糖測定二 血葡萄糖 血糖 測定三 葡萄糖耐量試驗(yàn)四 糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測定五 血漿胰島素和C肽測定六 其他血脂蛋白尿 尿白蛋白 BUN Cr酮癥酸中毒 血?dú)夥治?電解質(zhì) 尿酮高滲性昏迷 血滲透壓 一 尿糖測定 二 血葡萄糖 血糖 測定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo) 三 葡萄糖耐量試驗(yàn) OGTT和IVGTT OGTT75g無水葡萄糖溶于250 300ml水中 5分鐘內(nèi)飲完 2小時(shí)后再測血糖兒童1 75g kg 總量不超過75g 四 糖化血紅蛋白A1 GHbA1 和糖化血漿白蛋白測定GHbA1c3 6 GHbA18 10 果糖胺1 7 2 8mmol L 五 血漿胰島素和C肽測定胰島素空腹5 20mu L30 60分鐘達(dá)高峰 為基礎(chǔ)的5 10倍 3 4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平C肽空腹0 4nmol L高峰達(dá)基礎(chǔ)的5 6倍 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 空腹血漿葡萄糖 FPG 的分類正常 6 0mmol l 108mg dl 空腹血糖過高 IFG 6 1 6 9mmol l 110 125mg dl 糖尿病 7 0mmol l 126mg dl 需另一天再次證實(shí) 2 OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖 2hPG 的分類正常 7 7mmol l糖耐量減低7 8 11 1mmol l 140 199mg dl 糖尿病 11 1mmol l 200mg dl 急性疾病或應(yīng)急情況時(shí)不宜行OGTT 試驗(yàn)過程中 受試者不喝茶及咖啡 不吸煙 不做劇烈運(yùn)動(dòng) 試驗(yàn)前3天內(nèi)攝入足量碳水化合物 試驗(yàn)前3 7天停用可能影響的藥物 3 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀 隨機(jī)血糖 11 1mmol l 200mg dl 或FPG 7 0mmol l 126mg dl 或OGTT中2HPG 11 1mmol l 200mg dl 癥狀不典型者 需另一天再次證實(shí) 靜脈血漿血糖濃度mmol L mg dl 糖尿病空腹 7 0 126 和 或服糖后2小時(shí) 11 1 200 糖耐量減低 IGT 空腹 如有檢測 7 0 126 服糖后2小時(shí) 7 8 140 11 1 200 空腹血糖過高 IFG 空腹 6 1 110 7 0 126 服糖后2小時(shí) 如有檢測 7 8 140 糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠糖尿病 GDM 在妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病 診斷標(biāo)準(zhǔn) FPG 5 1mmol L 1hPG 10 0mmol L和 或 2hPG 8 5mmol L 鑒別診斷 一 其他原因所致的尿糖陽性 二 繼發(fā)性糖尿病 三 1型與2型糖尿病的鑒別 一 其他原因所致的尿糖陽性1 腎性糖尿2 腸道吸收過快甲亢 胃空腸吻合術(shù)后3 假陽性 二 繼發(fā)性糖尿病1胰源性糖尿病2肝源性糖尿病3內(nèi)分泌疾病4應(yīng)激和急性疾病時(shí)5藥物 1型2型起病年齡及峰值40歲 60 65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正常或消瘦超重或肥胖 三多一少 癥群典型不典型 或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性并發(fā)癥心血管較少 70 主要死因腎病30 45 主要死因5 10 腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴 敏感不依賴 抵抗 三 1型與2型糖尿病的鑒別 治療 治療近期目標(biāo)是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂以消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂 近期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防及 或 延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生 發(fā)展 維持良好健康和學(xué)習(xí) 勞動(dòng)能力 保障兒童生長發(fā)育 提高生活質(zhì)量 降低病死率 延長壽命 治療原則早期治療 長期治療 綜合治療治療個(gè)體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ) 根據(jù)病情予以藥物治療 中國2型糖尿病的控制目標(biāo) 血糖 mmol L 空腹3 9 7 2非空腹 10 0HbA1c 1 0女性 1 3TG mmol L 1 7LDL C mmol L 未合并冠心病 2 6合并冠心病 2 07體重指數(shù) BMI kg m2 24尿白蛋白 肌酐比值 mg mmol 男性 2 5 22mg g 女性 3 5 31mg g 尿白蛋白排泄率 20 g min 30mg 24小時(shí) 主動(dòng)有氧活動(dòng) 分鐘 周 150 TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose mmol l Fasting4 4 6 1 7 0 7 0Postprandial4 4 8 0 10 10HbA1c 7 5Totalcholesterol mmol l 1 11 1 0 92 2Bloodpressure mmHg 130 80 140 90 140 90 一 糖尿病教育對(duì)象 包括糖尿病人 家屬 醫(yī)療保健人員內(nèi)容 糖尿病知識(shí) 糖尿病的危害 自我監(jiān)測 二 飲食治療1型合適的總熱量 食物成分 規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上 配合胰島素治療 控制高血糖 防止低血糖2型肥胖或超重患者 飲食治療有利于減輕體重 改善高血糖 脂代謝紊亂和高血壓 減少降糖藥物劑量 飲食治療的目標(biāo)糾正代謝紊亂達(dá)到良好的代謝控制減少CVD的危險(xiǎn)因素提供最佳的營養(yǎng)以改善患者健康狀況減緩 細(xì)胞功能障礙的進(jìn)展飲食治療的原則確定合理總能量攝入 合理 均衡地分配各種營養(yǎng)物質(zhì) 恢復(fù)并維持理想體重 肥胖者減體重 消瘦者增體重 一 制訂總熱量理想體重 kg 身高 cm 105休息時(shí)25 30kcal kg d 輕體力勞動(dòng)30 35kcal kg d 中度體力勞動(dòng)35 40kcal kg d 重體力勞動(dòng)40kcal kg d 以上 二 蛋白質(zhì)不超過總熱量的15 至少1 3來自動(dòng)物蛋白質(zhì)成人0 8 1 2g kg d 兒童 孕婦 乳母 營養(yǎng)不良 伴消耗性疾病者1 5 2g kg d 伴糖尿病腎病腎功能正常者0 8g kg d 血BUN升高者0 6g kg d 三 碳水化合物 CHO 占總熱量的50 60 約250 300克 日食物中CHO分類雙糖精制糖 90 多糖谷類 80 根莖類 20 單糖水果類 10 對(duì)血糖的意義 事物總量 CHO總量 CHO來源血糖指數(shù) 某食物餐后2h血糖曲線下面積相等量葡萄糖2h血糖曲線下面積血糖指數(shù)低的食物 豆科類 奶制品類 水果類血糖指數(shù)高的事物 根莖類 谷類 梗米95 面粉90蕎麥面80 四 脂肪約占總熱量的30 0 6 1 0g kg d 飽和脂肪 多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪三者的比例為1 1 1 五 其他纖維素 微量元素 食鹽 7g 日 維生素 葉酸 維生素B族 粗糧 干豆 蛋類 綠葉蔬菜可改善神經(jīng)癥狀 糖異生過程中消耗增加 維生素C 新鮮素菜 水果 可預(yù)防和改善微血管病變鈣 牛奶 豆制品 海產(chǎn)品鈉 攝入量 3000mg d 7 5g鹽 伴高血壓者2400mg d鉻 酵母 菌菇類 牛肉 肝類 參與葡萄糖耐量因子的組成鋅 粗糧 豆制品 海產(chǎn)品 肝類 菌菇類 紅色瘦肉協(xié)助葡萄糖在細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn) 與胰島素活性有關(guān)膳食纖維水溶性 燕麥 大麥 水果 果膠延緩CHO吸收 改善糖代謝 降低血漿膽固醇水平 不溶性 豆皮 谷類麩皮預(yù)防便秘 攝入過多使無機(jī)鹽和維生素吸收減少 酒精血糖控制良好者 空腹血糖 140mg dl 每周1 2次適量飲用服磺尿類降糖藥者慎飲 易致心慌 氣短 面頰發(fā)紅空腹飲酒 抑制肝臟釋放葡萄糖 易發(fā)生低血糖每天飲酒者 過量酒精 脂肪 甘油三脂水平升高 應(yīng)列入飲食計(jì)劃 替代脂肪 1g酒精含7kal400g啤酒 174kal 50g大米 19g脂肪甜味劑熱量型 果糖 蜂蜜 糖漿 山梨醇 果汁高密度 阿斯巴甜 甜肽 六 合理分配 三 體育鍛煉1型在接受胰島素治療時(shí) 常波動(dòng)于胰島素不足和胰島素過多之間胰島素不足時(shí) 肝葡萄糖輸出增加 血糖升高 游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過多時(shí) 運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加 肝葡萄糖生成降低 血糖降低甚至發(fā)生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者 運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重 提高胰島素敏感性 改善血糖和脂代謝紊亂 糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證 1 2型DM血糖在14mmol L以下 尤其是肥胖者 2 1型DM病情穩(wěn)定 餐后進(jìn)行 時(shí)間不宜過長 餐前胰島素腹壁皮下注射 減少血小板凝聚因子 降低血栓形成的機(jī)會(huì)減少患心血管疾病的危險(xiǎn)改善心肺功能 促進(jìn)全身代謝增加肌肉的力量和靈活性使身材均勻 自我感覺健康有活力運(yùn)動(dòng)前檢查血糖水平心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)眼底檢查足底檢查關(guān)節(jié)檢查腎臟尿常規(guī)運(yùn)動(dòng)類型有氧運(yùn)動(dòng) 行走 慢跑 游泳 爬樓梯 騎自行車 打球等無氧運(yùn)動(dòng) 舉重或一百米跑 氣急肌肉酸痛 運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備 鞋 襪 急救卡 餅干 運(yùn)動(dòng)的頻率 強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間規(guī)律的運(yùn)動(dòng)周至少有三次 最少15 30分鐘 強(qiáng)度 中強(qiáng)度簡易計(jì)算法 運(yùn)動(dòng)時(shí)脈率 170 年齡 歲數(shù) 運(yùn)動(dòng)時(shí)藥物及食物的調(diào)整服磺脲類藥物每30分鐘額外進(jìn)食一些碳水化合物 如下午進(jìn)行長時(shí)間的活動(dòng)午夜或零晨2點(diǎn)易發(fā)生低血糖 如未增加碳水化合物 血糖仍有上升 意味著須適當(dāng)增加胰島素的用量 注意事項(xiàng) 1 如長時(shí)間 劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前 中 后監(jiān)測血糖如運(yùn)動(dòng)前血糖低應(yīng)先加餐餐后1 3小時(shí)后開始運(yùn)動(dòng) 注意事項(xiàng) 2 血糖高于14mmol L 不要運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后檢查 皮膚 足 關(guān)節(jié)避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高血壓不舉重 屏氣周圍血管病變 走 休息 走視網(wǎng)膜病變 不舉重 不潛水 頭不低于腰 血壓 24kpa周圍神經(jīng)病變 避免過度伸展 不負(fù)重運(yùn)動(dòng)的方式 強(qiáng)度 時(shí)間 頻率均應(yīng)個(gè)體化 循序漸進(jìn) 不宜進(jìn)行體育鍛煉者 1 1型DM病情未穩(wěn)定 2 合并糖尿病腎病者 3 伴眼底病變者 4 嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 5 糖尿病足 6 腦動(dòng)脈硬化 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等 四 自我監(jiān)測尿糖方便 無創(chuàng) 但不準(zhǔn)確血糖三餐前后 睡前 0AM 3AMHbA1c2 3月每年1 2次全面復(fù)查 包括血脂水平 心 腎 神經(jīng) 眼底情況 五 口服降糖藥物 一 促胰島素分泌劑1 磺脲類2 非磺脲類 二 雙胍類 三 糖苷酶抑制劑 四 噻唑烷二酮類 胰島素增敏劑 五 GLP 1 類胰升糖素肽 1 類似物及DPP 4 二肽基肽酶4 抑制劑 一 促胰島素分泌劑1 磺脲類作用機(jī)制 磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道 KATP 促進(jìn)胰島素釋放 劑量范圍日服藥生物半作用時(shí)間 h mg d 次數(shù)衰期 h 開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500 30002 34 80 54 66 12格列本脲2 5 151 210 160 52 616 24格列吡嗪5 301 23 611 5 212 24格列齊特80 2401 212512 24格列喹酮30 1801 210 20格列美脲1 61910 20 磺脲類藥的種類 劑量和作用時(shí)間 適應(yīng)證 1 2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制 如已用胰島素 日用量在20 30U以下 2 肥胖的2型DM 用雙胍類控制不佳或不能耐受者 3 2型DM胰島素不敏感 日用量 30U 可加用磺脲類藥物 磺脲類不適用于 1 1型DM 2 2型合并嚴(yán)重感染 DKA NHDC 大手術(shù)或妊娠 3 2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí) 4 2型有酮癥傾向者 原發(fā)性失效首次應(yīng)用1月未見明顯效果 發(fā)生率5 20 肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病患者 未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效治療1 3年后失效者 最大劑量3月后FBG 10mmol L HbA1c 9 9 每年發(fā)生率5 10 處理尋找誘因 應(yīng)激 飲食 藥物服用方法 加用雙胍類 糖苷酶抑制劑 改用或加用胰島素 副作用低血糖消化道惡心 嘔吐 黃疸 ALT升高血液系統(tǒng)溶貧 再障 WBC減少過敏藥物相互作用水楊酸 磺胺 受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)DHCT 速尿 糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng) 2 非磺脲類也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP 模擬生理性胰島素分泌 主要用于控制餐后高血糖種類 1 瑞格列奈 2 那格列奈 二 雙胍類作用機(jī)制 促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類 二甲雙胍 苯乙雙胍 基本不用 適應(yīng)證 肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型1型胰島素 雙胍類禁忌證 DKA 急性感染 心力衰竭 肝腎功能不全 缺氧 孕婦 乳母 兒童 老年人慎用 副作用 胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒 肝 腎 心 肺功能不全 休克 三 葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制 抑制 葡萄糖苷酶 延緩碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖種類 阿卡波糖伏格列波糖 適應(yīng)證 2型DM 單用或與其他降糖藥合用1型DM 與胰島素合用 禁忌證 1 過敏 2 胃腸功能障礙者 3 腎功能不全 4 肝硬化 5 孕婦 哺乳期婦女 6 18歲以下兒童 7 合并感染 創(chuàng)傷 DKA等 副作用 胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖 四 噻唑烷二酮類作用機(jī)制 作用于過氧化物酶體增殖物激活受體 PPAR PPAR 屬于激素核受體超家族 被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄 如加強(qiáng)IRS 2 GLU 4 LPL基因表達(dá) 抑制TNF 瘦素基因表達(dá) 使胰島素的敏感性增強(qiáng) 被視為胰島素增敏劑 種類 羅格列酮 文迪雅 吡格列酮 艾丁 適應(yīng)證 單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病 尤其胰島素抵抗明顯者不宜用于 1型糖尿病 孕婦 哺乳期婦女 兒童 心力衰竭 肝功能不良副作用 水腫 肝功能不良 五 GLP 1 類胰升糖素肽 1 類似物及DPP 4 二肽基肽酶4 抑制劑利拉魯肽 諾和力 維格列汀 西格列汀 六 胰島素治療 一 適應(yīng)證1 1型糖尿病2 急性并發(fā)癥3 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥4 合并重癥疾病5 圍手術(shù)期6 妊娠和分娩7 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳8 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病 作用類別制劑皮下注射作用時(shí)間 h 開始高峰持續(xù)速效普通胰島素 RI 0 52 46 8中效低精蛋白鋅胰島素 NPH 1 36 1218 26長效精蛋白鋅胰島素 PZI 3 814 2428 36 二 各種胰島素制劑的特點(diǎn) 胰島素類似物速效類似物1 賴脯胰島素將B鏈28 29位脯氨酸 賴氨酸次序顛倒2 Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸15min起效 30 70min達(dá)高峰 維持2 5h特慢類似物B鏈增加 個(gè)精氨酸 A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸1 5 2h起效 維持24h 無峰值 三 使用原則和劑量調(diào)節(jié)